Цитологическое исследование влагалищных мазков.

Для кольпоцитологических исследований применяют– фазово

контрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наибольшее

распространение получил метод исследования фиксированных и

окрашенных мазков в световом микроскопе. Предложено много способов

окраски мазков, лучшим из них следует признать полихромный метод

Шорра, который имеет несколько модификаций.

• Окрашенный мазок исследуют сначала при малом увеличении (X 100), при котором устанавливают характер расположения клеток, затем при большом увеличении (X 200) подсчитывается количество тех или иных клеток, то есть процентное соотношение клеток различного вида (индексы).

• Для выведения индексов подсчитывается 200- 300 клеток мазка.

Числовой индекс (или индекс созревания), представляющий процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (вместе). ЧИ записывается в виде нескольких цифр, где слева располагается суммарное количество базальных и парабазальных клеток, посередине – промежуточных и справа –поверхностных. Например, числовой индекс 18/80/2 означает, что в мазке содержится 18% базальных клеток, 80% промежуточных и 2% поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.

Индекс кариопикноза (ИК) представляет собой процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами без явлений пикноза. Характеризует эстрогенное воздействие, так как гестагены и андрогены, воздействуя на влагалищный эпителий, хотя и вызывают определенную пролиферацию, но не приводят к возникновению кариопикноза. Поэтому определение индекса кариопикноза особенно важно для диагностики овуляции.

Индекс эозинофилии (ИЭ) представляет процентное отношение поверхностных клеток, окрашенных полихромным методом эозинофильно (в красный цвет), к клеткам, окрашенным базофильно (в сине-зеленый цвет). Различное окрашивание клеток зависит от содержания мукополисахаридов в цитоплазме клеток, а последнее - от степени эстрогенной стимуляции, которая тем выше, чем больше индекс эозинофилии. Следовательно, ИЭ является критерием в оценке эстрогенного воздействия. Обычно ИЭ ниже ИК, так как эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.

Качественная оценка мазка производится по следующим, показателям:

1. Индекс складчатости: представляет собой отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к общему числу клеток в мазке. Скручивание или свертывание клеток проявляется, главным образом, при прогестероновой стимуляции. Поверхностные клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта, листа. Обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания или оценивается по трехбалльной системе.

2. Индекс скученности или группировки клеток: этот индекс представляет собой отношение клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более к клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс отражает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Отмечается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++.), умеренная (++) слабая (+).

а. Выраженная атрофия - в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные - отсутствуют ИС = 100/0/0.

б. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.

в. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке: преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой направленной вправо, например, ИС = 0/60/40.

г. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют; в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стерлкой, направленной влево.

Фолликулиновая фаза:

Различают ранюю, среднюю и позд­нюю фолликулиновую фазы.

- Ранняя фолликулиновая фаза (4-7 дни цикла)характеризуется преобладанием в мазке промежуточных клеток с четкими контурами, окрашивающихся в зеленовано-голубые тона (базофильные); ядра крупные, пузырькообразные, в них хорошо видна тонкая структура хроматина. Парабазальные клетки единичные и встречаются не всегда. Цитоплазма поверхностных клеток в раннюю окрашивается преимущественно в базофильныё тона. Расположение клеток группами, фон мазка полупрозрачный из-за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное» могут встречаться гистиоциты и эритроциты. Палочки Дедерлейна встречаются в небольшом количестве.

- Средняя (8-11 день цикла)характеризуется уменьшением числа промежуточных клеток и нарастанием поверхностных, цитоплазма клеток значительно увеличивается в объеме. Увеличивается число эозинофильных кариопикнотических поверхностных клеток. Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен (ЭИ - от 20% до 50%; КИ - от 30% до 50%). Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти совершенно исчезают лейкоциты.

- Поздняя фолликулиновая фаза (12-15 день)характеризуется: нарастанием числа зрелых поверхностных клеток, раздельным их расположением в виде тонких плоских прозрачных пластин.

Поверхностные клетки к концу поздней фазы окрашиваются преимущественно в яркие эозинофильным тона. Размеры клеток достигают своей максимальной величины, ядра их подвергаются пикнозу.

Одним из признаков поздней фолликулиновой фазы цикла является изолированное расположение клеток на расстоянии друг от друга,или в виде черепицы, когда контуры одной клётки легко просматриваются сквозь прозрачную цитоплазму другой. Светлый прозрачный фон мазка при отсутствий лейкоцитов и бактерий при наличии палочек Дедерлейна является характерным для этой фазы. ЭИ и КИ достигают максимума к концу фолликулиновой.фазы цикла (70-80%).

• Первая степень пролиферации (П-I). В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%) и обнаруживаются (до 10%) по­верхностные клетки с крупными ядрами, окрашивающиеся в базофильные тона и наибольшее количество лейкоцитов.

• Вторая степень пролиферации (П-II). В мазках обнаружива­ется равное количество поверхностных и промежуточных клеток. КИ колеблется от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%. Мазки типа П-II встречаются в раннюю фолликулиновую фазу нормального цикла

• Третья степень пролиферации (П-III). В мазках преобладают поверхностные клетки. ЭИ колеблется от 20 до 50%, КИ - от 30 до 50%. Мазки этого типа встречаются при средней фолликулиноной фазе нормального цикла.

• Четвертая степень пролиферации (П-IV). Преобладают по­верхностные, раздельно расположенные клетки с четкими границами, в цитоплазме их видна зернистость. ЭИ колеблется до 50 до 70%, КИ - от 50 до 80%. В мазке нет лейкоцитов и много пало­чек Дедерлейна. Мазки типа П-IV чаще сего характеризуют период овуляции, но могут встречаться и в период от 11 до 14 дней нормального менструального цикла.

• Пятая степень пролиферации (П-V). В мазках встречаются исключительно-поверхностные клетки больших размеров с четкими контурами, располагающиеся раздельно. ЭИ колеблется от 70 до 100%, КИ - от 80 до 100%. Мазки типа П-V при нормальном мен­струальном цикле не встречаются. Они свидетельствуют о чрезмерном эстрогенном влиянии.

Лютеионовая фаза:

Различают раннюю, среднюю и позднюю. В первые дни после произошедшей овуляции еще полностью сохраняются признаки пролиферации, имевшие место в фолликулиновую фазу цикла. Первые, признаки прогестеронового влияния обнаруживаются в отчетливом появлении закрученных плоских поверхностных клеток: края клеток загибаются как уголки на конверте, или напоминают свернутые лепестки розы.

• Ранняя лютеиновая фаза (16-20 дни).Постепенно начинает уменьшаться число поверхностных клеток и увеличивается число промежуточных клеток. Из-за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок приобретает мутный, темноватый фон.

• Средняя лютеиновая фаза (19-23 дни цикла) характеризу­ется последующим уменьшением числа поверхностных клеток и увеличением числа промежуточных. Клетки располагаются груп­пами по 4-6 клеток или скоплениями. Окрашиваются клетки пре­имущественно в базофильные тона.

• Поздняя лютеиновая фаза (или предменструальная)нормаль­ного менструального цикла (от 24 до 28 дня цикла) характеризу­ется наиболее низкими степенями пролиферации и массивной десквамацией, вызванной прогестероновой стимуляцией. Размер промежуточных и поверхностных клеток уменьшается. Клетки располагаются пластами и окрашиваются в интенсивные базофильные тона. К 27-28 дню цикла мазок представляет собой сплошной пласт клеток без четких контуров. Дерит и лейкоциты создают темный, «грязный» фон мазка.

• Первая степень лютеиновой или прогестероновой стимуляции (Л-I). В мазках могут быть промежуточные и поверхностные клет­ки в равных количествах, расположенные преимущественно группами.Наряду с этим могут быть и раздельно расположенные клетки, имеющие завернутые края. Мазки типа Л-1 встречаются в раннюю лютенновую фазу. ЭИ и КИ могут достигать 50-60%.

• Вторая степень прогестероновой стимуляции (Л-II). В мазках обнаруживаются преимущественно группы промежуточных клеток с крупными ядрами и четкими контурами; могут быть и поверхностные клетки с закрученными краями. Иногда наблюдаются явления цитолиза, почти всегда имеются лейкоциты. При нормальном менструальном периоде мазки типа Л-II наблюдаются в среднюю лютеиновую фазу.

• Третья степень прогестероновой стимуляции (Л-III). В мазках видны пласты мелких промежуточных клеток без четких контуров, а иногда и значительное количество лейкоцитов. Фон мазка темный. Мазки типа Л-III свидетельствуют о массивной десквамации клеток влагалищного эпителия и наблюдаются в период от 24 до 28 дня нормального менструального цикла (поздняя лютеиновая фаза).

Мазки цитолического типа.

На фоне большого коли­чества палочек Дедерлейна наблюдаются

обрывки цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток и отдельно

лежащие ядра (голые).

Такие мазки обычно соответствуют умеренной гормональной

насыщенности, а также лютеиновой фазе менструального цикла. Так как

количественный анализ такого мазка невозможен, для ликвидации цитолиза

рекомендуется местное применение антибиотиков. Последние угнетают рост

палочек Дедерлейна и цитолиз исчезает на 10-15 дней.

Мазки воспалительного типа.

Состоят из клеток всех типов, попавших в препарат из-за нарушения слизистой

влагалища воспалительным процессом, и множества лейкоцитов, покрывающих,

все поля зрения. Бактериальная флора кокковая. Такой тип мазка не подлежит

гормональной трактовке.