Нервные корешки и спинальные ганглии

От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и столько же задних (чувствительных) корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через cavum subarachnoidale, направляются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение — ganglion intervertebrale (иначе — ganglion spinale). Тотчас кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозго­вой нерв (п. spinalis).

Участки корешков — от спинного мозга до места соединения их у спинномозгового узла — соответствуют строгому функциональному раз­делению. Только на этих участках можно при некоторых заболеваниях пересечь изолирован­но двигательные или чувствительные корешки (например, при каузальгии).

С точки зрения топической диагностики повреждений спинного мозга представляет большой интерес соотношение между уровнем выхода корешков из спинного мозга и уровнем выхода их из позвоночного канала. Только пер­вые 3-4 спинальных нерва шейного отдела со­ставляются из горизонтально идущих кореш­ков. Корешки же следующих нервов направля­ются косо вниз под острым углом по отноше­нию к спинному мозгу, т. к. спинной мозг коро­че позвоночного канала.

Скелетотопия спинальных сег­ментов следующая: в шейном и верхнегруд­ном отделе спинномозговые сегменты распола­гаются на один позвонок выше соответствующе­го по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на два позвонка выше, в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне тела VII шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела IX грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение X, XI и отчасти XII грудных позвонков, а крестцо­вые сегменты — уровень нижней части XII груд­ного и I поясничного позвонков.

Ниже conus medullaris в дуральном мешке расположен конский хвост — cauda equina, образованный четырьмя нижними поясничными, всеми крестцовыми и копчиковыми (передними и задними) корешками, которые направляются в по­звоночном канале к месту выхода в виде нервов пояснично-крестцового сплетения и задних ветвей.

Поясничный прокол

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью.

Показания:взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введе­ние воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоноч­ника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного:сидячее на операционном или перевязочном столе; под но­ги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного уклады­вают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции.После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пе­ресекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвон­ком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют проме­жуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения ука­занной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край ости­стого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иг­лой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к по­верхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движе­ние иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклоне­нии конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчат­кой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характер­ный хруст, после чего необ­ходимо прекратить продви­жение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинно­мозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в резуль­тате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга). Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно про­водят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В слу­чае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость соби­рают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоеди­няют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накла­дывают наклейку.

Ламинэктомия - Вскрытие позвоночного канала

Показания.Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухо­лей, а также инородных тел.

Инструментарий.Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного:на боку, а при операциях на шейных позвонках — иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специаль­ном подголовнике.

Обезболивание.Чаще всего ламинэктомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может быть проведена под ингаляционным или внутривенным наркозом, особенно при манипуляциях на корешках спинного мозга.

Техника операции.Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвон­ков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1—2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночни­ка. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек по­звонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Возникающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тугой тампо­надой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой продолжают скелетирование дужек позвонков; затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек по­звонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежден­ных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвон­ков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков, по обе стороны от основания их, осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. При этом удаление дужек производят таким образом, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, т. к. это может повлечь за собой ра­нение межпозвонковых вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно по­вредить а. и v. vertebrates. При ламинэктомии обычно удаляют 3—4 дужки, скусывание их производят только до суставных отростков.

После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а так­же из вен эпидуральной клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2—3 мм) и за­хватывают ее края москитными зажимами. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозго­вую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны.

Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо стараться не повредить расположенную под ней паутинную оболочку. Далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периоди­чески отверстие тампоном.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространст­ве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают ча­стыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный об-вивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образо­вание ликворных свищей.

Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.