Задача 35. ( порок СМК)

1. Правильный ответ А).

У пациента имеются прямые аускультативные признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия – диастолический шум на верхушке, хлопающий первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при стенозе устья аорты – систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности аортального клапана –диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при дефекте межжелудочковой перегородки –грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки.

2. Правильный ответ А).

Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают и молодой возраст пациента (атеросклероз мало вероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента является стенозом, а не недостаточностью клапана.

3 Правильный ответ Б).

Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка. Поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания. Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца. Выявление III тона, как правило, свидетельствует не о митральном стенозе, а о тяжелом поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.). Систолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, т.е. при прогибании его створок во время систолы левого желудочка. Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных (раздвоение I тона) или полулунных (раздвоение II тона) клапанов.

4. Правильный ответ Б) и Д).

При митральном стенозе быстро развивается дилатация левого предсердия (у пациента выявлены ее перкуторные признаки – расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления левый желудочек/аорта наблюдается при другом пороке –стенозе устья аорты. Для митрального стеноза характерно развитие активной легочной гипертензии. Ее клиническое проявление у данного пациента – одышка.

5. Правильный ответ В).

Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца. Лучшая аускультация достигается в положении пациента на левом боку в фазу выдоха.

6. Правильный ответ Д).

Наиболее характерным нарушением ритма, возникающим у больных с митральным стенозом, является фибрилляция предсердий. Появление именно этого вида аритмии объясняется растяжением левого предсердия вследствие его перегрузки. Желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) нетипичны для митрального стеноза. Синусовая тахикардия в данном случае маловероятна, так как пациент описывает именно «неритмичное сердцебиение» с четко выраженным началом и окончанием (приступ или пароксизм).