Задача № 73.

Диагноз: остр постстрепт гломерулонефрит

1. Нефритический синдром, артериальная гипертензия, гриппоподобный синдром (синдром интоксикации).

Головная боль, бурно нарастающие отеки, одутловатость лица, уменьшение количества выделяемой мочи и

«кровавый» (вид «мясных помоев») ее характер.

Больного беспокоят общая слабость, потеря аппетита, иногда тошнота и рвота.

Часто наблюдаются боли в пояснице, иногда бывают дизурические явления.

При осмотре больного обращают на себя внимание одутловатость лица, отеки, которые могут быть резко выражены,

вплоть до развития анасарки, иногда — только асцита или гидроторакса. Другой характерный симптом

острого гломерулонефрита — артериальная гипертония;

артериальное давление повышается нерезко, достигает 160—180/90—100 мм рт. ст.

Очень редко обнаруживают признаки остроразвивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки,

умеренного расширения размеров сердца и глухости его тонов, застойных хрипов в нижних отделах легких,

увеличение печени.

Моча: невысокая протеинурия (несколько промилле белка), гематурия, цилиндрурия, несколько реже — лейкоцитурия.

Кровь: В общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия.

Выявляют снижение клубочковой фильтрации, небольшое увеличение содержания азотистых шлаков, диспротеинемию (увеличение доли а- и ß-глобулинов),

гипокомплементемию, ацидоз. При серологическом исследовании крови у большинства больных обнаруживают повышенные титры антистрептолизина-О,

антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. На первой неделе болезни выявляют ЦИК и снижение концентрации С3 фракции комплемента.

В сыворотке крови повышается концентрация IgG, IgM, редко IgA.

анемия, обусловленная разведением крови отечной жидкостью.

При неосложненном течении острого гломерулонефрита содержание в крови креатинина, индикана, мочевины не изменяется.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции, нормализующиеся по мере выздоровления.

Осложнения: 1) острая левожелудочковая сердечная недостаточность; 2) острая почечная недостаточность; 3) энцефалопатия — эклампсия.

2. Диф.диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от обострения хронического нефрита, подострого наследственного нефрита, острого пиелонефрита,

туберкулёза почек, нефролитиаза (исключить последний помогает рентгеноконтрастное исследование). Чтобы обострение хронического нефрита не принять за острый нефрит,

необходимо тщательно собрать анамнез, выяснив, не было ли ранее отёков, изменений в моче, повышенного артериального давления.

В пользу обострения хронического нефрита говорят также снижение концентрационной способности почек, изменения глазного дна.

Иногда вопрос дифференциальной диагностики решают путём длительного наблюдения,

а в некоторых случаях основанием для постановки диагноза служит морфологическое исследование биоптата почки.

3.

4. Лечение: соблюдение правильного режима и диеты, правильный уход. Строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации

артериального давления (в среднем 3—4 нед). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Однако это не означает, что нужно отказываться от обычного

проветривания палаты. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению артериального давления,

а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответственно диуреза. В стационаре больной находится 4—8 нед в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни.

Основное правило диеты — ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.

При нефротическом и развернутом клиническом варианте острого гломерулонефрита в течение первых двух дней — полный голод, ограничение жидкости до количества,

равного диурезу. На 3-й день назначают диету, богатую солями калия (картофель, рисовая каша, курага и т.п. — диета № 7а); при необходимости кормление больного должно

осуществляться медицинским персоналом. Медицинская сестра должна следить за количеством воды, выпиваемой больным за сутки: оно должно на 300—500 мл превышать диурез

предыдущих суток. Через 3—4 дня больного переводят на диету (диета № 7б—7), содержащую сниженное количество белка (до 60 г в сутки), а из белковых продуктов лучше назначать

творог; поваренная соль дается в количестве 3—5 г в сутки. Такую диету больной соблюдает до исчезновения всех внепочечных симптомов и существенного улучшения мочевого осадка.

Если развитию острого гломерулонефрита предшествовал воспалительный процесс (например, ангина), при наличии у больного очаговой инфекции показано лечение антибиотиками.

Назначают пенициллин или полусинтетические пенициллины в общепринятых дозах. Препараты вводят внутримышечно, в условиях выраженных отеков медицинский персонал должна

особенно тщательно выполнять инъекции, соблюдать асептику, динамически наблюдать за местами инъекций, так как возможно развитие абсцессов.

При задержке жидкости, повышении артериального давления и появлении симптомов сердечной недостаточности назначают салуретики, которые применяют до ликвидации отеков и

артериальной гипертонии по 1 таблетке натощак. Значительные отеки служат показанием для введения мочегонных препаратов (фуросемид) внутривенно.

При отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или при недостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные средства, отдавая предпочтение

допегиту, клофелину.

Больным с нефротическим вариантом острого гломерулонефрита и при затянувшемся течении болезни назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон по 60—100 мг в сутки

с последующим постепенным снижением дозы, длительность его применения 4—8 нед). При значительном снижении диуреза и выраженных отеках больному вводят гепарин в

подкожную клетчатку живота. Медицинский персонал должен выполнять эти инъекции с теми же предосторожностями, что и внутримышечные.

В лечении острого гломерулонефрита используются физиотерапевтические методы воздействия. Применяется диатермия на область почек, которая способствует снижению

артериального давления, уменьшению болей в пояснице и отеков.

После выписки из стационара больной находится на амбулаторном долечивании до 4 мес (с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении острого гломерулонефрита).

В амбулаторных условиях самого пристального внимания заслуживают больные, которые получали или получают кортикостероиды или цитостатики. Следует помнить об обострении инфекции

и других возможных осложнениях на фоне приема этих препаратов.