Задача № 28.

Диагноз: гипертроф кардиомиопатия, идиопатич гипертроф субаорт стеноз

1. основные синдромы: синкопальный синдром,

2. диф д-ка: другие формы кардиомиопатии (дилатационная, рестриктивная), вторич гипертрофия при аортальном стенозе, недостаточности митрального клапана, ИБС, АГ.

3. доп обследования: ЭхоКГ (выявление утолщения миокарда и оценка обструкции выносящего тракта левого желудочка); ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, изменения сегмента ST и зубца T, наличие патологических зубцов Q (в отведениях II, III, aVF, грудных отведениях), фибрилляцию и трепетание предсердий, желудочковую экстрасистолию, укорочения интервала P–R (P–Q), неполную блокаду ножек пучка Гиса). При верхушечной КМП - «гигантские» отрицательные зубцы Т (глубиной более 10 мм) в грудных отведениях; Суточное мониторирование ЭКГ (наджелудочковые аритмии, желудочковая тахикардия); Рентгенография груд кл-ки (контуры сердца могут быть нормальными, при значительном повышении давления в лёгочной артерии отмечают выбухание её ствола и расширение ветвей).

4. лечение: снижение физ нагрузки, бета-блокаторы (40-240 мг/сут пропранолола, 100–200 мг/сут атенолола или метопролола) или блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамила в дозе 120–360 мг/сут), антикоагулянты (гепарин, варфарин). При значительно выраженных симптомах – диуретики (гидрохлортиазид 25-50 мг/сут). При неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение (септальная миотомия, миоэктомия, двухкамерная электрическая стимуляция ЛЖ)

Задача № 29.

Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на 12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100/50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 8,6х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.

Общий анализ мочи: без существенной патологии.

Суточная эскреция мочевой кислоты 1188 мкмоль/л.

ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5 – 0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки 1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см. Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. ЭКГ:

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 29.

Диагноз: ХСН 2Б ФК IV

1. основные синдромы: отечный синдром, суставной синдром, астенический синдром.

2. диф д-ка: нефротический синдром, цирроз печени, окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.

3. доп обследования: ОАК, ОАМ, БАК (определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, глюкозы, натрия, калий, кальция, хлоридов), ЭКГ (признаки блокады левой или правой ножки, гипертрофия Ж или П, аритмии), ЭхоКГ (определение ФВ, расширение полости ЛЖ, увеличение конеч сист и диастолич размера сердца), Рентгенография сердца и легких (застой в легких, кардиомегалия), Тест с 6-минутной ходьбой, при необходимости велоэргометрия или тредмил-тест (при отсутствии противопоказаний), Спирография (при наличии легочной патологии).

4. лечение: ограничение соли до 5–6 г/сут, жидкости (до 1–1,5 л/сут). Диуретики (гидрохлоротиазид. 25-100 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут в/в); иАПФ – отмена диуретиков за 24 ч до приёма иАПФ, контроль АД, не комбинировать с калийсберегающими – м.б. гиперкалиемия. (нач дозы эналаприл 2.5 мг/сут, периндоприл 2 мг/сут); бета-блокаторы (карведилол 25 мг 2 р/сут); сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг/сут) антикоагулянты (гепарин, варфарин)