Акушерство в вопросах и ответах. Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности?

Что нужно делать по установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности? В арсенале врача при первичной слабости родовой деятельности, впрочем, как и при других видах аномалий родовых сил, имеются следующие средства: 1) терпение;

2) перевод роженицы из положения лежа в другое положение (ambulation);

3) седативные средства, анальгетики, лечебный сон-отдых (ГОМК);

4)регионарная блокада;

5) амниотомия -Artificial Rupture Of Membranes (AROMj;

6) окситоцин, простагландины;

7)кесарево сечение.

Мы не случайно на первое место поместили терпение. Даже в активную фазу раскрытия, когда какие-либо отклонения вроде бы требуют немедленных и решительных действий, основным принципом должна оставаться выжидательная тактика (ne noceas! - не навреди!). При удовлетворительном состоянии плода можно позволить родам идти «несколько дольше». В ситуации, когда в 28 % кесаревых сечений показанием служит слабость родовой деятельности, лучшее понимание особенностей ведения родов в латентной и активной фазах позволяет без ущерба для матери и плода снизить этот процент. В любом случае, когда открытие достигло 5 см, следует считать, что пациентка пребывает в активной фазе I периода родов и что в дальнейшем ожидаемая скорость раскрытия маточного зева будет не менее 1,2 и 1,5 см/ч соответственно для перво- и повторнородящей. Незначительное отставание от ожидаемой скорости раскрытия маточного зева не является признаком патологии, требующим немедленных действий, хотя и должно побудить врача проанализировать ситуацию еще раз.

Очень часто мы оказываемся в плену цифр так называемой нормы. Каждая роженица уникальна, и течение ее родов следует оценивать индивидуально, а не полагаться исключительно на то, соответствует или не соответствует скорость раскрытия маточного зева идеальной кривой партограммы. Допустимая скорость раскрытия - 1 см/ч, и нет особых причин вмешиваться. Ключевым здесь является то, что процесс продолжается. Если этого нет, тогда ставят диагноз «слабость родовой деятельности» (protraction or arrest of dilatation).

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же приступить к ее лечению. Два главных средства «подстегнуть» родовую деятельность - это амниотомия и утеротоники (окситоцин и простагландины). Одновременно решают вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к родостимуляции приступают после

"Акушерство в вопросах и ответах"

предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха. Другой широко применяемый вариант - проведение родостимуляции на фоне регионарной блокады (эпи-дуральная или спинальная анестезия).

Каковы противопоказания для стимуляции родовой деятельности?

Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности являются:

1) несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз);

2) наличие рубца на матке после операции;

3) неправильное положение и предлежание плода;

4) частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

5) предлежание плаценты;

6) угроза разрыва матки;

7) гипоксия плода.

Какие методы применяют для стимуляции родовой деятельности?

Для стимуляции родовой деятельности применяют: амни-отомию, внутривенное или трансбуккальное введение окси-тоцина, внутривенное введение простагландинов. Широко применявшиеся ранее методы стимуляции (схема Штейна и многочисленные другие) в современном акушерстве почти не используют. Это объясняется их меньшей эффективностью в сравнении с окситоцином и простагландинами.

Как проводится стимуляция внутривенным введением окси-

тоцина?

Для стимуляции родовой деятельности внутривенным введением окситоцина необходимо приготовить капельницу и раствор. Раствор готовят следующим образом. 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят в 500 мл стерильного 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия. Затем пунктируют вену и к игле присоединяют капельницу с раствором.

Введение раствора начинают медленно - по 8-10 капель в минуту (20 капель = 1 мл). При отсутствии эффекта через 1 5 мин количество капель увеличивают на 5 в минуту и так до получения эффекта - развития эффективной родовой де-

ятельности. Общее количество капель в минуту не должно превышать 40. Если эффект не получен в течение 2-3 ч, ин-фузию раствора необходимо прекратить и назначить другой вид стимуляции. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3 ч).

При достаточном эффекте стимуляцию внутривенным введением окситоцина продолжают до окончания родов, так как прекращение его введения приводит к ослаблению сократительной деятельности матки". Существует специальная таб-летированная форма окситоцина (дезаминоокситоцин, сан-допарт) для трансбуккального, сублингвального применения. Но этот способ стимуляции малопригоден, так как трудно дозировать поступление препарата в организм, а при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки со всеми вытекающими последствиями.

Как проводить стимуляцию трансбуккальным применением

окситоцина? .:

Таблетки вводят за щеку, начиная с дозы 25 ЕД с интервалами 30 мин. При недостаточном эффекте дозу препарата постепенно увеличивают, доводя ее до 100 ЕД на прием. Средняя доза препарата, расходуемая на стимуляцию, составляет 500-600 ЕД.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При чрезмерном усилении родовой деятельности таблетка удаляется и рот прополаскивается 5% раствором соды.

Как проводится стимуляция родовой деятельности простаг-

ландинами?

С 70- х годов XX века с успехом применяют для стимуляции родовой деятельности простагландины F₂a и Е₂ (про-стенон, энзапрост). Для внутривенного введения 5 мг про-стагландина F₂a разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят, начиная с 10 капель в минуту и доводя постепенно до 40 капель в зависимости от эффекта. Тономоторное действие простагланди-на на матку начинает проявляться уже в первые 15-30 мин инфузии.

В настоящее время используется также синтетический аналог простагландина - 1 5-метил-простагландин Е₂, тономоторное действие которого в десять раз сильнее и, следовательно, доза в десять раз меньше (0,5 мг). В после-

дние годы в арсенале акушеров появилась и таблетирован-ная форма простагландина - мизопростол (сайтотек). Этот препарат впервые начал применяться в гастроэнтерологии. Сайтотек является синтетическим аналогом простагландина E_v который способствует заживлению пептической язвы. В акушерстве же нашло применение побочное действие препарата - усиление сокращения матки.

За чем необходимо следить при проведении стимуляции родовой деятельности?

При проведении стимуляции родовой деятельности с применением любой из приведенных выше схем, и особенно при внутривенном назначении окситоцина и простагландина, необходим тщательный контроль за характером сократительной деятельности матки, скоростью открытия маточного зева и состоянием плода (кардиомониторинг). Передозировка ок-ситотических препаратов приводит к гипертонусу матки, может вызвать судорожные сокращения ее, что обусловит нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода.

При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода, особенно при введении окситоцина.

Нужно ли применять спазмолитические препараты при проведении стимуляции родовой деятельности? Введение спазмолитических и анальгетических средств при проведении стимуляции является необходимым.

Чаще всего применяют: папаверин 1%-2 мл; апрофен 1 %- 1 мл; спазмоверин 2,5%-2 мл; но-шпу 2%-2 мл и другие спазмолитики; промедол 2%-1 мл подкожно или внутривенно.

Необходимо помнить, что анальгетические и спазмолитические средства применяют при установившейся родовой деятельности и открытии маточного зева не менее чем на 4 см. Повторное введение возможно через 3-4 ч. Если до предполагаемого рождения плода остается меньше 2-3 ч, то введение промедола противопоказано, так как он оказывает угнетающее воздействие на плод, в первую очередь на его дыхание.

Вторичнаяслабостьродовойдеятельности

Какова клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности?

"Акушерство в вопросах и ответах"

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается удлинение родов в первом и втором периодах.

Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу замедляется или же прекращается.

Длительное течение родов, особенно после отхождения околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже гибели плода. Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки нарушения питания тканей с возможным в дальнейшем их некрозом и развитием мочеполовых и кишечно-половых свищей (головка не должна стоять в одной плоскости таза более 2 ч). Кроме этого, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза головка плода, сдавливающая родовые пути, сама также подвергается неблагоприятному воздействию со стороны последних, что может привести к нарушению мозгового кровообращения плода и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся развитием гипоксии плода, парезами, параличами, а в части случаев и гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности могут наблюдаться гипо-и атонические кровотечения, а при длительном безводном промежутке могут развиться послеродовые инфекционные заболевания.

Какова тактика ведения родов при вторичной слабости родовой деятельности?

Прежде чем вырабатывать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в I периоде родов (protraction or arrest of active phase), и при отсутствии противопоказаний лучшим методом ее лечения является предо-ставление роженице отдыха. Ей назначают анальгетики и спазмолитики и дают на этом фоне акушерский наркоз (оксибутират натрия - ГОМК). Также может быть применена регионарная блокада. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов.

Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда маточный зев раскрыт полностью, воды отошли и головка фиксирована в малом тазу, т. е. во II периоде родов (protraction, arrest or failure of descent). Лечебные мероприятия должны быть энергичными и давать быстрый эффект. Обычно назначают стимуляцию родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или простагландина.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова допустимая длительность II периода родов?

Средняя продолжительность II периода родов у первородящих составляет 50 мин, а у повторнородящих - 20 мин. В

I 920 г. DeLee выступил перед Американским обществом гинекологов с докладом, предложив по истечении 2 ч после полного открытия маточного зева во всех случаях применять так называемые профилактические щипцы - prophilactic forceps.

II период родов не должен длиться более 1 -2 ч. В противном случае, даже при удовлетворительном состоянии плода, роды следует заканчивать путем наложения акушерских щипцов. Промедление может привести к трагическим последствиям.

Широко известен случай родов английской принцессы Шарлотты. В родах имела место упорная вторичная слабость родовых сил. Перед лейб-медиком сэром Ричардом Кроф-том встала дилемма: спасти жизнь принцессы Шарлотты, произведя плодоразрушающую операцию (т. е. убить будущего короля Англии), или произвести кесарево сечение для спа-

сения ребенка, но при этом почти наверняка погубить принцессу (будущую королеву Англии). Надо сказать, что это был тот период, когда применение акушерских щипцов было под запретом. Сэр Ричард предпочел третий вариант: выбрал выжидательную тактику. В итоге погибли оба члена королевской семьи, принцесса и будущий король. Чуть позже и сэр Ричард наложил на себя руки.

Как производится лечение слабости потуг? Лечение слабости потуг производится внутривенным введением окситоцина. В случае несостоятельности мышц брюшного пресса применяют бинт Вербова, который можно заменить обычной простыней. Замечено, что тужиться легче при так называемых «вертикальных родах».

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано родоразрешение оперативным путем (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).

Как проводится профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при слабости родовой деятельности?

В тех случаях, когда проводилось лечение слабости родовой деятельности внутривенным введением окситоцина или проста-гландина, инфузия этих препаратов должна продолжаться и в последовом, и раннем послеродовом периодах.