ВСТУПна частина

Заняття 1

Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті:

1. Поняття про термінальні стани.

2. Загальні принципи надання медичної допомоги у разі невідкладних станів.

2.1. Дії бригади ШМД на місці пригоди.

2.2. Первинний огляд (АВСС`).

2.2.1. Огляд місця події.

2.2.2. Алгоритм обстеження постраждалого

2.2.3. Алгоритм проведення первинного огляду постраждалого бригадою ШМД.

2.3. Поглибленний первинний огляд (АВС+DE).

2.4. Категорія “Load and go” («Завантажуй та їдь») після первинного огляду.

3. Порушення свідомості (непритомність, колапс, кома).

Б. ХІД ЗАНЯТТЯ

Внаслідок вивчення матеріалу з теми студент повинен:

знати: організаційні принципи надання екстреної медичної допомоги у випадку надзвичайних ситуацій мирного часу;

вміти: - розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, поліклініки, відділення стаціонару (незалежно від профілю);

- виконувати послідовно дії бригад екстреної медичної допомоги у випадку масових уражень;

бути ознайомленим :

- з відомостями, наведеними в спеціальній літературі, щодо характеристики різних видів транспортних катастроф.

ВСТУПна частина

Двічі допоміг - хто вчасно допоміг

(Bis dat - qui cito dat)

Термінальні стани є найбільш складними, а часто і драматичними ситуаціями в яких може опинитися медичний працівник, або особа без спеціальної медичної освіти які викликані до пацієнта, або з тієї чи іншої причини знаходяться на місці пригоди. Життя такого пацієнта буде залежати від рішучих і умілих дій до яких повинен бути готовий кожен із нас. Знання основ невідкладної допомоги та міжнародних рекомендацій з проведення реанімаційних заходів сприяють тому, що у випадку невідкладних ситуацій дійсно вдається полегшити стан пацієнта.

1. НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ

1.1. Поняття про термінальні стани

Для життєдіяльності організму потрібне безперервне надходження та споживання ним кисню та виділення вуглекислоти. Ці процеси забезпечують системи органів дихання, кровообігу під контролем центральної нервової системи. Тому їх ураження призводить до смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не наступила смерть, але вже не може бути повноцінного життя (В.А. Неговський).

Термінальні стани (terminus - границя, кінець лат.)– крайня ступінь порушення (зупинка) дихання, кровообігу, з розвитком швидко прогресуючої ішемії головного мозку, яка виникає на тлі значних порушень гомеостазу, має тенденцію до прогресування, не може бути призупинена власними силами організму та потребує відновлення, або штучного заміщення функцій життєво-важливих систем організму.

Умирання – це процес прогресуючого згасання з подальшою зупинкою функцій життєво-важливих систем організму і може бути зворотнім.

Реанімація – це комплекс лікувальних заходів (штучне дихання, масаж серця, електрична дефібриляція серця та ін.) направлених на відновлення функцій життєво-важливих систем.

1.1.1. Причини термінальних станів

Найбільш частими причинами розвитку термінальних станів є: раптова зупинка кровообігу, дихання і пошкодження мозку.

Залежно від того яка із систем в першу чергу уражена патологічним процесом – процес умирання має певні особливості.

Якщо причиною смерті є зупинка кровообігу - через 8 -12 сек. настає втрата свідомості, через 20-30 сек. - зникає спонтанна електрична активність кори головного мозку (на ЕЕГ- ізолінія), а через 40-50 секунд настає зупинка дихання.

Якщо причиною смерті є зупинка дихання то порушення свідомості, згасання функції ЦНС передуватимуть зупинці кровообігу, а через 2–5 хв. (виключаючи такі ситуації, як гіпотермія або інтоксикація седативними чи наркотичними препаратами) ураження головного, спинного мозку та інших життєво важливих систем набуває фатального, незворотного характеру.

При первинному ураженні головного мозку раніше порушується механізм зовнішнього дихання, а система кровообігу функціонуватиме відносно довший час (виключення складає нейрогенна зупинка кровообігу) .

1.1.2. Клінічні стадії вмирання (термінальні стани)

Згідно класифікації, запронованої акад. В.А. Неговським, про­цесс вмирания включає в себе 3 періода.

Передагональний стан– характеризується порушенням діяльності центральної нервової системи (сопор або кома), низьким артеріальним тиском, централізацією кровообігу (відсутність пульсу на периферійних судинах при наявності його на центральних артеріях, виражені розлади мікроциркуляції, ціаноз або блідість шкірних покривів), розладами дихання (поверхневе, прискорене або сповільнене дихання, можливі патологічні типи дихання). Все це сприяє розвитку кисневого голодування тканин і зниженню рН (тканинний ацидоз). Відмічаються патологічні типи дихання (Куссмауля, Чейна-Стокса, Біота), виражені задишка, що змінюється брадіпноє.

Дихання Біота – з'являються тривалі паузи (до 1 хв.) на тлі рівномірного по глибині дихання

Дихання Чейна-Стокса – поступове наростання і зменшення глибини дихання, після чого настає пауза (до 1 хв.)

Дихання Куссмауля - рівномірне дихання з глибокими шумними посилений вдихами і видихами

Гаспінг-дихання (агональне дихання) – рідкі, короткі та глибокі, судорожні дихальні рухи.

Цей період немає певної тривалості. Він може бути відсутнім, наприклад, при раптовому розвитку зупинки серця при ураженні електричним струмом. У випадках, коли організм має можливість включити компенсаторні механізми (наприклад, крововтрата), передагональний стан може тривати кілька годин.

В кінці передагонії відбувається зниження збудження дихального центру – наступає термінальна пауза, яка триває від декількох секунд до 3-4 хвилин (дихання відсутнє, брадікардія, ширина зіниць збільшується, реакція зіниць на світло і корнеальні рефлекси зникають).

Термінальна пауза(від декількох секунд до 2-3 хв.) – перехідний період між передагонією та агонією, який характеризується повним виключенням головного мозку з регуляції життєво важливих функцій, згасанням рефлекторної діяльності, критичною артеріальною гіпотензію, після різкого прискорення дихання настає його зупинка, на ЕКГ регулярний ритм змінюється на поодинокі імпульси.

Агонія(боротьба) – характеризується короткочасною активацією життєдіяльності організмі за рахунок регуляції життєво важливих функцій довгастим і спинним мозком, що спрямовано на мобілізацію останніх можливостей організму зберегти життя. Агонія починається короткою серією вдихів з наступним нетривалим прискоренням частоти дихання, з'являється пульсація на великих артеріях, правильний ритм і підвищення АТ, що може привести до короткочасного відновлення кровотоку з появою зіничного рефлексу і навіть свідомості. Організм працює за рахунок анаеробного (безкисневого) обміну, швидко стає недостатнім з накопиченням недоокислених продуктів обміну. Дихальні рухи поступово уповільнюються, стають більш поверхневими і припиняються, ЧСС сповільнюється до 20-40 за хв. або прискорюється до парадоксальної тахікардії, пульс та АТ на периферичних артеріях не визначаються, настає зрив синхронної роботи міокардіоцитів з наступною зупинкою кровообігу і дихання.

Тривалість агонального періоду залежить від характеру патологічних змін і може тривати від кількох хвилин до кількох годин.

Клінічна смертьпочинається з моменту припинення діяльності ЦНС, кровообігу і дихання і продовжується протягом короткого проміжку часу, поки не розвинуться незворотні зміни в життєво-важливих органах, в першу чергу в головному мозку. Обмін речовин в тканинах продовжується шляхом анаеробного гліколізу. Поступово (впродовж 3-6 хв.) запаси глікогену у мозку виснажуються, і нервова тканина вмирає.

Ознаки, що свідчать про розвиток клінічної смерті:

- відсутність свідомості, широкі зіниці (через 30-60 сек. після припинення кровообігу), арефлексія, м'язова атонія (граничний мідріаз і відсутність фотореакцій не є достовірними діагностичними ознаками, оскільки можлива їх відсутність при деяких отруєннях, хворобах очей, у осіб старечого віку та ін.);

- відсутність рухів грудної клітки, відсутність дихальних шумів при аускультації, (агональні вдихи, можуть продовжуватись ще кілька секунд після настання клінічної смерті і не розцінюються як самостійне дихання);

- відсутність пульсу на центральних артеріях (відсутність серцевих тонів не є достовірною діагностичною ознакою, оскільки можливе їх значне ослаблення, аж до повної відсутності, при адекватній серцевій діяльності, в той же час наявність серцевих тонів при відсутньому пульсі на сонних артеріях є показанням до проведення реанімаційних заходів, оскільки відсутнє адекватне кровопостачання головного мозку);

- повна релаксація всіх м’язових структур (додатковий симптом, який слід враховувати при проведенні реанімаційних заходів як умову для погіршення прохідності дихальних шляхів).

- асистолія, фібриляція шлуночків або електромеханічна дисоціація за даними ЕКГ

Час, необхідний для обстеження, не повинен перевищувати 7-10 сек. Життя людини, яка перебуває в стані клінічної смерті може бути відновленим, але успіх можливий тільки тоді, коли заходи по оживленню починає особа, на очах якої у постраждалого сталася зупинка дихання, або кровообігу.

Для встановлення діагнозу клінічної смерті досить наявності слідуючих ознак:

- відсутність пульсу на сонній артерії,

- широкі зіниці, що не реагують на світло,

- зупинка дихання, або дихання агонального типу.

Тривалість періоду клінічної смерті зазвичай становить 3-6 хвилин, але в деяких умовах може подовжуватись до 15 хвилин, що залежить від причини та швидкості розвитку критичного стану (крововтрата, травма), температури тіла та навколишнього середовища, вживання препаратів,які сповільнюють клітинний метаболізм.

Біологічна смерть -це незворотне припинення всіх життєвих функцій організмуз припиненням всіх фізіологічних процесів.

Достовірні ознаки біологічної смерті:

- Висихання рогівки ока та склер з'являються через 1,5-2 години після смерті. Це пов’язано з припиненням функції сльозної залози, внаслідок чого рогівка мертвої людини втрачає природний блиск, стає каламутною. З’являються плями Лярше – два тьмяні жовто-бурі трикутника на склерах по обидва боки від райдужки. Вони є підсохлими частинами очних яблук, і повторюють собою форму очної щілини, якщо очі у померлого залишаються відкритими.

- Розм’якшення очних яблук з появою феномену «котячого ока» (ознака Бєлоглазова) - при стисненні очного яблука з боків зіниця набуває форми вузької вертикальної щілини.

Плями Лярше Феномен «котячого ока»

- Поява трупних плям - багряно-синюшне забарвлення шкіри у вигляді плям з нерівними краями за рахунок стікання і скупчення крові в нижчерозташованих ділянках тіла. Формуються вони через 1,5 - 3 години після зупинки серця.

- Трупне (м'язове) задубіння - своєрідне ущільнення і скорочення скелетних м'язів, що створює перешкоду для пасивного руху в суглобах. Починається воно з м'язів обличчя і верхніх кінцівок, потім переходить на тулуб і нижні кінцівки.

- Охолодження. Прийнято вважати, що температура тіла знижується на 1° за 1 годину при температурі навколишнього повітря 16-18 °С.

Соціальна смерть- це стан, при якому збережені вегетативні функції, але відсутня біоелектрична активність кори головного мозку.

2. Загальні принципи надання медичної допомоги у разі невідкладних станів

Вид медичної допомоги, що надається у разі раптового захворювання чи ушкодження, що загрожує здоров’ю та життю людини називають екстреною медичною допомогою. Її зобов’язанні надавати всі медичні працівники і заклади охорони здоров’я незалежно від підпорядкованості та форм власності. У невідкладних випадках, коли надання медичної допомоги, на місці пригоди неможливе через відсутність медичних працівників, підприємства, установи, організації та громадяни зобов’язанні надавати транспорт для перевезення такого хворого (постраждалого) до найближчого лікувально-профілактичного закладу. В таких випадках невідкладну (домедичну) допомогу повинні надавати також працівники органів і підрозділів цивільного захисту, співробітники міліції, пожежної охорони, аварійної служби, водії транспортних засобів та представники інших професій, на яких цей обов’язок покладено законодавством і службовими інструкціями.

Залежно від умов, екстрена медична допомога може надаватись надогоспітальному ігоспітальномуетапах.

З метою наближення екстреної медичної допомоги в Україні створені центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, широка сітка служби ШМД, до складу якої входять станції, лікарні, відділення швидкої допомоги та науково-дослідні інститути.

Основним завданням Станції ШМД є:

а) надання екстреної медичної допомоги на визначеній території обслуговування;

б) доставка хворих, постраждалих та ін., в лікувально-профілактичні установи;

в) участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій

З метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги МОЗ України від 28.12.2002 р. набув чинності наказ № 507 ”Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги”, та наказ № 24 від 17.01.2005 ”Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів”. В яких викладенні загальні принципи, порядок надання, стандарти якості медичної допомоги при невідкладних станах на догоспітальному етапі.

Для надання екстреної медичної допомоги хворим (постраждалим) відводиться:

1.“Платинових пів-години", це час від отримання виклику ”каретою” швидкої допомоги до поступлення в стаціонар: 10 хв. на доїзд до постраждалого + 10 хв. на надання допомоги на місці події + 10 хв. на транспортування його в стаціонар.

2.Час від моменту травми до надання спеціалізованої допомоги в стаціонарі (аж до операції) називають"золотою годиною".

3.Станція ШМД забезпечує прибуття виїзної бригади швидкої медичної допомоги до місця виклику у 10-хвилинний термін від моменту їх надходження у містах та 30-хвилинний – у сільській місцевості.

Згідно концепції "Золота година" всі ушкодження розподілено на три категорії:

1. Необернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне втручання не призводить до позитивних наслідків травми.

2. Ушкодження при яких наслідки травми (смерть або інвалідність) залежать від своєчасності та якості втручання. Таким постраждалим медичну допомогу слід надавати на місці події та госпіталізувати в спеціалізовані лікарняні установи (в США - Центри травми І рівня) або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної допомоги на протязі 1 години з моменту травмування.

3. Ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги може бути відкладеним на протязі 1 години без ризику для життя та здоров'я постраждалого.

2.1. Дії бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди

Бригада швидкої медичної допомоги, яка прибула на місце пригоди, повинна:

1.Ретельно оглянути місце події.

2. Визначити "що сталося?"

3. Визначити “коли це сталося?”

4. Встановити кількість постраждалих та при необхідності провести медичне сортування.

Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди:

- Перевірка безпечності місця пригоди. У разі необхідності слід звернутися за допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

- Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

Обов'язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці.