Початковий етап

Підійдіть до постраждалого при можливості з-боку голови. Спершу візуально оцініть стан пацієнта в цілому (вік, стать, морфологія тіла, мова, колір шкірних покривів, поза, наявність рухів (грудної клітки, кінцівок), міміка, стан очей, видимі ураження травмуючим чинником), зробіть первинний висновок про його тяжкість і подальший алгоритм допомоги.

З’ясуйте стан притомності за алгоритмом AVPU:

A – Alert (притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії – на прохання медичного рятувальника);

V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля вуха;

P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного м’яза з поворотом на 180°);

U – Unresponsive – непритомний.

Якщо є підозра на симуляцію непритомності розкрийте 1 і 2 пальцями повіки. Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і вони піддадуться з напруженням.

Перевірити, чи відповідає постраждалий на питання – м'яко потрясти за плечі та голосно спитати "З вами все гаразд ?" (мал.7)

- якщо пацієнт в окулярах, зніміть їх;

- встаньте на коліна позаду пацієнта та впевніться, що обидві його ноги розігнуті;

- забезпечте прохідність дихальних шляхів;

Кисть іншої руки покладіть тильною стороною під протилежну щоку пацієнта (мал. 9).

Іншою рукою захопіть дальню ногу вище коліна і зігнітьїї так, щоб стегно і коліно було зігнуті під прямим кутом, розташовуючи ступню на землі. Тримаючи віддалену руку притисненою до щоки, поверніть пацієнта на бік в напрямку до себе (мал. 10).

Запрокиньте голову назад, щоб бути впевненим в прохідності дихальних шляхів. Розташуйте руку під щокою таким чином, щоб підтримувати голову нахиленою (мал. 11).

2.1.3. Алгоритм проведення первинного огляду постраждалого (ABCC’) бригадою ШМД

Апріорно вважатимемо, що черепно-мозкова травма виникає при транспортних аваріях, спортивних травмах, падінні з висоти, травмах на воді, а також при травмах дітей.

Зафіксуйте руками шийний відділ хребта в положенні, в якому ви застали постраждалого (фельдшер 1).

Якщо положення не сприяє забезпеченню дихання, акуратно поверніть постраждалого на спину, або в положення, яке наближається до стабільного (на боці) (фельдшер 1 + фельдшер 2).

Розпочніть первинний огляд за методикою АВСC’ (оптимальний термін виконання – 10 с) (лікар).

КРОК «А»

Забезпечте прохідність дихальних шляхів (фельдшер 1):

- оцініть, чи потрібно проводити ревізію ротової порожнини. При наявних виділеннях (кров, блювотні маси, сторонні предмети) в залежності від механізму ураження, слід розкрити ротову порожнину (між кутніми зубами варто поставити розпорку для попередження випадкового стискання пальців), вийняти сторонні тіла затискачем з тампоном чи відсмоктувачем забезпечити туалет ротової порожнини і глотки, звільнити їх від виділень (якщо є декілька уражених, то пріоритетом є розташування їх за рельєфом місцевості головою вниз);

- закиньте голову і підніміть підборіддя;

- при підозрі на черепно-мозкову травму голову закидати заборонено, слід підняти підборіддя.

… щоб підтвердити або заперечити зупинку кровообігу

— Реакція пацієнта

— Забезпеч прохідність дихальних шляхів:

- очистіть пальцем або відсмоктувачем ротову порожнину;

- закиньте голову і підніміть підборіддя;

- витягніть та фіксуйте язик.

Оцінка і, в разі необхідності, підтримка прохідності дихальних шляхів потерпілого у непритомному стані та особливо з пошкодженням шийного відділу хребта проводиться дуже уважно і з обережністю.

— Оціни дихання і пульс (не більше 10 секунд)

Крок «В»

Оціни чи пацієнт дихає. Підрахуй частоту дихання за 10 с.

Підтримання прохідності дихальних шляхів:

а) орофарингеальна інтубація трахеї;

б) назофарингеальна інтубація трахеї;

в) застосування ларингеальної маски

Показання до проведення інтубації трахеї:

• апное;

• ризик аспірації;

• загроза або присутність порушення дихання (пошкодження дихальних шляхів, щелепно - лицева травма);

• закрита черепно-мозкова травма;

• гіпоксемія, не дивлячись на проведення кисневої терапії;

• частота дихання менше 10, або більше 30 за 1 хвилину (у дорослих);

• загроза зупинки дихання та серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки).

Якщо дихання є патологічним, але не агональним (глибоке і шумне), а також поверхневим – постраждалому показана киснева терапія (10-15 л/хв).

Об’єктивним критерієм є дані пульсоксиметрії: насичення <92 % – показання до оксигенотерапії; насичення <90 % – показання до інтубації.

У разі порушення свідомості, відсутності очевидних ознак ушкоджень шийного відділу хребта, ротової порожнини, глотки проводиться орофарингеальна інтубація. Дорослим вводиться трубка великого діаметра (7,0—8,0 мм).

У разі пошкодження шийного відділу хребта, травми ротової порожнини, глотки і збереженої свідомості краще проводити назофарингеальну інтубацію.

3. Створення штучного дихального шляху: на догоспітальному етапі для створення допоміжного дихального шляху в основному застосовують крикотиреоїдеотомію або конікостомію.

Крикотиреоїдеотомія (конікотомія) - розріз крикотиреоїдної зв'язки (приблизно 2 см), введення і фіксація трубки з канюлею. Виконується у хворих після 12-річного віку у таких випадках:

· значна травма обличчя, що не дає змоги провести ларингоскопію;

· обструкція верхніх дихальних шляхів унаслідок набряку, кровотечі, або присутності стороннього тіла;

· невдала ендотрахеальна інтубація.

Голкова крикотиреоїдеотомія (конікостомія) вважається тимчасовим заходом, який може забезпечити адекватну вентиляцію тільки протягом 30 хв. Проте у дітей, молодших 12 років, має перевагу над крикотиреоїдеотомією.

Виконується шляхом пункції крикотиреоїдної зв'язки 5 мл шприцом з ангіокатетером 12-14 калібру та приєднанням до канюлі катетера адаптера 3 мм педіатричної ендотрахеальної трубки. За допомогою У-подібного перехідника можна подавати кисень через трубку й адаптер зі швидкістю 15 л/хв.

Одночасно з вирішенням питання про необхідність штучної вентиляції легень і подачі кисню накладіть шийний комірець (накладає лікар і фельдшер 2 або водій) і продовжуйте первинний огляд.

Під час проведення первинного огляду постраждалих з політравмою особливу увагу слід приділяти ушкодженням хребта, особливо його шийного відділу (С′). Це зумовлено тим, що травму хребта з ушкодженням спинного мозку відносять до найбільш важких травм, при деяких формах якої смертність сягає 60-70% або призводить до важкої інвалідизації. Для того щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару всім постраждалим з політравмою слід накладати шийний або Філадельфійський шийний комір (мал. 12, 13) та використовувати довгу транспортувальну дошку.

Абсолютні показання для застосування шийного коміру:

1. Політравма.

2. Закрита травма вище рівня ключиць.

3. Порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння.

4. Щелепно-лицьова травма.

5. Зміни конфігурації хребта або відчуття постраждалим болю у спині.

Пошкодження шийного відділу хребта

1. Дані анамнезу про насильницькі або некоординовані рухи голови і шиї з наступною появою больових відчуттів у шийному відділі хребта з можливою іррадіацією в потиличну область, надпліччя, верхні кінцівки.

2. Симптом напруження м'язів шиї в гострому періоді травми реєструється у всіх хворих в спокої або при русі головою.

3. Обмеження рухливості (у нормі шия згинається приблизно на 90^о, при цьому підборіддя приводиться до грудей, межа розгинання шиї становить приблизно 70^о від вертикальної площини, бічні нахили складають до 45^о в кожну сторону, межі ротації до 50^о).

4. Вимушене положення голови і шиї.

5. Нестійкість голови за ступенем тяжкості:

- важкий ступінь нестійкості: «симптом гільотинування» - в положенні лежачи при підйомі голови потерпілого вона не утримується і падає;

- середній ступінь : позитивний симптом Томсена - потерпілий підтримує голову руками у вертикальному положенні при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед або назад;

- легка ступінь нестійкості: позитивний симптом Вагнера-Столпера («голова статуї») - напруга м'язів шиї, що утримують голову нерухомою у вимушеному положенні, при зміні положення тіла положення голови по відношенню до тулуба залишається постійним.

6. Зсув остистого відростка при пальпації і локальна болючість на рівні ушкодження.

7. Хрускіт, крепітація, клацання в шиї при рухах голови (симптом не можна викликати штучно, тому що можливе різке посилення травматичних ушкоджень).

Навичок: Накладання шийного комірця „Stifnesk” (мал. 14 а)

Показання до накладання шийного комірця: політравма; закрита травма вище рівня ключиць; відсутня свідомість при травмі чи отруєнні; щелепнолицьова травма; зміни конфігурації в області шиї; біль в спині.

Цей комірець забезпечує жорстку фіксацію шиї. При цьому зберігається можливість маніпуляції трахеї.

Накладають його на місці події. Для цього потрібно: привести шийний відділ хребта в середнє положення відповідно до середньої лінії по осі хребта. Вісь очей спрямувати вперед так, щоб відносно шийного відділу хребта утворився кут 90º.

Підібрати розмір шийного комірця (випускається 4 дорослих розміри, або комплекти в наборі). Він дорівнює відстані від краю трапецевидного м’яза до лінії підборіддя (трапецевидний м’яз починається по задньому краю ключиці і йде до потилиці, його передній край проходить паралельно із заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м’яза).

Ця відстань вимірюється пальцями медичного працівника. Шийний комірець заводять по задній поверхні шиї на лежачого постраждалого, щоб не захватити одяг і волосся (при найменших рухах в шийному відділі хребта) таким чином, щоб підборіддя лягло на виріз комірця, а його нижня частина вперлась в грудну клітку. В такому положенні натягують кінці комірця і фіксують липучками (мал. 14 б).

При накладеному шийному комірці стабілізується підборіддя – комірець – грудна клітка.

Якщо після накладання виникла біль, судоми або інші зміни – комірець зняти.

Рентгенологічну або комп’ютерну діагностику проводять не знімаючи комірця.

Переваги застосування жорстких "Філадельфійських шийних комірів":

1. Легко моделювати за розміром.

2. Використання сучасних матеріалів дозволяє застосовувати додаткові рентгенологічні дослідження, комп'ютерну томографію та магнитноядерний резонанс не знімаючи коміру;

3. Проведення санітарної обробки з використанням мила та води.

Шийний комір має бути накладеним на місці події всім постраждалим з політравмою і може бути знятим лише після того, як буде доведеним відсутність ушкоджень шийного відділу хребта через використання додаткових методів досліджень на госпітальному етапі. У разі відсутності засобів для іммобілізації, слід виконати мануальне витягування та фіксацію.

Якщо відсутні засоби для іммобілізації, необхідно виконати мануальне витягування та фіксацію.

Хворого треба вести, як потерпілого з травмою шийного відділу хребта (до рентгенологічного обстеження) якщо:

— при фізикальному обстеженні виявлено зміни конфігурації хребта або пацієнт відчуває біль у спині.

— пацієнт одержав тупу травму вище рівня ключиць, має пошкодження декількох органів, або порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння.

— є щелепно-лицьова травма.

Оцінка стану легень, грудної клітки та діафрагми:

1. Напружений пневмоторакс — декомпресія шляхом пункції голкою з катетером з подальшим дренуванням плевральної порожнини.

2. Патологічна рухомість грудної клітки — переломи кількох сусідніх ребер, при цьому виникає небезпека, пов'язана з травмуванням легень.

3. Великий гемоторакс — пункція, або дренування плевральної порожнини.

4. Відкритий пневмоторакс — оклюзійна пов'язка, пункція або дренування плевральної порожнини.

5. Динамічний контроль — моніторинг частоти дихання, киснева терапія.

Крок «С»

Одночасно з’ясуйте, чи є пульс на сонній артерії (протягом 10 с), якщо пацієнт без свідомості (лікар).

Якщо немає – приступайте до закритого масажу серця (лікар - поки фельдшер 2 готує кардіомонітор і дефібрилятор) з частотою 100 разів за 1 хв. – 30 натискувань на грудну клітку і 2 вдування повітря (фельдшер 1). Одночасно під’єднайте електроди кардіомонітора, підключіть його, з’ясуйте причину зупинки серця (фельдшер 2).

Таблиця 2.

Тривала втрата свідомості з поступовим початком

2.2.1. Категорія "Load and Go" («Завантажуй та їдь»)

після первинного огляду

До неї відносять пацієнтів, в яких:

• надто серйозний механізм ураження (падіння з висоти, важка спортивна травма, автомобільна травма і т.д.) або негативне враження про пацієнта при первинному загальному огляді (ампутація частини тіла, тяжкі дефекти і т.п.).

• при первинному огляді виявлено зниження рівня свідомості.

• порушення прохідності дихальних шляхів або дихальна недостатність.

• порушення серцево-судинної діяльності (шок або неконтрольована кровотеча).

• діти і вагітні жінки, які були піддані уражаючому чиннику.

2.3.1. ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ (НЕПРИТОМНІСТЬ, КОЛАПС, КОМА)

Втрата свідомості може бути:

· раптова і короткочасна;

· раптова і тривала;

· тривала втрата свідомості з поступовим початком;

· втрата свідомості з невідомим початком і тривалістю.

Раптова і короткочасна втрата свідомості припускає тривалість втрати свідомості від декількох секунд до декількох хвилин.

"Поступовий і тривалий" - має на увазі години або дні.

Загальні рекомендації при наданні невідкладної допомоги

хворим з втратою свідомості

Специфіка постраждалих, що знаходяться в несвідомому стані:

· обмеженість в часі;

· відсутність анамнезу та історії захворювання;

· примушує лікаря виконувати загальні рекомендації;

· опитування очевидців, правильна інтерпретація даних - хороша підмога при постановці клінічного діагнозу;

· будь-яка втрата свідомості може бути причиною черепно-мозкової травми (ЧМТ) (її треба виключити);

· можливий удар головою об тверді предмети, що може викликати ЧМТ;

· часто причиною коматозного стану буває алкогольне сп'яніння;

Алкоголь не можна вважати першопричиною, поки не буде виключена "п'яна" травма і не отримано лабораторне підтвердження високої концентрації алкоголю в крові.

При обстеженні хворого, що знепритомнів, потрібно визначити ступінь порушення свідомості, його етіологію і тактику лікування.

КОЛАПС (від латів, що «ослабів, впав») - судинна, що гостро розвивається недостатність, що характеризується падінням судинного тонусу і відносним зменшенням об'єму циркулюючої крові.

Втрата свідомості може наступити тільки при критичному зменшенні

кровопостачання головного мозку.

Клінічні прояви колапсу:

- різке погіршення загального стану

- поява запаморочення

- може бути втрата свідомості (непритомність), шкірні покриви бліді

- холодний піт

- легкий акроцианоз

- поверхневе, прискорене дихання

- синусна тахікардія

- ступінь зниження АТ відображає тяжкість стану.

2.3.1.1. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ НЕПРИТОМНОСТІ І КОЛАПСІ

1. Усунути зовнішні чинники, потенційно небезпечні для життя (газ, полум'я, струм і так далі).

2. Усунути провокуючі чинники.

3. Забезпечити вільне дихання: звільнити від одягу,що затруднює дихання.

4. Перевести хворого в горизонтальне положення (безпечне положення) .

5. Забезпечити доступ свіжого повітря.

6. Окропити особу холодною водою, поплескати по щоках.

7. Провести легкий масаж тіла.

8. Окропити обличчя хворого холодною водою, дати вдихнути пари нашатирного спирту або оцту для рефлекторної дії на центри дихання і серцево-судинної регуляції.

9. За відсутності ефекту від проведених заходів і при затяжній непритомності ввести: 0,5-1 мл 1% мезатона внутрішньом'язовий або1 мл 10% кофеїну підшкірно

При вираженій брадикардії - 0,5-1 мл 0,1% атропіну сульфату підшкірно.

При брадиаритмии або зупинці серцевої діяльності - серцево-легенева реанімація по загальноприйнятих правилах.

При порушеннях серцевого ритму - лікування відповідної аритмії .

Якщо протягом декількох хвилин у хворого, не дивлячись на проведене

лікування, не відновлюється свідомість, слід думати про розвиток коматозного стану.

При важкій і тривалій непритомності з грубими порушеннями серцевої діяльності і дихання необхідне проведення всього комплексу реанімаційних

заходів із забезпеченням термінової госпіталізації хворого.

КОМА (від греч. «глибокий сон») - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе і з більш менш вираженими неврологічними і вегетативними порушеннями. Коми будь-якої етіології (кетоацидотическая, уремическая, печінкова і т.д.) мають загальну симптоматику і проявляються:

- втратою свідомості

- зниженням або зникненням чутливості, рефлексів, тонусу скелетних м'язів і розладом вегетативних функцій організму

- характерні симптоми основного захворювання (осередкова неврологічна симптоматика, жовтяниця і т.д.).

Ступінь тяжкості коми залежить від тривалості неврологічних вегетативних порушень

Непритомність і кома відносяться до кількісних синдромів порушення (пригноблення) свідомості. Виділяють 7 ступенів оцінки свідомості:

1. Ясна.

2. Оглушення помірне.

3. Оглушення глибоке.

4. Сопор.

5. Кома помірна.

6. Кома глибока.

7. Кома позамежна.

Клінічна характеристика оцінки свідомості:

Ясна свідомість - повне її збереження, адекватна реакція на навколишнє оточення, повна орієнтація, неспання.

Помірне оглушення - помірна сонливість, часткова дезорієнтація - затримка відповідей на питання (потрібне повторення), сповільнене виконання команд.

Глибоке оглушення - глибока сонливість, дезорієнтація, повний сонний стан, обмеження і утруднення мовного контакту, односкладові відповіді на повторні питання, виконання лише простих команд

Сопор (безпам'ятність, міцний сон) - майже повна відсутність свідомості, збереження цілеспрямованих координованих захисних рухів, розплющення очей у відповідь на больові і звукові подразники, епізодичні односкладові відповіді на багатократні повторення питання, нерухомість або автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за функціями тазових органів.

Помірна кома (I) - нерозбудність, хаотичні не координовані захисні рухи на больові подразники, відсутність розплющення очей на подразники і контролю за функціями тазових органів, можливі легкі порушення дихання і серцево-судинної діяльності.

Глибока кома (II) - неразбудність, відсутність захисних рухів, порушення м'язового тонусу, пригноблення сухожильних рефлексів, глибоке порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація.

Позамежна (термінальна) кома (III) - агональний стан, атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними апаратами і серцево-судинними препаратами.

Оцінку глибини порушення свідомості в екстрених ситуаціях у дорослого можна проводити за шкалою Глазго, де кожній відповіді відповідає певний бал.

Оцінка стану свідомості проводиться шляхом сумарного підрахунку балів з кожної підгрупи:

- 15 балів - відповідає стану ясної свідомості

- 13-14 - оглушенню

- 9-12 - сопору

- 4-8 - комі

- 3 бали - смерть мозку.

Кореляція між показниками шкали Глазго і летальності при комі високо достовірна (Штульман д.Р., Яхно н.Н., 1995):

- 3-8 балів - летальність 60%

- 9-12- летальності 2%

- 13-15-біля 0%.

Важливо оцінити загальний стан хворого. У клініці розрізняють 5 ступенів тяжкості загального стану хворого:

1. Задовільний стан - свідомість ясна, життєво важливі функції не порушені.

2. Стан середньої тяжкості - свідомість ясна або помірне оглушення, життєво важливі функції порушені незначно.

3. Важкий стан - свідомість порушена до глибокого оглушення або сопора, є виражені порушення дихальної або серцево-судинної систем.

4. Стан украй важкий - помірна або глибока кома, грубо виражені симптоми ураження дихальної і/або серцево-судинної системи.

5. Термінальний стан - позамежна кома з грубими ознаками ураження стовбура і порушеннями вітальних функцій.

Коматозні стани, залежно від етіологічного чинника, зведені в наступні 3 групи;

1. Захворювання, що не супроводжуються осередковими неврологічними ураженнями:

- інтоксикації (алкоголь, барбітурати, опіати, протисудомні засоби, бензодиазепіни, трициклічні антидепресанти, фенотіазини, етиленгліколь та ін.);

- метаболічні розлади (гіпоксія, діабетичний ацидоз, уремія, печінкова кома, гіпоглікемія, наднирковозалозна недостатність);

- важкі загальні інфекції (тиф, малярія, пневмонія, сепсис);

- судинний колапс (шок) будь-якої етіології і серцева декомпенсація в старості;

- епілепсія;

- гіпертензивна енцефалопатія;

- гіпер- і гіпотермія

Захворювання, викликані подразненням мозкових оболонок домішкою крові або цитозом в цереброспинальной рідині, зазвичай без осередкових церебральних і стволових знаків (КТ і МРТ можуть бути нормальними або зміненими):

· субарахноїдальна кровотеча при розриві аневризми:

· гострий бактеріальний менінгіт:

· деякі форми вірусного енцефаліту.

Захворювання, що супроводжуються осередковими стволовими або латералізованными мозковими знаками з наявністю або без змін в цереброспинальной рідині (КТ і МРТ виявляють патологічні зміни):

Ø мозкові крововиливи:

Ø мозкові інфаркти внаслідок тромбозу або емболії;

Ø абсцеси мозку і субдуральні емпієми:

Ø епідуральні та субдуральні гематоми;

Ø удар мозку;

Ø пухлини мозку.

Раптова і тривала втрата свідомості може бути проявом:

· гострого порушення мозкового кровообігу

· гіпоглікемії

· гострої ендокринної патології

· епілепсії

· істерії.

Перелік питань до теми 3: Порядок надання невідкладної медичної допомоги постраждалим та хворим на до госпітальному етапі. Первинне обстеження (Заняття 2)

1. Підняття, перенесення пацієнтів які знаходяться у критичному стані

1.1. Спосіб з трьома членами бригади

1.2. Спосіб «нідерландський міст»

1.3. Спосіб «ложка»

1.4. Способи «міст» або «поліпшений міст»

2. Перевезення пацієнта

2.1. Основні положення при транспортуванні хворих

3. Способи введення лікарських препаратів при СЛР

3.1.Внутрішньовенний з периферійного доступу

3.2. Центральний венозний доступ

3.3. Ендотрахеальний доступ

3.4. Внутрішньо серцевий

3.5.Внутрішньокістковий доступ