Задача 43. (хр. панкр)

А

У данного больного выявляются следующие синдромы: болевой (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара), диспепсический (многократную рвоту, вздутие и урчание живота), внешнесекреторной недостаточности (учащённые до 4 раз в сутки кашицеобразный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, анализ кала: неоформленный, консистенция кашицеобразная, обнаружены мышечные волокна, много жиров), внутрисекреторной недостаточности (жалобы на жажду и сухость во рту, глюкоза крови – 7,6 ммоль/л), белково-энергетической недостаточности (за последние 2 года похудел на 5 кг, ИМТ – 17 кг/м²).

В

Основное заболевание: Хронический (из анамнеза известно, что последние 2 года отмечается практически постоянный учащённые неоформленный стул, пациент похудел на 5 кг, появились жажда и сухость во рту, стал пить больше жидкости, участилось мочеиспускание) панкреатит (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота усиливающиеся вскоре после еды и в положении лёжа на спине, многократную рвоту, вздутие и урчание живота, учащённый до 4 раз в сутки кашицеобразный стул с выделением обильных каловых масс с жирным блеском, жажду и сухость во рту; живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара; амилаза крови – 310 МЕ/л, диастаза мочи – 146 МЕ/л, при УЗИ поджелудочной железы отмечается уплотнение капсулы, снижение её эхогенности и увеличение размеров головки и тела с ровными контурами, выявлена выраженная отёчность в области головки поджелудочной железы; зндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявила умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (неровность контуров протоков, их извилистость), отмечается расширение главного панкреатического протока, дилатация мелких протоков), болевой вариант (жалобы на периодические «опоясывающие» боли в верхней части живота, живот при пальпации болезненный в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги, отмечается болезненность в холедохо-панкреато-дуоденальной зоне Шоффара), часто рецидивирующий (из анамнеза известно, что последние 2 года отмечается практически постоянный учащённые неоформленный стул), в стадии обострения. Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет (жалобы на жажду и сухость во рту, глюкоза крови – 7,6 ммоль/л). Сопутствующее заболевание: Хронический(из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет страдает хроническим холециститом) калькулёзный(при УЗИ в полости желчного пузыря обнаружен 1 камень округлой формы (9 мм в диаметре) холецистит (щелочная фосфотаза – 224 МЕ/л, при УЗИ желчного пузыря выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение его размеров), вне обострения.

А

Необходимо провести тест на толерантность к глюкозе, гликемический и глюкозурический профили, оценить внешнесекреторную недостаточность зондовыми (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда) и беззондовыми тестами (бентирамидный тест, флюорисцеин-дилауратный тест, йодолиполовый тест, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы, количественно определение жира в кале).

Г

Диета: при выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренная щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли, исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете лёгкого течения ограничивают углеводы.

Антисекреторные препараты: Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь) или ингибиторы Н⁺, К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь) – для подавления желудочной секреции; спазмолитики (дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно) – для купирования болевого синдрома и снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы; холинолитики (пирензепин) – для снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы, после стихания обострения ферментные препараты (панкреатин 2500 ЕД 3 р/сут) –в целях заместительной терапии экзокринной функции поджелудочной железы; аминокислоты(таурин 0,5 г 2 р/сут) – для устранения белково-энергетической недостаточности; пероральные сахароснижающие препараты или инсулин – в целях заместительной терапии эндокринной функции поджелудочной железы; учитывая этиопатогенетическую связь хронического калькулёзного холецистита, приведшего к развитию хронического панкреатита, необходимо решить вопрос о санации желчевыводящих путейи при необходимости провести холецистэктомию.