Болезнь Крона (регионарный илеит)

Болезнь Крона относится к неспецифическим воспа­лительным заболеваниям из группы кишечных гранулематозов. Заболевание поражает любой отдел желудоч­но-кишечного тракта, начиная с пищевода, включая пря­мую кишку и анус, но преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки, чаще в возрасте от 20 до 40 лет (С. М. Рысс, 1975).

Этиология заболевания неизвестна, что проявляется существованием иногда более, а зачастую менее убеди­тельных взглядов на происхождение болезни Крона (связь с туберкулезной или вирусной инфекцией, пора­жением лимфатической системы, сегментарным нару­шением кровообращения, иммунологическими сдви­гами и т. д.).

Патанатомические изменения при болезни Крона имеются во всех слоях кишечной стенки в виде отека и плазмокистозной инфильтрации и особенно подслизистого слоя. По мере прогрессирования болезни в субмукозном слое кишки, ее брыжейке и лимфатических узлах образуются из эпителиальных клеток гранулемы (узел­ки), которые позднее подвергаются гиалиновому пере­рождению (Blackburn, 1939; Morson, 1965). При этом стенка кишки отечна и утолщена, под ее серозным пок­ровом видны белесоватые бугорки, напоминающие туберкулемы (С М. Рысс, 1975). Слизистая кишки изъяз­вляется, а местами рубцуется, что ведет к стенозированию пораженного участка кишки. Брыжейка кишки утолщена за счет избыточного отложения жира в соче­тании с пролиферацией соединительной ткани. Лимфатические узлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Тотальное поражение всех слоев кишечной стенки объ­ясняет возникновение при болезни Крона внутренних и реже наружных кишечных свищей, абсцессов.

Клинико-диагностическая программа.В клинической картине болезни Крона различают три фазы: начальные проявления, фазу выраженных клинических симптомов и фазу осложнений (А. С. Белоусов, 1978).

1. Одним из постоянных симптомов болезни являются боли и понос. Причем стул бывает до 5—6 раз в день пенистыми водянистыми, содержащими слизь, а иногда и кровь, испражнениями. Боли локализуются в основном в правой подвздошной области и усиливаются перед дефекацией. Нередко наблюдается метеоризм. При объективном исследовании живота иногда удается про­щупать конгломерат («опухоль») в области воспаленной кишки. Обострение болей сочетается с напряжением мышц брюшной стенки.

2. К общим симптомам относятся лихорадка, для­щаяся несколько недель, боли псевдоревматоидного характера (Bartoletti, 1974), потеря аппетита, снижение веса.

3. Лабораторные, исследования. При исследовании крови выявляют гипохромную анемию, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, гипопротеинемию. В кале определяется большое коли­чество жира.

4. Рентгенодиагностика. Установлению, правильного диагноза до операции помогает рентгенологическое ис­следование кишечника. При поражении кишки бариевая масса в просвете ее располагается-неравномерно в виде хлопьев различной величины при наличии перегибов Лейна, ее петли за счет плоскостных спаек не расправ­ляются. Просвет кишки сужен («симптом шнура»), стен­ка кишки имеет неравномерно суженный контур с бухтообразными выпячиваниями и своеобразными шипа­ми— «спикулами». При тщательном обследовании мож­но отметить «симптом пчелиных сот» как результат затекания бария в глубокие язвы и трещины в слизистом и подслизистом слоях кишки (П. М. Рольщиков и со­авт., 1980; Kantor,. 1934).

5. Значительную помощь в постановке диагноза ока­зывает и лапароскопия, проведенная квалифицирован­ным эндоскопистом.

6. При хроническом течении болезни Крона возни­кает ряд осложнений, свойственных поражению терми­нального отдела подвздошной кишки: перфорация язв с образованием внутренних свищей между подвздошной и слепой кишкой, сигмовидной, соседней петлей тонкой кишки (И—17,5%) и наружных свищей, открываю­щихся в поясничную или паховую область (8—37%) (А..Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975).

Лечение. Считается общепризнанным, что лечение бо­лезни Крона до периода осложнений должно быть кон­сервативным при условии правильно поставленного диаг­ноза. Но именно поставить правильный диагноз без опе­рации, к сожалению, бывает очень трудно. Лишь у 19 больных из 99 диагноз был поставлен правильно без операции (П. М. Рольщиков и соавт., 1980). Консервативное лечение включает (А. Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975):

1) диету с исключением грубой и плохо обработанной пищи, а также продуктов, возбуждающих моторную активность кишечника (холодная или очень горячая пища, алкоголь, кофе). Пища должна быть высококало­рийной с добавлением отварного мяса, сыра, яичного белка;

2) антибактериальную терапию: сульфасалазин 6—8 г в сутки в период обострения, 2 г в сутки поддерживаю­щую дозу в течение 3—6 месяцев; антибиотики (левомицетин) по показаниям;

3) холинолитики и кодеин (30—60 мг на прием) при наличии упорных поносов;

4) витамин В_!2 и препараты железа (феррум-лек, феррокаль) при гипохромной анемии;

5) гормональную терапию: гидрокортизон, преднизолон 25—30 мг в сутки;

6) тканевую терапию: алоэ, фибс;

7) физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермию, озокерит, грязевые аппликации.

Хирургическое лечение.Хирургическое вмешатель­ство при болезни Крона проводится чаще больным с острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит. Оно показано также при отсутствии эффек­та от консервативного лечения или при возникновении осложнений — непроходимость, свищи и др.

1. При установлении диагноза болезни Крона во вре­мя операции, предпринятой по поводу острого аппен­дицита, аппендэктомию производить нежелательно.

2. Не производится в таких случаях и резекция пора­женного участка кишки. Лишь в брыжейку пораженного отдела кишки вводится 1 млн. ЕД пенициллина и столь­ко же стрептомицина, разведенных в 100 мл 0,25% рас­твора новокаина.

3. В хронической стадии производится резекция пора­женного отдела кишки в пределах здоровых тканей, от­ступя в дистальном направлении 5 см, в проксималь­ном — до 10 см от патологического очага.

4. Метод «выключения» при болезни Крона толстой кишки в виде колостомии не ведет к прекращению па­тологического процесса в «дефункционированном» участ­ке кишки.

5. При выполнении резекции подвздошной кишки одновременно производят и правостороннюю гемиколэктомию.

6. При поражении прямой кишки и ануса выполняет­ся их экстирпация и накладывается колостома.