Задача 36. (хр. холецичтит)

А

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,8⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 9,6×10⁹/л, СОЭ – 24 мм/ч), диспепсический (жалобы на отрыжку, горечь во рту, тошноту).

Б

Хронический (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год) калькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря выявлен 1 конкремент округлой формы), атипичная (характер жалоб не характерен для холецистита) кардиалгическая форма (жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо), часто рецидивирующего течения (обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год), средней степени тяжести, стадия обострения. Ожирение 1 степени (ИМТ – 35,1 кг/м²).

Г

Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита и ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях – селективная коронароангиография.

В

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны); антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди); хирургическое лечение (холецистэктомия).

Задача 37. (хр. Холец)

В

У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на тупые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо), воспалительно-интоксикационный (температура тела 39,3⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 15,2 × 10⁹/л, СОЭ – 27 мм/ч), диспепсический(жалобы на неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), холестатический (жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л) синдромы.

А

Хронический (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет отмечает приступы болей в правом подреберье) калькулёзный (?) холецистит (необходимо провести УЗИ желчного пузыря для уточнения диагноза), часто рецидивирующего течения (в анамнезе заболевания известно, что в течение последних 7 лет часто отмечает приступы болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Холангит (?) (необходимо провести УЗИ желчного протока для уточнения диагноза). Холестатический синдром(жалобы на кожный зуд, в биохимическом анализе крови общий билирубин – 55 ммоль/л, прямой билирубин – 42 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 223 ЕД/л).

Б

Вследствие того, что наблюдается клинически явная желтуха и отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, а также для решения вопроса о наличии или отсутствии камней в желчном пузыре и/или в желчевыводящих путях и определении причин холестаза, необходимо проведение УЗИ печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепечёночного и внутрипечёночного холестаза не имеют. Только инструментальные методы обследования помогут отдифференцировать внутрипечёночный (первичный) от внепечёночного (вторичного) холестаза. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Необходима также консультация хирурга. Определение антимихондриальных антител в крови позволит подтвердить или исключить хронический холестатический гепатит.

Г

Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), при подтверждении диагноза хронический калькулёзный холецистит и часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое лечение.