Патогенез. З погляду морфології, ЦП – це кінцевий етап еволюції запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів паренхіми або жовчовивідної системи печінки

З погляду морфології, ЦП – це кінцевий етап еволюції запально-некротичних і дегенеративно-некротичних процесів паренхіми або жовчовивідної системи печінки. Превалювання процесів колагеноутворення призводить до розвитку характерних фіброзних септ між центральними венами і портальними трактами. Диференційовані гепатоцити, що збереглися, оточені повністю або частково сполучно-тканинними прошарками, утворюють псевдодольки. Навколо цих часточок починають формуватися судинні анастомози, в яких здійснюється кровотік з гілок печінкової артерії і портальної вени в систему печінкових вен, одгочасно позбавляючи кровопостачання багато печінкових часточок. У пресинусоїдальних просторах накопичуються колагенові волокна, що призводять до капіляризації синусоїдів і вторинного ушкодження, гіпоксії гепатоцитів. Такий механізм патогенезу зближує цироз з хронічним гепатитом. Відповідно, перебіг захворювання, прогноз і лікування визначатимуться можливостями репаративної регенерації печінки.

Проте, вивчення клітинних механізмів ЦП показує, що ця патологія є не пригніченням, а порушенням, або “збоченням” процесів регенерації. При цьому виникає дисбаланс клітинних популяцій, формуються інші шляхи і джерела регенерації гепатоцитів. Замість відновлення нормальних клітинних балок печінки виникають регенераторні центри, що ведуть до утворення вузлів-регенератів із зміненою судинною архітектонікою (вони кровопостачаються переважно печінковою артерією), внаслідок чого функціональна цінність таких регенераторних вузлів є вельми обмеженою. Цим фактом пояснюється неефективність медикаментозних і хірургічних методів стимуляції регенерації при цирозі. До того ж, ці вузли підсилюють компресію як на навколишню паренхіму, так і на гілки портальної вени, підсилюючи застій в воротній системі і недостатність внутрішньопечінкового кровопостачання. Гепатоцити при цирозі страждають від гіпоксії, оскільки транспорт кисню на рівні синусоїда порушений, проте дефіциту надходження О₂ в печінку немає. Навпаки, кількість артеріальної крові загального печінкового кровотоку збільшується до 59,8-77,7%. В результаті морфологічних змін зменшується маса функціонально спроможної паренхіми, наслідком чого є розвиток печінково-клітинної недостатності.

Іншою патогенетичною ланкою порушень при циротичних змінах в печінці є підвищення опору в системі портальної вени, що призводить до портального венозного перевантаження і розвитку природних портокавальних шунтів, що існують в нормі, але не функціонують у фізіологічних умовах. Тобто, виникає так звана гепатофугальна колатеральна циркуляція з дренуванням крові від органів черевної порожнини в систему порожнистих вен.

До портокавальних шунтів відносяться: шлунково-стравохідні, ректальні анастомози; анастомози заочеревинного простору: між венами шлунку, діафрагми і капсули нирок (“анастомози Гійо”); анастомози між селезінкою і лівою ниркою; анастомози парієнтальної очеревини; портоумбіліко-кавальні анастомози. У 3,3% хворих наголошується реканалізація пупкової вени із збільшенням її діаметра до 0,6-0,8 см.

У виникненні портальної гіпертензії мають значення два чинники:

1. Опір портальному кровотоку.

При ЦП опір кровотоку досягає 120-350%. Причини:

- порушення архітектоніки й утворення вузлів-регенератів;

- колагенізація простору Діссе з подальшою капіляризацією, звуженням та облітерацією синусоїдів;

- набухання гепатоцитів, гіпертрофія ендотеліальних клітин;

- оклюзія дрібних гілок портальних і печінкових вен;

- посилення потоку артеріальної крові з формуванням артеріо- венозних анастомозів, що веде до підвищення гідростатичного ретроградного тиску.

Тобто, при цирозі печінки формується пре-, пара- і синусоїдальна поствнутрішньопечінкова форма портальної гіпертензії.

2. Гіпердинамічний стан спланхнатичного кровотоку.

Супроводжується розкриттям артеріо-венозних шунтів, збільшенням серцевого викиду і зменшенням периферійного судинного опору.

Основними механізмами збільшення внутрішньопортального кровотоку при цирозі є:

- підвищення рівня циркулюючих вазодилататорів;

- зниження чутливості судин до ендогенних вазоконстрикторів.

Найбільш вивченими ендогенними медіаторами повнокрів'я є глюкагон і жовчні кислоти, що надходять у системний кровотік через мережу природних портокавальних шунтів. У патогенезі порушення ауторегуляції спланхнічного кровотоку мають значення також ендогенні медіатори (простагландини, лейкотрієни), ендотоксин, серотонін, оксид азоту (NО). Периферійна вазодилатація і внутрішньоорганний венозний застій знижують ефективний об'єм циркулюючої крові й активність барорецепторів. Розвивається тенденція до артеріальної гіпотонії з подальшою стимуляцією симпатичної нервової системи і підвищеним виробленням катехоламінів. Проте чутливість судин до норадреналіну при портальній гіпертензії значно знижена, так само, як і до інших вазоконстрикторів (ангіотензину, вазопресину).

Таким чином, еволюція цирозу печінки визначається вираженістю печінково-клітинної недостатності і ступенем портальної гіпертензії: може бути ПГ без печінково-клітинної недостатності або ж ПГ з переважанням печінково-клітинної недостатності. Тяжкість цих двох синдромів визначає прогноз і тактику лікування.

Класифікація(Акапулько, 1974; ВООЗ, 1978)

Класифікація цирозу печінки складається з морфологічних й етіологічних ознак, які покликані доповнювати один одного.

1. Макронодулярний ЦП (макровузловий, постнекротичний; вузли більше 3 мм, фіброзні перетинки широкі, схожі на рубці).

Розвивається в результаті вірусного гепатиту, при хворобі Вільсона-Коновалова, дефіциті β1-антитрипсину, криптогенні. Це атрофічний тип, вага печінки, як правило, менше 1200 г (норма – 1500 г). Якщо немає виражених рубців, то печінка може бути нормальних розмірів або не на багато збільшена.

2. Мікронодулярний ЦП(мікровузловий; вузли менше 3 мм).

Розвивається зазвичай в результаті алкогольного ураження печінки, при хворобі і синдромі Бадда-Кіарі, гемохроматозі. За масою органу - це гіпертрофічний цироз печінки (маса печінки більше 1600 г), але маса може бути і нормальною. Стара назва цього цирозу – портальний.

3. Макро-мікронодулярний ЦП (змішаний) – об'єднує в собі ознаки мікро- і макровузлового видів цирозу.

Діагностика ЦП

Діагностика цирозу печінки грунтується на клінічних проявах, даних лабораторних, інструментальних досліджень і біопсії. Обов'язковими методами дослідження є УЗД, КТ, ФЕГДС, на яких з певною часткою ймовірності можна припустити наявність у хворого ЦП.

На УЗД виявляється збільшення або зменшення печінки, нерівність її контурів. Акустична неоднорідність органу. Ехо-позитивні структури різного розміру через розвиток сполучної тканини. Ознаки портальної гіпертензії.

ФЕГДС виявляє розширення вен стравоходу і шлунку. За величиною розширених вен виділяють три ступені ВРВ: 1-й – діаметр вен менше 3 мм; 2-й – 3-5 мм і 3-й – більше 5 мм. Також при ендоскопії виявляється характерна для ЦП гастропатія – дифузна гіперемія, обумовлена розширенням капілярів і вен в слизовій і підслизовій оболонках шлунку.

Пряма візуалізація– лапаротомія, лапароскопія. Велика строката печінка з вузлуватою поверхнею, червоно-коричневого кольору – при макронодулярному цирозі; від яскраво-червоного до сіро-коричневого (іноді за типом “поганої бруківки”) – при мікронодулярному ЦП. При біліарному цирозі – збільшена печінка вохряно-коричневого або зеленого кольору, з гладкою або дрібно-зернистою поверхнею.

Біопсія печінки дозволяє остаточно підтвердити діагноз, встановити етіологічний чинник, тяжкість процесу, визначити функціональні резерви печінки на основі кількісного аналізу тканини печінки: площа, займана гепатоцитами, сполучною тканиною, стромально-паренхіматозне співвідношення, об'єм гепатоцитів в стані некробіозу і в стані ділення.

Дослідження гемодинамічних показників печінки

1. Оцінка печінкового кровотоку

· УЗ доплерофлуометрія (сонографія): дозволяє виявити будову портальної вени і печінкової артерії; визначити швидкість кровотоку по ворітній вені, яка корелює із наявністю варикозного розширення вен стравоходу; визначити об'ємний портальний кровотік;

· тетраполярная трансдуоденальна реогепатографія: дозволяє визначити об'ємний кровотік по печінковій артерії;

· електромагнітна флуометрія з прямокутною формою імпульсу дозволяє роздільно вимірювати кровотік по комірній вені і печінковій артерії;

· метод безперервного введення барвника – з постійною швидкістю внутрішньовенно вводиться індоціанин зелений, при цьому встановлюється катетер в печінковій вені (метод Фіка);

· метод, який ґрунтується на визначенні екстракції барвника з плазми, – внутрішньовенно вводиться індоціанин зелений;

· динамічна сцинтиграфія з колоїдними частинками _mТе99 за допомогою г-камери “Ро-гамма” – дозволяє визначити індекс портальної перфузії синусоїдальних судин.

2. Портографія (рентгенконтрастне дослідження)

· Спленопортографія – контрастна речовина вводиться черезшкірно в пульпу селезінки.

· Целіако- та мезентерікопортографія – контрастна речовина вводиться через черевний ствол або верхньомезентеріальну артерію і потім поступає в портальну вену. Виділяють артеріальну, паренхіматозну та венозну фази.

· Омфалопортографія – контрастне дослідження проводиться через розбужовану пупкову вену, яка впадає в ліву портальну вену.

При цирозі печінки внутрішньопечінкове русло характеризується деформацією і облітерацією вен – збіднення судинного русла; симптом “обгорілого дерева” – відсутність контрастування дрібних гілок. Контрастування вено-венозных і внутрішньопечінкових портокавальних анастомозів вказує на виражені розлади внутрішньопечінкового кровообігу.

3. Визначення тиску в системі комірної вени (портоманометрія)

· За тиском заклинювання вен печінки. Через стегнову вену в одну з гілок печінкової вени вводиться до кінця катетер з надувним балоном на кінці. Роздутий балон перешкоджає відтоку крові через катетеризовану вену. Зміряний тиск є тиском заклинювання. Різниця між тиском заклинювання і вільним тиском в печінковій вені відповідає портальному (або синусоїдальному). У нормі вона дорівнює 5-6 мм рт.ст.; при цирозі зростає до 20 мм рт.ст. і вище. При пресинусоїдальній портальній гіпертензії метод не дуже інформативний.

· Черезшкірна черезпечінкова портоманометрія. У печінку під контролем УЗД вводиться голка, через яку в гілку портальної вени проводять катетером.

· Омфалопортоманометрія. Вимірювання тиску за допомогою катетера, введеного в пупкову вену.

· Інтраопераційна портоманометрія. Не має практичного значення, оскільки на тиск в комірній вені впливають анестезія, крововтрата, положення хворого і тривалість операції.

· Вимірювання тиску у варикозно-розширених венах стравоходу:

- за допомогою пневматичного датчика, закріпленого на кінці ендоскопа;

- безпосередньо шляхом пункції вени при проведенні склеро терапії.

При цирозі печінки середній тиск у варикозно-розширених венах стравоходу складає 15-16 мм рт.ст.

Суб'єктивно про тиск в портальній вені можна судити по вираженості ВРВ гастроезофагеальної зони: при наявності варикозно розширених вен (ВРВ) тільки стравоходу середній тиск в комірній вені складає (374±56,7) мм водного стовпа, при ВРВ стравоходу і шлунку – (386±42,5) мм вод.ст., при ізольованому ВРВ шлунку - (273±29,4) мм вод.ст.

Лікування портальної гіпертензії

I.Медикаментозна терапія

1. Етіотропне лікування – направлене на усунення причини, що призвела до патологічних змін в печінці. Принципи його ідентичні лікуванню хронічних гепатитів.

2. Дія на печінкову гемодинаміку (з метою зменшення портального тиску і поліпшення портальної перфузії):

- препарати, що знижують серцевий викид: неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол);

- препарати, що знижують приток крові в портальну систему шляхом вазоконстрикції внутрішніх органів: вазопресин, терліпресин, соматостатин, пропранолол;

- дилятація вен внутрішніх органів, сприяє зниженню серцевого переднавантаження, перозподілу крові: нітрати – нітрогліцерин, нітропрусид натрію; антагоністи серотоніна;

- препарати, що знижують внутрішньопечінковий судинний опір: простагландин Е1, ізапреналін.

II.Ендоскопічна терапія

1. Ендоскопічна склеротерапія направлена на облітерацію варикозно розширених вузлів (вен) стравоходу (ВРВ). Метод розрізняється за технікою введення склерозуючої речовини:

а) внутрішньовузлове склерозування, коли склерозуючий препарат вводять безпосередньо у варикозно розширений вузол (ВРВ) – тромбовар, тетрадецилсульфат натрію, етополаміна ацетат;

б) паравузлове склерозування, коли склерозант вводять в підслизовий шар з декількох точок поряд з ВРВ – етоксисклерол, полідоканол;

в) комбінований метод – використання комбінацій внутрішньо- і паравузлової склеротерапії.

2. Ендоскопічне лігування варикозно розширених вен. У клініках, які володіють цим методом, відмічена його вища ефективність в порівнянні з ін'єкційною склеротерапією.

III. Ендоваскулярна терапія

Рентгеноендоваскулярне втручання в останнє десятиріччя приходять на зміну хірургічному лікуванню.

1. Емболізація гілок черевного стовбура (печінкової, селезінкової, лівої шлункової артерій). Відповідні артерії катетеризуються за Сельдінгером (катетер заводять через стегнову артерію, далі в аорту і черевний стовбур). Позитивний ефект пов'язаний з редукцією артеріального кровотоку і поліпшенням портальної перфузії печінки. Емболізуючі засоби – згустки крові хворого, желатинова та гемостатична губки, синтетичні полімери, спіралі Гіантурко.

2. Ендоваскулярна емболізація шлункових вен.

Сенс методу полягає у відключенні вен субкардіального відділу шлунку і стравоходу від зони високого портального тиску, оскільки основним джерелом формування ВРВ гастроезофагеальної зони є ліва шлункова вена. Розроблені і впроваджені різні доступи до шлункових вен – транс’югулярний (традиційний), черезпечінковий, черезселезінковий і черезлапаротомний.

3. Трансюгулярне інтрапечінкове портосистемне шунтування (TIPS). Шунт вводиться ендоваскулярно – через яремну вену і підводиться до печінкової вени. Через катетеризовану портальну вену в воротах печінки встановлюється рентгенконтрастна позначка. У напрямку до неї інтрапечінково проводиться шунт. Метод є альтернативою порожнинним операціям накладення портокавальних анастомозів. Даний шунт можна кваліфікувати як неселективний, або тотальний, оскільки він дозволяє достатньо ефективно знизити тиск в комірній вені при одночасному збереженні портальної перфузії печінки, що запобігає посиленню печінково-клітинної недостатності. В той же час його можна віднести до селективних, або парціальних шунтів, оскільки він рідко викликає розвиток важкої енцефалопатії.

IV. Хірургічне лікування.

1. Портокавальне шунтування. Направлене на зниження тиску в портальній вені. В даний час застосовуються два способи операцій, що відносяться до селективних (тобто дозованих) вено-венозних анастомозів:

- дистальний спленоренальний анастомоз (між дистальним відділом селезінкової вени після її перетину і лівою нирковою веною);

- кава-мезентеріальний Н-анастомоз зі вставкою ауто- або гетеротрансплантанта між нижньою кавальною веною і мезентеріальною.

2. Роз'єднуючі операції. Це прямі втручання, направлені на відокремлення порто-езофагеального венозного шляху.

- Операція Таннера: прошивка і перев'язка вен дистального відділу стравоходу і проксимального відділу шлунку за допомогою гастротомії;

- операція Шалімова: апаратний перетин і зшивання стравоходу;

- операція Sigiura: поєднання деваскуляризації нижньої третини стравоходу, перетину і зшивання стравоходу, спленектомії і ваготомії з пілоропластикою.

3. Створення “органоанастомозів” для декомпресії портальної системи і поліпшення лімфоциркуляції.

- Оментопарієтопексія: підшивання великого сальника через вікно в парієнтальній очеревині до передньої черевної стінки (операція Тальма);

- проведення великого сальника в зачеревний простір бічних відділів черевної стінки (Оппель, Шалімов);

- екстраперитонізація печінки (Шалімов, Береснєв).

На практиці різні методи хірургічного лікування поєднуються один з одним, кожен з них має свої плюси і мінуси, але у будь-якому випадку показання до оперативного лікування, результати його і прогноз визначаються компенсацією печінково-клітинної функції – А, В і С класи за Чайлд-П’ю.

Ускладнення портальної гіпертензії

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку (ВРВПШ)

Кровотеча з ВРВCШ є найбільш грізним ускладненням портальної гіпертензії. Смертність від першого епізоду кровотечі складає 50-70%, ще 30-50% пацієнтів згодом вмирають від рецидиву кровотечі, оскільки протягом 2-х років від моменту першого епізоду геморагії кровотеча повторюється у 100% хворих.

Чинники ризику кровотечі, встановлені Північноіталійським товариством ендоскопістів, включають:

- ступінь порушення функції печінки;

- діаметр варикозних вен;

- наявність ерозійного езофагіту.

Незалежними чинниками ризику є ступінь підвищення тиску у варикозних венах.

Прогностичними чинниками, які вирішують долю хворого з кровотечею, є функціональний стан печінки і ступінь крововтрати, яку розділяють на легку, середню і важку за клініко-лабораторними даними.

Діагнозшлунково-кишкової кровотечі грунтується на даних анамнезу, об'єктивного і інструментального обстежень. Основним діагностичним тестом служить екстрене ендоскопічне дослідження. У його завдання входять уточнення джерела геморагії, оцінка можливості рецидиву кровотечі за ступенем і локалізацією ВРВ, тяжкість клінічного перебігу езофагіту, наявність супутньої патології слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки.

Лікування

У корекції крововтрати велике значення має часовий чинник, особливо у хворих з суб- і декомпенсованим цирозом печінки. Навіть невелика затримка у своєчасному і адекватному відшкодуванні втраченого об'єму крові може повністю нівелювати досягнутий гемостатичний ефект.

Алгоритм лікувальних заходів при гострих кровотечах з ВРВ стравоходу і шлунку включає:

1. Після ендоскопічної діагностики варикозного розширених вен, як джерела кровотечі, негайно вводиться зонд Сенгстакена-Блекмора, що дає зупинку кровотечі в 95 % випадків. Зонд повинен знаходитися в шлунку і стравоході протягом 12-24 годин, а потім видаляється. У разі рецидиву кровотечі, зонд-обтуратор повинен бути введений знов, а хворому запропонована операція, бо можливості консервативної терапії слід вважати вичерпаними. У хворих з декомпенсованою функцією печінки (група С) оперативне втручання нездійсненне, тому терміни знаходження зонда в стравоході можуть бути продовжені до 2-3 діб як єдина надія на гемостаз.

2. Після встановлення зонда-обтуратора проводиться інтенсивна замісна терапія під контролем вимірювання центрального венозного тиску для оцінки адекватності корекції волемічних порушень. Не можна допускати зниження гематокриту нижче 25% і падіння погодинного діурезу нижче 40 мл.

Принципи інфузійно-трансфузійної терапії:

- призначення препаратів гемодинамічної дії – поліглюкін, желатиноль, плазма, альбумін;

- введення кристалоїдів для поліпшення транскапілярного обміну – розчин Рінгера, лактасол та ін.;

- інфузія препаратів, що мають реологічні властивості крові – реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс;

- трансфузія еритромасси або відмитих еритроцитів (по показанням).

3. Після виведення хворого з шоку, при стабільному артеріальному тиску і позитивному ЦВТ вводяться вазоактивні препарати: терліпресин (гліпресин, вазопресин); розчини нітратів (перлінганіт, нітрогліцерин, нітропрусид натрію); неселективні бета-блокатори (пропранолол); сандостатин.

4. Проводиться детоксикаційна терапія, що включає очищення кишківника за допомогою сифонових клізм. У хворих з гепатогенною енцефалопатією після досягнення гемостазу рекомендується застосовувати трансінтестинальну іригацію осмотично активними речовинами (лактулоза, сорбіт) через тонкий поліхлорвініловий назоєюнальний зонд, проведений в худу кишку за допомогою ендоскопа або через шлунковий канал зонда-обтуратора.

Прогнозувати тривалість гемостатичного ефекту комплексу консервативної терапії неможливо, оскільки рецидив кровотечі може виникнути у будь-який час після досягнення тимчасового гемостазу і розпускання балонів зонда-обтуратора.

Під час проведення гемостатичних заходів необхідне ухвалення рішення про подальшу тактику лікувальних заходів, а саме:

· продовження консервативної терапії;

· ендоскопічне склерозування або лігування;

· рентгенендоваскулярні втручання;

· хірургічне лікування (операцією вибору при гострій кровотечі є гастротомія в проксимальному відділі шлунку з прошиванням варикозно розширених вен езофагокардіальної зони, що доповнюється деякими авторами лігуванням селезінкової або лівої шлункової артерій).

Асцит

Лікування хворих з портальною гіпертензією, ускладненим асцитичним синдромом є складним завданням. Різноманіття патогенетичних розладів, що виникають при цьому захворюванні, тяжкість стану пацієнтів обмежують можливості використання традиційних хірургічних методів і вимагають розробки доступних малоінвазивних втручань. Прогноз цирозу печінки у хворих з асцитом значно гірше, ніж без нього.

Патогенезвиникнення асциту включає декілька механізмів.

1. Порушення фільтраційно-реабсорбційної рівноваги, що змінює процеси регуляції обміну рідини через очеревину у зв'язку:

- з високим тиском в портальній вені;

- низьким онкотичним тиском, обумовленим гіпоальбумінемією;

- зниженням резорбційних властивостей очеревини.

2. Порушення водно-електролітного балансу, що характеризується затримкою рідини в організмі і збільшенням ОЦК, обумовлене:

- гіпердинамічним типом кровообігу при ЦП, який сприяє утримці натрію нирками;

- збільшенням продукції і зниженням метаболізму в печінці антидіуретичного гормону й альдостерону.

3. Порушення плазмотоку в печінці, що проявляється лімфатичною гіпертензією:

- гіперпродукція лімфи в печінці (у 4-5 разів більше за норму) у зв'язку з порушенням функції синусоїдів;

- механічна недостатність лімфатичної системи у зв'язку із здавленням її фіброзною тканиною і циротичними вузлами;

- недостатність дренажної функції грудної лімфатичної протоки, яка не справляється із збільшеним навантаженням.

Ø Основне джерело транссудації рідини в черевну порожнину – печінка!

Диференціальна діагностика.

Асцитичний синдром можливий при злоякісних пухлинах, черевній формі туберкульозу.

При цирозі асцитична рідина прозора, блідо-жовтого або “солом'яного” кольору. Концентрація білків в ній не перевищує 3 г%. Градієнт між концентрацією альбуміну у сироватці і асцитичною рідиною перевищує 1,1 г%, що вказує на наявність портальної гіпертензії. Концентрація електролітів аналогічна в позаклітинній рідині.

Наявність крові в асцитичній рідині зазвичай свідчить про пухлину, туберкульоз або недавно виконане інвазивне втручання (дослідження). Мутна рідина і присутність великої кількості нейтрофілів (більше 300-500 клітин в мл) вказує на інфікування і розвиток бактеріального асцит-перитоніту. Збільшення вмісту білка в асцитичній рідині відмічається при інфікуванні, синдромі Бада-Кіарі, на тлі панкреатиту, злоякісної пухлини. При цитологічному дослідженні нормальні ендотеліальні клітини іноді нагадують клітини злоякісної пухлини, що, можливо, призводить до гіпердіагностики раку.

Лікування.

Дієта з низьким вмістом натрію. Сіль у раціоні слід обмежувати приблизно до 88 ммоль/доб (5,2 г), що може досягатися вживанням недосоленої їжї.

Обмеження прийому рідини. У строгому обмеженні рідини необхідності немає. Обмеження рідини призначають пацієнтам із клінічною еуволемією та важкою гіпонатріемією, які мають знижений кліренс вільної води, нормальний сироватковий креатинин і не одержують у цей момент діуретики. Умовно обґрунтованим порогом для рекомендації обмеження приймання води вважається зниження вмісту натрію в сироватці крові менш 120-125 ммоль/л.

Медикаментозна терапія.

Діуретики. Починається сечогінна терапія із призначення калійсберігаючих препаратів – антагоністів альдостерону (спіронолактон-верошпірон). Початкова доза спіронолактону становить 100 мг/доб. Якщо після збільшення дози до 400 мг/доб продовж 4-х днів ефект монотерапії відсутній, необхідне додавання петлєвих діуретиків – таблетованого фуросеміду (40-160 мг/доб за 1-2 приймання). Дози обох сечогінних засобів можуть бути збільшені одночасно кожні 3-5 днів (оптимальне співвідношення становить 100/40 мг), якщо зниження ваги й натрійурез неадекватні. Стандартні максимальні дози – 400 мг/доб спіронолактону й 160 мг/доб фуросеміду (під контролем показників натрію й калію).

Показаннями для відміни діуретичних препаратів у хворих цирозом печінки й асцитом є розвиток енцефалопатії, гіпонатріємії, прогресуючої уремії, гіпо- або гіперкаліємії, артеріальна гіпотонія, що вказують на розвиток діуретикорезистентного асциту.

Діуретикорезистентний асцит є показанням для скасування сечогінних препаратів і рішенню питання про другу лінію препаратів і хірургічних методах лікування.

Альбумін. Показане, що щотижневі уливання 25 - 50 г альбуміну у вигляді 10-%-20-% розчину поліпшувало річне виживання в порівнянні з пацієнтами, що одержували тільки сечогінні препарати. Основують, що позитивний ефект альбуміну зв'язаний не тільки зі здатністю підвищувати онкотичний тиск і ефективний обсяг циркулюючої крові, але й із прямою вазоконстрикторною дією на вісцеральні судини та вазодилатаціонною на ниркові.

Вазоконстриктори. Використання вісцеральних вазоконстрикторів (терліпресин) на сьогоднішній день вважається найбільш перспективною методикою лікування пацієнтів з діуретикорезистентним асцитом. Ряд досліджень показали, що в пацієнтів, які відповіли на терапію вазоконстрикторами, виживаність вище, чим у тих, які не відповіли на неї.

Симптоматична терапія. Антиоксиданти, ендотеліопротектори, препарати лактулози та ін..

Лікувальний парацентез. Є загальноприйнятим, безпечним методом лікування діуретикорезистентного асциту. Умовою успішної маніпуляції є показник протромбинового індексу вище 40 %, добової екскреції натрію більше 10 ммоль, зміст альбуміну в межах 35-40 г/л, білірубіну не вище 170 мкмоль/л, тромбоцитів не нижче 40 тис. в 1 мл, креатинину не вище 300 мкмоль/л.

Для запобігання циркуляторної дисфункції після парацентезу запропоноване використання плазмозамінників. Застосування альбуміну більш ефективно в в порівнянні зі штучними плазмозамінниками. Альбумін (у вигляді 10% або 20% розчину) вводять після завершення парацентезу у дозі 6-8 г (сухого залишку) на літр витягнутої асцитичної рідини.

Частота парацентезів повинна зіставлятися з кількістю прийнятої солі (натрію хлориду) і втратами натрію з асцитичною рідиною. Концентрація натрію в асцитичній рідині приблизно еквівалентна такій у плазмі (у середньому 130 ммоль/л); при видаленні 6 літрів асцитичної рідини губиться близько 780 ммоль натрію (130 ммоль/л × 6л = 780 ммоль). При видаленні 10 літрів губиться, відповідно, 1300 ммоль натрію. Видалення 10 л асцитичної рідини при дотриманні низикосольової дієти повинне вистачати не менш ніж на 2 тижні. Пацієнти, що вимагають проколів з видаленням 10 л частіше, чим кожні 2 тижня, явно не дотримують дієтичних рекомендацій.

Протипоказанням до парацентезу є термінальна стадія захворювання, гостра ниркова недостатність, важкий синдром дисемінійованого внутрисудинного згортання.

Ультрафільтрація і реінфузія асцитичної рідини. У кров хворого вертається концентрат, що містить в 2-4 рази більше білка, ніж в асцитичній рідині. До того ж, реінфузована асцитична рідина, яка зазнала обробці (ультрафільтрація, сорбція) має виражені діуретичні та імуномодулюючі ефекти.

Трансплантація.Трансплантацію печінки потрібно розглядати як вибір методу лікування пацієнтів із діуретикорезистентним асцитом. Як тільки пацієнти стають несприйнятливими до стандартної медикаментозної терапії 21–50% з них умирають протягом 6 місяців. Незважаючи на зменшення асциту й відносне поліпшення якості життя пацієнтів на тлі медикаментозної терапії, парацентезу та мініинвазивних втручань, віддалена виживаність без трансплантації не поліпшується в більшості хворих.

Рентгеноендоваскулярна емболизація судин черевного стовбура. Даний вид втручання спрямований на зниження портального тиску й зменшення гіперпродукції лімфи в печінці. Рандомизовані дослідження показали гарні результати емболізації загальної й власної печінкової артерії у хворих з важким асцитом. Позитивними моментами емболизації печінкової артерії (ЕПА) є зниження припливу артеріальної крові до печінки (до вузлів регенератів); поліпшення портальної перфузії; поліпшення печінкової лімфодинаміки. Умовами для виконання ЕПА є розширення стовбура печінкової артерії зі збільшенням лінійної й об'ємної швидкостей. Ефективність же емболизації визначається повнотою редукції артеріального кровотоку.

Протипоказаннями до емболизації є активний цитоліз; тромбоз ворітної вени; печінково-ниркова недостатність; стійка тривала артеріальна гіпотензія.

Транс’югулярне інтрапечінкове портосистемне шунтування (TIPS). Постановка транспечінкового портокавального стента може привести до істотного зменшення обсягу асциту з відповідним скороченням сечогінних препаратів або потреби в частім використанні парацентеза при швидкім нагромадженні рідини. Технічний успіх досягається в 93-100% випадків, контроль асциту отримується в 27-92%, повний дозвіл – до 75% випадків. Основними протипоказаннями до стентування є енцефалопатія, гіпербілірубінемія, клас С по Чайлд-Пуш, серцево-легенева недостатність, портопульмонарна гіпертензія, літній вік, тромбоз брижових судин, внутрішньопечінкове розширення жовчних проток, полікістоз печінки.

Хірургічні методи.Показання до операції повинні враховувати особливості порушення гепатоспланхнатичного й центрального плазматока. Для цього доцільно застосування черезшкіряної черезпечінкової лімфографії печінки, пахової нодулолімфографії – для вивчення лімфотоку в грудній лімфатичній протоці, визначення лімфовенозного перепаду тисків. Застосовуються дуктоліз грудної протоки в комбінації з перев'язкою лівої внутрішньої яремної вени; накладення лімфовенозного анастомозу на шиї; екстраперітонизація печінки.

Лімфогенна стимуляція портальної перфузії печінки – катетеризація круглої зв'язки печінки із введенням в неї анитоксидантів (вітамін С), спазмолитиків (новокаїн 0,5% - 200 мл), гепатопротекторів (гептрал – 40 мг), розчину нікотинової кислоти, глюкози 5% - 200 мл.

Перитонєовенозне шунтування – відведення асцитичної рідини із черевної порожнини в судинне (венозне) русло за допомогою спеціального дренажу із клапанним апаратом. Перитонєовенозне шунтування було вперше виконане із шунтами Leveen і Denver. Істотні обмеження їх використання обумовлені високим рівнем оклюзії шунтів і десимінійованою внутрисудинною коагуляцією. Смертність під час операції є досить високою й досягає від 5 % до 30 %. Слабкі віддалені результати, надмірні ускладнення й відсутність яких-небудь переваг виживання в порівнянні з медикаментозною терапією в рандомизованих дослідженнях привели до відмови від цієї процедури. На сьогоднішній день показанням до перитонєовенозного шунтування є хворі з рефрактерним асцитом, які в силу різних причин не є кандидатами на трансплантацію, ендоваскулярну емболізацію або установку TIPS і яким немає можливості проводити численні лапароцентези (рубці, немає умов, далеко від лікувальної установи та інш.).

Печінкова енцефалопатія (ПЕ).

Печінкова енцефалопатія – це нейропсихічний синдром, обумовлений проявом печінкової недостатності. Ступінь вираженості ПЕ визначає прогноз перебігу захворювань печінки.

У патогенезі печінкової енцефалопатії виділяють дві форми:

· Печінково-клітинна, або ендогенна – обумовлена недостатністю гепатоцитів і, внаслідок цього, порушенням антитоксичної, синтетичної, метаболічної та інших функцій печінки. У системний кровотік потрапляє значна кількість токсичних продуктів розпаду. Морфологічною основою її є дистрофічні і цитолітичні зміни гепатоцитів з мезенхімальною реакцією.

· Портосистемна форма, або екзогенна – обумовлена високим тиском в портальній вені і наявністю порто-кавальних анастомозів, через які відбувається скидання продуктів білкового метаболізму з кишечника в системний кровотік.

При цирозі печінки мають місце обидва механізми розвитку печінкової енцефалопатії, тобто вона є змішаною.

За перебігом виділяють гострий тип, що розвивається при дії провокуючих чинників; хронічний – при інтенсивно розвиненій портосистемній циркуляції; блискавичний –супроводжується масивним гепатоцелюлярним некрозом і, найчастіше, невиправними метаболічними порушеннями.

Розвитку енцефалопатії сприяють видалення асцитичнкої рідини, зловживання сечогінними засобами, кровотечі, різні оперативні втручання, надмірне вживання білкових препаратів, алкоголю, ряду лікарських засобів.

Механізм розвитку печінкової енцефалопатії при печінковій недостатності в даний час пояснюється 3-ма теоріями:

1) Токсична, в основі якої лежить зниження печінкового кліренсу речовин, що утворюються в кишечнику, і порушення метаболізму амінокислот. Головними з нейротоксинів вважаються аміак (його рівень підвищений у 90 % хворих з ПЕ), похідні метіоніну – меркаптани, феноли і жирні кислоти, які, накопичуючись, діють як синергісти.

2) Теорія хибних нейромедіаторів, яка характеризується підвищенням катаболізму білків і розвитком дисбалансу амінокислот.

3) Теорія посиленої гамк-ергічної передачі, при якій порушується взаємодія клітин кори головного мозку. Підвищений тонус цієї гальмівної системи зв'язаний, ймовірно, із зниженням печінкового кліренсу гамма-аміномасляної кислоти, що утворюється в кишечнику.

Клінічними компонентами синдрому ПЕ є 5 основних симптомів, чотири з яких не є специфічними. До них відносяться: розлади психіки, нервово-м'язові порушення, гіпервентиляція, “печінковий” запах, зміни на електроенцефалограмі. Ці симптоми можуть бути оборотними і зустрічатися в різних поєднаннях.

Клінічна класифікація печінкової енцефалопатії включає 4 стадії:

I. Сплутання свідомості, порушення настрою і поведінки.

II. Сонливість, неадекватна поведінка.

III. Ступор, при якому хворий, проте, може говорити і виконувати прості команди, дизартрія, виражена сплутана свідомость.

IV. Кома.

Прогностичними чинниками печінкової енцефалопатії є:

· поява і наростання жовтяниці;

· зниження протромбінового індексу, що не нормалізується після введення вітаміну К;

· гіпоглікемія;

· зменшення розмірів печінки;

· наростання асциту;

· прогрес ниркової дисфункції;

· стадія енцефалопатії: у I і II стадіях виживаність в середньому складає 65 %, у III і IV – не більше 20 %;

Диференціальна діагностика. Печінкову енцефалопатію необхідно диференціювати від передозування лікарських препаратів (седативні і наркотичні засоби, транквілізатори і ін.); цереброваскулярних катастроф, включаючи субдуральну гематому (зазвичай з'являються симптоми осередкового ураження головного мозку, іноді менінгеальні симптоми); гострої інтоксикації алкоголем (доцільне визначення етанолу в сироватці крові).

Лікування.Повинно проводиться у відділенні реанімації.

Принципи лікування:

1. Припинення дії провокуючого агента.

2. Інфузійно-трансфузійна терапія (під контролем водного балансу):

- поліпшення функціональної здатності печінки: розчини глюкози, вітаміни, АТФ, есенціале, антиоксиданти;

- корекція кислотно-лужного стану;

- корекція метаболічних порушень.

3. Лікування супутніх синдромів:

- набряку мозку: внутрішньовенно манітол;

- ниркової недостатності;

- гіпотонії: дофамін;

- коагулопатії: вікасол, свіжозаморожена плазма, рутин, амінокапронова кислота.

4. Зменшення вмісту і пригнічення утворення аміаку, а також зменшення амоніагенних субстратів:

- безбілкова дієта;

- очисні клізми, фосфатні клізми;

- лактулоза: синтетичний дисахарид, не гідролізуючись повністю в тонкій кишці, переходить в товсту, де під впливом мікрофлори розщеплюється з утворенням кислих продуктів. При зниженні рН до 6,5-6,0 пригнічується зростання мікрофлори, створюючої аміак, а також знижується всмоктування інших токсичних продуктів (60-120 г/доб. всередину і з клізмою);

5. Хірургічні методи детоксикації і корекції печінкової недостатності.

5.1. Нормалізація лімфообігу і видалення з лімфою токсичних продуктів:

- дренування грудної лімфатичної протоки;

- лімфосорбція.

5.2. Екстракорпоральні методи детоксикації:

- обмінне переливання крові (іноді до 80 % крові хворого);

- обмінне переливання плазми (плазмаферез);

- гемосорбція (гемоперфузія через колонки з активованим вугіллям);

- вено-венозна або артеріо-венозна гемофільтрація і гемодіафільтрація.

6. Протезування функції гепатоцитів:

- гепатодіаліз з використанням суспензії ало- або ксенокультури кріоконсервованих гепатоцитів;

- трансплантація донорських алогенних гепатоцитів (у сальник, селезінку);

- трансплантація фетальних (ембріональних) гепатоцитів.

7. Ортотопічна трансплантація печінки. Є найбільш радикальним методом лікування, показаним у III та IV стадіях печінкової енцефалопатії.