ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Область отграничена сверху горизонтальной линией, проводимой на уров­не подъязычной кости, снизу — вырезкой грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.

Слои

Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мыш­ца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму тре­угольника с основанием внизу.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы: передние яремные вены (vv. jugulares anteriores) идут вдоль передних краев грудино-ключично-сосковых мышц, a срединная вена шеи (v. mediana colli) — по срединной линии; кожные нервы явля­ются ветвями поперечного нерва шеи (n. transversus colli), имеющими почти по­перечное направление.

Позади второй фасции и надгрудинного клетчаточного пространства нахо­дится третья фасция, образующая влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Все эти мышцы иннервируются шейным сплете­нием.

Под названными мышцами находятся париетальный листок fascia endocervicalis, spatium previscerale и висцеральный листок фасции. Под последним рас­полагаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидньши железами), глотка, пищевод.

Гортань

Скелет гортани (lагуnx) образуют девять хрящей. Основанием скелета яв­ляется перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвон­ка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Последний связан с подъязычной костью перепонкой — membrana hyothyreoidea; от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum.

Важными ориентирами при операциях на гортани, трахее и щитовидной железе является щитовидный хрящ с его верхней вырезкой и передняя половив на перстневидного хряща — его дуга.

Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, если не считать надгортанника, дос­тигающего III позвонка. У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка. К старости она опускает­ся книзу, ее нижняя граница находится на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами; с боков располагают­ся боковые доли щитовидной железы. Непосредственно позади гортани нахо­дится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Верхними своими отделами (именно над­гортанным хрящом) гортань достигает корня языка, внизу переходит в тра­хею.

В полости гортани различают три отдела: 1) верхний (преддверие — vestibulum laryngis), простирающийся от надгортанника до ложных голосовых свя­зок; 2) средний (межсвязочное пространство, regio glottica), соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний, называемый подсвязочным пространством (regio subglottica).

На фронтальном разрезе полость гортани имеет форму песочных часов (рис. 11.7). Вверху она напоминает воронку, суживающуюся по направлению к истинным голосовым связкам, книзу от которых начинается расширение. На­чальная часть верхнего отдела гортани называется входом в гортань (aditus laryn­gis). Его отграничивают: спереди — надгортанник, сзади — верхушки черпаловидных хрящей, с боков — plicae aryepiglotticae. На боковых стенках гортани между ложными и истинными голосовыми связками имеются щели, называемые желудочками гортани (Морганьи) — ventriculi laryngis, полость которых распро­страняется кверху и заканчивается слепым мешочком — sacculus laryngis.

Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное поло­жение в зависимости от движений головы, функционального состояния смеж­ных органов (например, глотки), положения языка. Так, при резко запрокину­той кзади голове и открытом рте гортань опускается, надгортанник располагается горизонтально и закрывает вход в гортань. При высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вер­тикальному, вход в гортань открыт.

Изложенные факты, впервые точно установленные Н. И. Пироговым, имеют большое значение при проведении интратрахеального наркоза, бронхо­графии и других мероприятиях.

Кровоснабжение. Источник кровоснабжения гортани — ветви верхних и ниж­них щитовидных артерий. Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являют­ся верхний и нижний гортанные нервы (nn. laryngei superior et inferior), причем нижний является конечной ветвью возвратного нерва — n. laryngeus recurrens. Верхний гортанный нерв является преимущественно чувствительным нервом гортани и иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани и перстнещитовидную мышцу; все осталь­ные мышцы гортани иннервирует нижний гортанный нерв — преимущественно двигательный, он иннервирует также слизистую оболочку нижнего отдела гортани и голосовые связки.

Лимфоотток от гортани происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Для части сосудов подсвязочного пространства узлами первого этапа являются предгортанные, предтрахеальные и паратрахе-альные.

Трахея (шейная часть)

В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6—8 хрящевых полуколец. В задней части кольца трахеи соединяет соединительнотканная мембрана, которая способствует податливости задней стенки трахеи при прохождении пищи через пищевод. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудинной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.

Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI—VII шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка; ко­нец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки гру­дины, сзади — уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.

Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной желе­зы, а с боков — ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфати­ческие узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в ниж­нем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется пре­имущественно нижними щитовидными артериями, иннервация — воз­вратными нервами.

Щитовидная и паращитовидные железы

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюс.

Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящего кверху от пере­шейка пирамидального отростка в виде добавочной пирамидальной доли железы (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей желе­зы (рис. 11.8). Иногда перешеек железы совсем отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Средин­ная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с од­ной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи — с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хря­щам.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от пер­вого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). Боковые доли приле­гают к трахее, гортани (щитовидному хрящу), глотке и пищеводу и прикрыва­ют медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети) (рис. 11.9). К этой же задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи прилегает возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurrens).

Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние и две нижние щитовидные артерии, в 12% случаев — еще и нижайшая щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), которую Н. И. Пи­рогов называл пятой щитовидной артерией. Артерии щитовидной железы образу­ют две системы коллатералей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц). Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка. Из сплетения, лежащего на перешейке и ниже его (plexus thyreoideus impar), возникают vv. thyreoideae inferiores et imae; vv. imae расположены впереди трахеи и впадают в v. brachiocephalica sinistra.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают на каждой стороне из симпати­ческого ствола и из обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв у нижнего полюса щитовидной железы пересекает нижнюю щитовидную арте­рию, располагаясь либо впереди, либо позади нее. Повреждение n. laryngeus recurrens приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации.

Лимфоотток. Лимфа от щитовидной железы оттекает главным образом в узлы, лежа­щие спереди и с боков от трахеи.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) обычно в количестве четырех чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), на задней поверхности ее боковых долей, по две с каждой сторо­ны. При этом верхние железки лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боко­вой доли щитовидной железы, нижние — там, где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви железе, или на 1,5—2 см выше нижнего полюса боковой доли.

Глотка

Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шейно­го позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три от­дела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) — верхний отдел — от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротоглотка) — средний от­дел — книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) — нижний отдел — до перехода в пи­щевод (рис. 11.10).

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых со­ставляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки; 2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина — в корне языка.

В окружности первых двух отделов глотки находится парафарингеальное пространство, описанное ранее.

Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди — гортань, с боков — верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боко­вую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление — грушевидный карман (recessus piriformis), располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeus. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая складка слизистой — plica n. laryngei, которую образует ramus interims n. laryngei superioris на своем пути к слизистой гортани.

Кровоснабжение В кровоснабжении глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннерва­ция глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Лимфоотток от глотки осуществляется главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы (по ходу v. jugularis interna).

Пищевод (шейная часть)

Пищевод (oesophagus) имеет три отдела: шейный, грудной и брюш­ной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится на уровне бифуркации трахеи и третье — при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соот­ветствует нижнему краю тела VI шейного позвонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии в среднем 15 см). Длина шейной части пище­вода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины) — 4,5—5 см.

Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок — sulcus tracheooesophageus, в ко­тором находятся левый возвратный нерв и лимфатические узелки; справа одно­именный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пище­вода.

Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи; их разделяет пятая фасция (fascia prevertebralis). Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между чет­вертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale), продолжается кверху в по-задиглоточную клетчатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полосы боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может дос­тигать даже задней поверхности пищевода. В этом месте, на расстоянии 1,5—2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней поверхности ниж­него полюса щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоя­нии около 1 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация — ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких щечных лимфатических узлах.

Разрез вдоль перед. края левой киват. мышцы от ярем. вырезки до верх. края щит. хряща.

53. НАРУЖНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.

Слои

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижне-переднем отделе области — подкожная мышца шеи. Ме­жду первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, проходит v. jugularis externa. В этом же месте находятся кожные ветви шейного сплетения, nn. supraclaviculares, на­правляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шей­ного сплетения (nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одно­го листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижне-передний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет. Там под вто­рой фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm. scaleni, levator scapu­lae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией располо­жен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже — пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пу­чок.

Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника (рис.12.5) составляет подключичная артерия (ее третий отдел), подключичная вена и плечевое спле­тение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток (spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключич­ная вена — ниже и кнутри, артерия – между ними. Артерия, вена и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. От подклю­чичной артерии здесь отходит последняя ветвь — a. transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косо-поперечном направлении три ветви подключичной артерии: 1) a. cervicalis superficialis, иду­щая кпереди от плечевого сплетения; 2) a. transversa colli, проходящая между стволами сплетения; 3) a. suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице (см. рис. 12.5).

A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхно­сти I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы, и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.