ПАТОГЕНЕЗ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ 21 страница

Синдром печеночноклеточной недостаточности. Возникает под влиянием различных гепатотропных повреждающих факторов. Может быть следствием любого рассмотренного выше синдрома (воспалительного , дистрофического , холестатического, цитолитического). Его патогенетическую основу составляет прогрессирующее снижение синтетических функций печени. Для синдрома характерно снижение в сыворотке крови общего белка и альбуминов, II, V,VII и др. факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, активности секреторных ферментов и повышение уровня билирубина (г.о. его неконъюгированной формы).

ЖЕЛТУХА (от греч. ikteros – желтуха) рассматривается как синдром желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек и кожи, обусловленной избыточным накоплением в крови билирубина в результате нарушения его обмена (образования, захвата, связывания, выведения). В соответствии с патогенетической классификацией выделяют три основных вида желтух: гемолитическую (пред- или надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (обтурационную, пост- или подпеченочную).

Надпеченочная желтуха возникает в результате усиленного гемолиза эритроцитов, сопровождающегося увеличением образования в печени и содержания в крови свободного (непрямого, неконьюгированного) билирубина в связи с неспособностью печени переводить его полностью в связанный (прямой, коньюгированный) билирубин; повышением содержания в крови и моче уробилиногена и в кале – стеркобилина и желчных кислот; появлением темного цвета мочи и кала; развитием гипоксии кровяного типа, гиперхромной, гиперрегенераторной анемии и отсутствием увеличения в крови желчных кислот, холестерина, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Эти последствия в значительной степени зависят от выраженности развития гипоксии кровяного типа.

Печеночная желтуха возникает в результате изолированного или сочетанного нарушения процесса захвата (из крови), связывания (с глюкуроновой кислотой) и выведения (с желчью прямого и непрямого) билирубина. Она может быть трех видов: паренхиматозиозной, энзимопатической и холестатической.

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха вызывается различными гепатотропными повреждающими факторами (вирусами, бактериями, паразитами, четыреххлористым углеродом, алкоголем, аутоантителами) она характеризуется увеличением в крови содержания прямого и, особенно, непрямого билирубина, уробилиногена, уровня печеночных трансаминаз и уменьшением активности глюкуронилтрансферазы, резким повышением в моче уровня уробилиногена, а также прямого билирубина, увеличением содержания в кале прямого билирубина, стеркобилина и желчных кислот, появлением более темного, чем в норме цвета мочи и кала.

Энзимопатическая желтуха обусловлена, главным образом, наследственными нарушениями метаболизма билирубина в гепатоцитах (снижением в них синтеза ферментов, обеспечивающих либо захват непрямого билирубина из крови, либо коньюгирование непрямого биолирубина, либо экскрецию прямого билирубина в желчные капиляры).

Холестатическая желтуха возникает из-за нарушений оттока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям. Наблюдается при билиарном циррозе, применении ряда лекарственных препаратов (аминазина и др.), при некоторых формах вирусного гепатита. От паренхиматозной желтухи отличается менее выраженными расстройствами функции гепатоцитов.

Подпеченочная желтуха развивается из-за нарушений оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям. Сопровождается повышением проницаемости последних, поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры, а при разрыве желчных капилляров поступлением желчи в печеночную ткань. Итогом является развитие воспалительного процесса в печени с выраженными как местными, так и системными расстройствами. Характеризуется увеличением в крови содержания непрямого и, особенно, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот и активности глюкуронилтрансферазы и щелочной фосфазы. Снижением вплоть до отсутствия в крови и моче количества уробилиногена, прямого билирубина, желчных кислот и стеркобилина. В моче обнаруживается повышенное содержание желчных кислот и, особенно, прямого билирубина (в связи с чем цвет может становиться темным).

Подпеченочная желтуха сопровождается развитием типичных синдромов: холемии и гипо- или ахолии. Холемия (от греч. chole – желчь и haima – кровь, т.е. желчекровие) означает повышение содержания в крови составных частей желчи (гликохолевой и таурохолевой желчных кислот и прямого билирубина). Характеризуется кожным зудом, брадикардией, артериальной гипотензией, раздражительностью, нарушением сна, утомляемостью, депрессией, торможением сухожильных рефлексов. Гипо- или ахолия (от греч. hypo-, а- приставки, означающие снижение или отсутствие признака, chole – желчь) рассматривается как снижение или отсутствие желчи (желчных кислот и пигментов) в кишечнике и кале. Сопровождается снижением расщепления жиров, образования комплексных соединений желчных кислот с жирными кислотами, всасывания последних и жирорастворимых витаминов через слизистую тонких кишок и моторики последних. Приводит также к стеаторее (жирного, обычно жидкого и вонючего, кала), обесцвечиванию кала, дисбактериозу, усилению процессов брожения и гниения в кишках, снижению их перистальтической активности.

147. Функциональная недостаточность печени, ее клинические проявления. Печеночная кома, основные звенья её патогенеза.

Под функциональной недостаточностью печени понимают расстройства одной, нескольких или многих ее функций, сопровождающиеся временными, стойкими или прогрессирующими теми или иными нарушениями гомеостаза. Печёночная недостаточность сопровождется преимущественно расстройствами:

1) белкового обмена (синтеза и распада аминокислот, альбуминов, глобулинов, прокоагуляптов, комплексных соединений белков и т.д.), приводящих чаще к гипо- и диспротеинемии, снижению онкотического давления крови, нарушению свертывания, антисвёртывания и фибринолитических систем крови, развитию иммунодефицита, отеков и др;

2) обмена ферментов, проявляющегося изменением количества соотношения и активности органоспецифических ( секреторных, индикаторных, экскреторных), кисточноспецифических (АТФ-азы, 5нуклеотидазы) и ортапеллоспецифических (глутаматдегидрогеназа и др.) ферментов;

3) липидного обмена (синтеза простых и сложных липидов: холестерина, желчных кислот, липопротеидов и др., распада токсичных жирных кислот и др.);

4) углеводного обмена, проявляющегося изменением количества и соотношения в печени и в крови различных моно-, ди- и полимеров углеводов и их промежуточных и конечных продуктов распада;

5) обмена витаминов (водо- и жирорастворимых), приводящих к развитию различных ферментопатий и нарушениям разных метаболических процессов;

6) обмена физиологически активных гуморальных веществ (истинных гормонов, гистогормонов, парагормонов и др.);

7) пигментного обмена, проявляющегося нарушениями метаболизма или рубежа в печени;

8) образования и выделения желчи (желчных кислот и пигментов, холестерина, фосфолипидов, слизи, бикарбонатов, фосфатов), приводящих к нарушениям пищеварения и пищеварительных функций;

9) процессов детоксикации различных токсичных веществ эндогенного и экзогенного происхождения, реализуемых с помощью многообразных механизмов и т.д.

ПЕЧОНОЧНАЯ КОМА (от греч. koma – глубокий сон) является наиболее грозным финальным осложнением печеночной недостаточности. Возникает в результате прогрессирующей интоксикации организма недоокисленными метаболитами углеводов и липидов (лактатом, пируватом и др.), продуктами распада, особенно гнилостного разложения белков (аммиаком, путресцином, кадаверином, олигопептидами, молекулами средней массы), продуктами обмена аминокислот (индолом, скатолом, фенолом, метионин-сульфоксидом, метионин-сульфоном и др.), производными фенола (крезолом и др.), комплексными соединениями аммиака с глутаминовой и/или α-кетоглуторовой кислотами, 2,3-бутиленгликолем, свободным билирубином, низкомолекулярными жирными кислотами (масляной, валериановой, капроновой), нарастающим метаболическим ацидозом. Все это приводит к прямому повреждению клеточно-тканевых структур различных органов (печени, почек, сердца и, особенно, ЦНС, ее корковых, подкорковых, таламических, гипоталамических, стволовых и спинномозговых центров) и нарушению их функций. Кроме того, токсические факторы могут опосредованно усиливать эти расстройства через генерализованные нарушения энергетического обмена (цикла трикарбоновых кислот, утилизации углеводов и др.), системной и местной гемодинамики, микроциркуляции, внешнего и внутреннего дыхания, свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем крови и т.д. У больных возникают разнообразные прогрессирующие нервно-психические нарушения, угнетение условно- и безусловнорефлекторной деятельности жизненных функций развитию, апатии, сонливости, бреда, судорог, спутанности и потери сознания, «печеночного» запаха изо рта, завершающихся гибелью организма.

148*. Основные проявления патологии печени в полости рта.

При заболеваниях печени, сопровождающихся желтухой, иктеричность слизистой оболочки в области границы твердого и мягкого неба появляется задолго до появления ее в других отделах тела (склера, кожа и т.д.). Хроническая печеночная недостаточность проявляется специфическим – “печеночным запахом” изо рта (foetor hepaticum). Причиной “печеночного запаха” изо рта является выделение меркаптана в связи с нарушением обмена метионина в печени.

149. Мочевой синдром: гематурия, гемоглобинурия, протеинурия, цилиндрурия, анурия, олигурия, полиурия, гипостенурия, изостенурия. Причины и механизмы их развития. Общие симптомы при заболеваниях почек.

Гематурия. Под ней понимают появление в моче либо свежих (неизмененных), либо выщелоченных (измененных) эритроцитов. Различают почечную и внепочечную гематурию.

Почечная гематурия возникает в результате повреждения клубочков. (мальпигиевых телец), а также канальцев почек. Развивается при нефритах, нефрозах, травмах, опухолях, гемофилиях, капилляротоксикозах. Для нее характерно наличие в моче выщелоченных эритроцитов. Она часто сочетается с протеинурией, является стойкой (эритроциты постоянно обнаруживаются во всех трех порциях мочи при проведении трех стаканной пробы).

Внепочечная гематурия возникает вследствие альтеративных изменений мочевыводящего аппарата. Встречается при мочекаменной болезни (слизистые лоханки, мочеточников, мочевого пузыря, уретры повреждаются разнообразными камнями), при воспалительных процессах, опухолях и др. Для неё характерно наличие в моче свежих эритроцитов, которые обнаруживаются в отдельных порциях мочи. Данная гематурия не стойкая (проходит после ликвидации воспалительного процесса), может как сочетаться, так и не сочетаться с протеинурией. Следует отметить, что с суточной мочой здорового человека постоянно выделяются свежие эритроциты (до 0,5-2 млн.).

Гемоглобинурия. Гемоглобин (НЬ) появляется в моче обычно при разрушений большого (1/6) количества эритроцитов. Хотя гемоглобинурия может быть и при гемолизе значительно меньшего количества эритроцитов (даже 60-80 мл), что зависит от недостаточности макрофагальной системы.

Протеинурия.. Она сопровождается увеличением сверх нормального (то есть больше 60-80 мг/сут) количества белков (как альбуминов, так и глобулинов). Обычными лабораторно-клиническими методами количество белка в моче здоровых людей не определяется, хотя обычно достигает 60-80 мг/сут. Различают следующие виды протеинурии: 1) физиологическую (функциональную) – до 0,1 г/л, 2) патологическую (почечного и внепочечного происхождения) – свыше 0,1 г/л.

Физиологическая протеинурия характеризуется, главным образом, альбуимнурией, а также a- и b- (но не g-) глобулинурией. Она возникает при повышенной мышечной работе, ортостатической пробе (принятии вертикального положения из горизонтального), выраженном лордозе у детей и юношей, дегидратации организма (усиленное потоотделение при повышении температуры окружающей среды), охлаждении организма, приеме большого количества белковой пищи и др.

Важно отметить, что физиологическая протеинурия исчезает вскоре после устранения причины, вызвавшей ее.

Патологическая протеинурия, сопровождающаяся повышенным выделением различных белков (альбуминов,a1-, a2-, b1-, b2-, g-глобуллинов). Она может быть трех видов:

1) ренальной, 2) преренальной, 3) постренальной.

Ренальная протеинурия возникает при нефротическом или нефритическом синдроме в результате повреждения соответственно клубочков (базальной мембраны, подоцитов, эндотелия клубочковых капилляров) или эпителиальных клеток канальцев (так называемая тубулярная протеинурия).

Преренальная протеинурия возникает при расстройствах общего кровообращения (сердечной и/или сосудистой недостаточности), приводящих к уменьшению доставки крови к почкам или затруднению оттока от последних; усиленном образовании патологических белков (например, при миеломной болезни и др.) и их выделении из организма; при подвижной почке, приводящей к перекручиванию сосудов почки и развитию гипоксии почки (с включением ренальных механизмов); при гемолизе эритроцитов, сопровождающимся гемоглобинурией.

Постренальная протеинурия сопровождается выделением белка из клеток мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), предстательной железы, семявыносящих протоков, при их воспалении, повреждении, опухолях.

С клинической и патофизиологической точек зрения протеинурия может быть: 1) постоянной и преходящей, 2) немассивной и пассивной (0,1 г/кг массы тела и более за сутки).

Важно отметить, что массивная протеинурия является не только показателем поражения почек, но и имеет самостоятельное клиническое значение. Ибо при этом развивается выраженная гипопротеинемия и изменяется белковый спектр сыворотки крови, которые приводят к различным расстройствам в организме.

Цилиндрурия. Цилиндры - единственные элементы мочи только

почечного происхождения. Они представляют из себя белковые

слепки канальцев почек. Различают следующие виды цилиндров:

1) Стекловидные (гомогенные, гиалиновые) цилиндры – это свернувшиеся в трубочку белки. Это особая форма протеинурии. Их наличие в моче свидетельствует о повышенной проницаемости как клубочков, так и канальцев. Образование этих цилиндров зависит не только от интенсивности выделения белков с мочой, но и от условий, способствующих свертыванию белка - желтуха, изменение рН крови и тканей.

2) Зернистые (это гиалиновые цилиндры, содержащие распавшиеся эпителиальные клетки канальцев).

3) Эритроцитарные и лейкоцитарные (это гиалиновые или зернистые цилиндры с адгезированными к их поверхности эритроцитами и лейкоцитами).

4) Эпителиальные (состоят из спущенных клеток эпителия канальцев почек).

5) Жировые (состоят из дегенерированных и спущенных эпителиальных клеток канальцев, покрытых капельками жира).