Задача № 41.

Больная И., 45 лет, поступила в связи с жалобами на головную боль, снижение аппетита, тошноту, общую слабость, кожный зуд, периодически – жидкий стул, судороги в икроножных мышцах. В анамнезе употребление на протяжении 10-15 лет пива и крепких спиртных напитков в количестве (в пересчете на этанол) от 100 до 150 мг в неделю, двукратно на протяжении последних двух лет госпитализирована в связи с обострениями хронического панкреатита, во время которых, со слов больной, были повышения АД до 160-170/120 мм рт. ст., находили “белок в моче”. После госпитализации около 1 года назад уменьшила количество потребляемого алкоголя, употребляла пиво около 2 литров в неделю. Амбулаторно не лечилась. 3 месяца назад отметила снижение аппетита, похудание примерно на 4-5 кг, появление зуда кожи, усиление общей слабости, снижение работоспособности, памяти.

Объективные данные: контактна, критика снижена, тремор пальцев рук. Рост 156 см, масса тела 42 кг, ИМТ 17 кг/м². Кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком, склеры светлые, необильные следы расчесов на коже. Одутловатость лица, отеки в области лодыжек. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез, уплотнение сухожилий ладонных сгибателей 3-4 пальцев на обеих кистях. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 150/110 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, поверхность печени гладкая, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,7х10¹²/л; лейкоциты 8,2х10⁹/л, тромбоциты 180х10⁶/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л; креатинин 600 мкмоль/л; мочевина 25 ммоль/л; общий белок 66 г/л; альбумин 50%; калий 5,4 ммоль/л; натрий 135 ммоль/л; хлориды 100 ммоль/л; холестерин 6,4 ммоль/л; триглицериды 3,4 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; мочевая кислота 380 ммоль/л; АСТ 95 ед/л; АЛТ 58 ед/л; ЩФ 160 ед/л; ГГТП 50 ед/л; билирубин общий 28 мкмоль/л; билирубин прямой 7 мкмоль/л; альфа-амилаза сыворотки крови в норме.

Общий анализ мочи: удельный вес 1008, РH мочи 7,0, эритроциты 15-20 в поле зрения (при фазово-контрастной микроскопии деформированы), лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 3,0 г белка), глюкозы, ацетона в моче нет.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, единичные наджелудочковые экстрасистолы.

УЗИ органов брюшной полости и почек: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, диффузные изменения увеличенной в размерах печени, ширина воротной вены 12 мм, селезеночной вены 8 мм, селезенка в размерах не увеличена, поджелудочная железа повышенной эхогенности, не увеличена в размерах, мелкие кальцинаты в паренхиме; почки уменьшены в размерах, эхогенность паренхимы повышена, площадь паренхимы обеих почек уменьшена, дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено, конкременты не визуализируется.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного