Гострий бактеріальний менінгіт

Кафедра нервових хвороб

з курсом нейрохірургії

тел. (+0432) 35 – 40 – 75

НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ

для самостійної роботи студентів під час практичного заняття

по учбових темах:

Тема № 23.Менінгіти. Арахноїдити.

Тема № 24. Енцефаліти. Абсцеси мозку.

Питання, що підлягають вивченню на занятті.

1. Питання термінології, етіології і патогенезу інфекційних захворювань нервової системи.

2. Менінгіти. Класифікація за характером запалення, патогенезом і локалізації.

3. Загальні ознаки гострих менінгітів і їх лабораторна діагностика.

4. Гнійні менінгіти (ГМ): етіологія, класифікація, особливості патогенезу первинних і вторинних ГМ, їх клінічних проявів, діагностика і лікування.

5. Серозні менінгіти (СМ): класифікація, етіологія і особливості патогенезу первинних і вторинних СМ. Найчастіші первинні і вторинні СМ: особливості їх прояву, лабораторної діагностики і лікування.

6. Менінгізм. Менінгеальні синдроми неінфекційного характеру.

7. Арахноїдити. Етіопатогенез, класифікація за локалізацією, клініка.

8. Енцефаліти. Визначення поняття поліо- і лейкоенцефаліт, енцефаломієліт. Первинні і вторинні енцефаліти.

9. Первинні полі сезонні енцефаліти (епідемічний, герметичний): клініка, діагностика, лікування.

10. Первинні сезонні енцефаліти (кліщовий, комариний): епідеміологія, клініка, лікування.

11. Вторинні енцефаліти: особливості їх етіопатогенезу, патоморфології.

12. Клінічні прояви вторинних (корового, при краснусі, при вітряній віспі, вакцинального) енцефалітів.

13. Ураження нервової системи при грипі.

14. Ураження нервової системи при ревматизмі.

Патогенні мікроорганізми можуть досягати центральної нервової системи гематогенним шляхом або локальним поширенням і викликати інфекційне ураження оболонок мозку (менінгіти) та/або речовини головного та спинного мозку (енцефаліт, мієліт), фокальне накопичення гною (мозковий абсцес, субдуральна емпієма, епідуральний абсцес) або інфекційне ураження нервових корінців (радикуліт, полірадикуліт).

В залежності від типу мікроорганізму, інфекція може мати гострий, під-гострий чи хронічний перебіг і може бути обмеженою чи поширеною, деструктивною та загрозливою для життя. Пріони є причиною кількох нейродегенеративних захворювань (хвороба Крейцфельдта-Якоба). Дослідження спино-мозкової рідини, включаючи і культуральне, нейро-візуалізація (КТ та МРТ), разом з клінічними даними є цілком достат-німи для встановлення диферен-ційного діагнозу між бактеріальними, вірусними, мікотичними та парази-тарними патогенами та точного етіологічного діагнозу. В цілому, антимікробна терапія призначається на емпіричній основі до тих пір, поки не ідентифікований причинний мікроорганізм і лікування спрямо-вується специфічно проти нього.

Менінгіт – інфекційне запалення оболонок головного, спинного мозку та спино-мозкової рідини. В клініці під терміном «менінгіт» розуміють запалення власне м’якої (pia mater) і павутинної (arachnoidea) оболонок. Запалення окремо твердої мозкової оболонки – «пахіменінгіт».

За характером (патоморфологією) запального процесу в м’яких оболонках і змінами спино-мозкової рідини менінгіти поділяють на гнійні та серозні. При гнійних менінгітах запальні інфільтрація м’яких мозкових оболонок і плеоцитоз (збільшення лейкоцитів в лікворі, норма – 3 – 5 лімфоцитів в 1 мм³) носять нейтрофільний характер. При серозних менінгітах переважає лімфоцитарна (лімфоцитарно-плазмоцитарна) інфільтрація оболонок і лімфоцитарний плеоцитоз. Ще однією відмінністю серозних і гнійних менінгітів є зміни білка: при серозних менінгітах кількість білка в лікворі збільшується незначно (не перевищує 1000 мг/л), а при гнійних менінгітах збільшення білків (в т.ч. фібрину) перевищує 2000 мг/л (норма – 200 – 300 мг/л).

Симптоматика всіх видів гострих менінгітів має багато спільного і складається із трьох головних синдромів: загально інфекційного, менінгеального (оболонкового) і запальних змін спинномозкової рідини (ліквору). Загально інфекційна симптоматика (остуда, підвищення температури тіла, прискорення пульсу і дихання, іноді шкірні висипи і інше) обумовлені запальним процесом як в мозкових оболонках, так і за межами нервової системи.

Менінгеальні симптоми зумовлені подразненням рецепторів мозкових оболонок, черепних нервів, корінців спинальних нервів, судин мозкових оболонок безпосередньо запальним і токсичним процесом і внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.

Загальні прояви менінгеального синдрому:

• Головний біль (постійний, зростаючий, підсилюється при рухах тощо)
• Лихоманка(хоча у людей похилого віку та імуно-дефіцитних пацієнтів перебіг є часто афебрильним)
• Нудота та блювота внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії
• Менінгізм, який у тяжких випадках може бути очевидним – спонтанна розігнута постура шиї чи опістотонус
• Позитивні менінгеальні симптоми (ригідність м’язів шиї, симптоми Керніга та Брудзиньського).

Дослідження спинномозкової рідини має вирішальне значення для діагностики менінгіту. Характерним є підвищення тиску спинномозкової рідини при люмбальній пункції (у маленьких дітей внутрішньочерепна гіпертензія може проявитись випинанням і напруженням тім’ячка) і плеоцитоз. Може підвищуватись і кількість білків, але не в такій мірі. Тому головним лікворним синдромом менінгіту є синдром клітинно-білкової дисоціації. Крім визначення вмісту клітин і білка враховуються також ступінь прозорості (каламутна, опалесцююча) і кольору ліквору, вміст глюкози, електролітів, бактеріологічні і вірусологічні дослідження.

Гострий бактеріальний менінгіт

Викликається бактеріями, які досягають оболонок одним з трьох шляхів: гематогенно (наприклад, з вогнища запалення у носоглотці), місцевим поширенням (з середнього вуха чи параназальних синусів), або прямою контамінацією через відкриті рани чи лікворні фістули. Найбільш частими чинниками гнійних менінгітів є: у новонароджених – Escherichia coli, стрептококи групи В, Listeria monocytogenes; у дітей - Hemophilus influenzae, пневмококи та менінгококи (Neisseria meningitides); у дорослих – пневмококи, менінгококи та, рідше, стафілококи та грам-негативні ентеробактерії.

Первинний гнійний менінгіт (епідемічний церебро-спінальний гнійний менінгіт) викликається грам-негативнм диплококом Вексельбаума (за різними даними складає біля 20% з усіх гнійних менінгітів). Зараження – повітряно-крапельним шляхом через слизові оболонки верхніх дихальних шляхів; можливо і контактно через предмети, іграшки. Джерело інфекції – хворі і клінічно здорові бацилоносії. Збудник переноситься в нервову систему гематогенним шляхом. М’які мозкові оболонки втрачають блиск і прозорість, повнокровні. Повнокровність і набряк речовини мозку з вогнищами розм’якшення, множинними мікроабсцесами. Може бути запалення епендими мозкових шлуночків – «вентрикуліт».

Інкубаційний період – 1-5 днів. Розвиток хвороби гострий з вираженими загально інфекційними , загально мозковими і менінгеальними симптомами. Можуть бути вогнищеві мозкові симптоми (частіше «пірамідні знаки», але й парези, розлади чутливості тощо); якщо гній скупчується переважно на конвекситальній поверхні мозку, з його подразненням – виникають епілептичні напади (40%). Симптоми ураження черепних нервів (10-20%), частіше ІІІ, IV, VI, VII, VIII, с залишковою глухотою) зумовлені скупченням гною коло корінців. Можуть виникати герпетичні висипки на губах, шкірні геморагічні висипки (стегна, сідниці, тулуб). Нерідко спостерігаються геморагічно-некротичні плями на шкірі (ознаки ДВС синдрому, ендотоксичного шоку з геморагічним некрозом надниркових залоз - синдрому Уотерхаузена-Фредеріксена). Спостерігається різне за виразністю порушення свідомості.

Спино-мозкова рідина при пункції витікає під високим тиском, каламутна, жовтувата; плеоцитоз – тисячі і навіть десятки тисяч в 1 мм³ з переважанням нейтрофілів (80-90%); білок в лікворі збільшений до 3000 мг/л і більше; знижений рівень цукру і електролітів. При дослідженні мазка із ліквору часто вдається виявити грам-негативні диплококи, які знаходяться всередині нейтрофілів (інтрацелюлярно). Посіви ліквору не завжди дають позитивні результати, тому що диплокок рідини дуже чутливий до коливань температури, природного світла. Негативний результат посівів , крім того, буває в випадках, коли хворі до пункції вже одержували антибіотики.

Тривалість гострого періоду 2-3 тижні. Бувають блискавичні, надгострі, септичні, рецидивуючі і абортивні форми перебігу менінгококової інфекції.

Блискавична форма розвивається бурхливо, проявляється судомами, блюванням, втратою свідомості; смерть настає на протязі доби від початку захворювання і менінгеальний синдром (як і зміни ліквору) не встигає проявитись. На розтині знаходять гіперемію мозкових оболонок і набряк мозку. Надгостра форма також закінчується смертю на 3-5 добу; при ній переважають мозкові симптоми, але ліквор типово гнійний з наявністю диплококів. При септичних формах (менінгококцемія) є ознаки ураження серця, легень, шкірні геморагічні висипки, явища поліартриту, а менінгеальний синдром нечіткий.

Лікування менінгококового менінгіту має включати антибактеріальну, симптоматичну, протинабрякову терапію, підтримання водно-електролітного балансу. Вирішальним є своєчасна антибіотикотерапія, яка призначається емпірично, зразу ж після встановлення діагнозу гнійного менінгіту. У новонароджених та малих дітей – ампіцілін та цефотаксим чи цефтріаксон, у старших дітей та дорослих – цефтріаксон чи цефотаксим плюс ампіцілін або пеніцилін G. Дози максимальні, тривалість лікування 7 – 10 днів (пневмокок – 10-14 днів, лістерії та грам-негативні аероби – до 3 тижнів). Критерій – санація ліквору. Доведено, що у дітей в перші 2 доби необхідно до терапії додавати дексаметазон (0,4 мг/кг кожні 12 годин), вірогідно що і у дорослих це може бути корисним. Надмірне введення рідини небезпечне, враховуючи можливий набряк мозку. При ДВС синдромі – гепарин, свіжозаморожена плазма.

Вторинні гнійні менінгіти (ВГМ) спричинені гемолітичним стрептококом, стафілококами, кишковою паличкою, пневмококами, сальмонелами, амебою, які з первинних вогнищ (фурункули, карбункули, бешиха, пневмонія, остеомієліт, отит, запалення пазух носа і інші) різними шляхами проникають до мозкових оболонок. Одним із шляхів можуть бути проникаючі травми черепа і хребта, переломи кісток основи черепа. Симптоми (загально інфекційний, менінгеальний синдром та вогнищеві симптоми) при ВГМ аналогічні таким при первинному гнійному менінгіті. Ліквор також змінюється по типу гнійного запалення. Однак бактеріологічне дослідження ліквору може допомогти визначити етіологію захворювання. Для визначення чутливості збудників до антибіотиків використовують також посіви із первинних вогнищ інфекції, крові.

Серозні менінгіти (СМ)

СМ також умовно ділять на первинні (ентеровірусні, лімфоцитарний хоріоменінгіт, паротитний, герпетичний, вірус Епштейн-Бар) і вторинні (кір, бруцельоз, тиф, туберкульозний, сифілітичний, ВІЛ інфекція). Для більшості серозних менінгітів (в першу чергу вірусних) характерна лімфоцитарна інфільтрація і гіперемія мозкових оболонок, лімфоцитарний плеоцитоз (сотні клітин в 1 мм³), помірне підвищення білка і нормальна кількість глюкози в лікворі, негативний результат бактеріального дослідження («асептичний менінгіт»), доброякісний перебіг із спонтанним видужанням. Названі характеристики не відносяться до туберкульозного і сифілітичного менінгіту, про це буде сказано далі. Віруси найчастіше проникають в субарахноідальний простір через гематоенцефалічний бар’єр, вражають м’які мозкові оболонки і рідко спричиняють ураження речовини мозку.

В клінічній картині наявні загально інфекційні , менінгеальні симптоми, іноді загальмованість хворого, судоми. Ліквор витікає під високим тиском, частіше прозорий, безбарвний. Лабораторно – лімфоцитарний (80-95%) плеоцитоз, до 1000 в 1 мм³, білок до 1000 мг/л. Слід зауважити, що при вірусних серозних менінгітах в перші дні захворювання плеоцитоз може бути змішаний – 60-70% лімфоцитів і 30-40% нейтрофілів. Вірусологічне дослідження ліквору рідко дає позитивний результат; результативним може бути ідентифікація вірусу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Іноді зменшується рівень глюкози в рідині, що може свідчити про туберкульозний, грибковий, лістеріозний менінгіт. Цінними можуть бути серологічні проби на сифіліс і ВІЛ інфекцію.

Для етіологічної верифікації серозних менінгітів важливим можуть бути ознаки запалення слинних залоз, орхіт, шкірні висипки, дослідження рівня амілази в сечі, моніторинг специфічних антитіл в крові.

Лікування серозних менінгітів симптоматичне: анальгетики, проти блювотні засоби, детоксикація. При герпетичних менінгітах призначається ацикловір. В сумнівних випадках (підозра на бактеріальний менінгіт) призначають емпіричну антибактеріальну терапію.

Повторна діагностична люмбальна пункція показана лише в тих випадках, коли інфекційні і менінгеальні симптоми не зменшуються на протязі кількох днів і, можливо, з різних причин на початку хвороби не був розпізнаний гнійний менінгіт. Менінгеальний синдром при серозних (вірусних) менінгітах зникає на протязі 7-10 днів, але нормалізація ліквору може тривати довше.