Задача № 57.

Диагноз: ИБС, стенокардия.

1. основные синдромы: Боли в сердце при физической нагрузке

2. диф д-ка:

C болями в сердце может протекать тонзилло-кардиальный синдром, но боли при этом не носят ангинозного характера.

Явления «климактерического невроза» развиваются у женщин на фоне климакса, это рассматривается как результат возрастной перестройки гипоталамических нервных центров. Боли в сердце в данном случае носят постоянный характер, локализуются в области соска или в третьем, четвертом межреберье слева от грудины, характерна обширная иррадиация, в том числе и в левую руку. Связь с физической нагрузкой при этом неопределенна, боли усиливаются в покое, после волнения. Нитриты не оказывают существенного влияния. У некоторых больных боли в сердце сопровождаются вегетативными кризами, ощущением недостатка воздуха, потливостью, сердцебиением. На. ЭКГ отмечается снижение амплитуды зубцов Т или их отрицательность, но в отличие от ИБС зубцы Т при этом неравнобедренные, может несколько снижаться сегмент ST. Чаще всего эти изменения проявляются в нескольких грудных отведениях без четко определенного очага. Ухудшения ЭКГ после физической нагрузки не наблюдается, иногда ЭКГ при этом даже нормализуется. Введение бета-блокаторов (индерала и др.) также ведет к нормализации ЭКГ.

Стенокардию следует дифференцировать от грудного радикулита, обусловленного остеохондрозом, в том случае боли «в области сердца» провоцируются не физической нагрузкой, а поворотом туловища, глубоким дыханием, эти боли длятся долго, не купируются нитритами.

Загрудинная боль может возникать и при эзофагите, дуодените, холецистите, при этом она обусловлена раздражением солнечного сплетения и связана с приемом пищи.

Жгучую загрудинную боль при остром инфаркте миокарда приходится дифференцировать от расслаивающей аневризмы аорты, острого панкреатита, прободной язвы желудка, тромбоэмболии легочной артерии. Решающее значение в этих случаях имеет правильная и своевременная оценка электрокардиограммы.

3. доп обследования:

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Нагрузочные тесты (тредмил-тест)

Функциональные пробы (холодовая проба и проба с эргометрином)

ЭхоКГ

4. лечение:

Антиагреганты (A) (клопидогрель)

Бета-адреноблокаторы (B) (небиволол)

Статины и Фибраты (C) (флувастатин)

Нитраты (изосорбида мононитрат)

Антикоагулянты (варфарин)

Диуретики (гипотазид)

Ингибиторы АПФ (каптоприл)

Антиаритмические препараты (амиодарон)