Операции на Желчном Пузыре.

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря

Показания.Те же, что и при холецистэктомии. Операцию производят у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердечно-легочной недостаточностью, а также при тяжелой форме холецистита, сопровождающегося резкими местными воспалительными явлениями, как минимально допустимое в таких условиях вмешательство. Цельюоперации — создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Техника операции.Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тща­тельно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стен­ки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют на­личие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.

Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром 8-10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Во­круг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Кон­цы обеих ниток — фиксирующей и от кисета — обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним радом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.

Некоторые хирурги не рекомендуют подшивать пузырь к париетальной брю­шине, опасаясь, что подтянутый пузырь может вызвать перегиб и непроходимость желчного протока.

Холецистектомия. доступ по Рио-Бранко (вниз от меч. отр. почти до пупа и влево к XI ребру. Пересекают м-цы, фасцию, брюшину. Печень вврех, cоlon вниз. Удаление от шейки: надсечь lig. hepatoduod. найти холедох, впадение duct. cysticus, перевязать шелком, у шейки зажать Бильро-том, отрезать, выделить a. lienalis – перевязать, пересечь. Пузырь выделить, убрать, все просушить, зашить. Дренаж. От дна: выделить, потом отсечь. Хуже – камни в протоки! Перед операцией ввести 4 тампона в: прав. бок. канал, поддиафр. про-во, в преджелуд. сумку, на colon transv. Новок. блокада сплетения и триады.

96. Аппендэктомия.

Слепая киш: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок.

Аппендикс: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis)

Варианты положения апп-са: 1). Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.2). Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).3). Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).4). Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.5). Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного пространства.6). Ретроцекальное – 3 варианта:а). интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Кровоснабжение - подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илео-цекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия черве­образного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отрост­ка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой киш­ки и аппендикса являются притоками v. ileocolica, впадающей в верх­нюю брыжеечную вену.

Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфа­тических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у ос­нования червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отро­стка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в уз­лы, расположенные по ходу ствола a. ileocolica.

Техника операции по Мак Бурнею—Волковичу. Разрез длиной 8-10 см проводят на грани­це средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под­вздошной кости с пупком¹. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети — ниже. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внут­реннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота (рис. 21.34) и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анато­мическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно уд­линить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягива­ют и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влага­лища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно зашиты.

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючка­ми и приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым за­жимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с кон­цевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розо­ватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент (taenia). Отличием сле­пой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие бры­жейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует ру­ководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы не­затянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают за­жим Кохера. Придерживая анатомичес­ким пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже на­ложенного зажима.

Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z-образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость.

Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накап­ливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Об­кладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами — апоневроз на­ружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную пере­вязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязы­вая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет куль­ти замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и даже аб­сцесс. Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжи­ганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой. Большинство хирургов не считают лигатурный метод безопасным и предпочитают погружение культи в кисетный шов. Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствие его прорезания. Его применяют также у детей.