Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость составляет, по на­шим данным, 3,8% всех неотложных заболеваний брюш­ной полости. Однако, несмотря на сравнительно неболь­шой удельный вес среди других заболеваний, проблема лечения кишечной непроходимости остается острой и актуальной и в настоящее время. Нерешенность ряда вопросов патогенеза, диагностики и лечения этого синд­рома находит отражение и в высокой послеоперацион­ной летальности, достигающей в последние 20 лет 14—25% (Б. Д. Комаров, 1974; И. А. Ерюхин и соавт., 1980). Причинами столь высокой летальности являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста, увеличение заболеваемости спаечной кишечной непро­ходимостью, поздняя обращаемость и запоздалые оперативные вмешательства.

Наши клинические данные подтверждают выводы других авторов (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972; А. А. Шалимов и В, Ф. Саенко, 1977; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1981, и др.) о причинах, развития кишечной непроходимости: тонкокишечная непроходимость состав­ляла 60,6, а толстокишечная — 39,4%. При этом тонкокишечная непроходимость является результатом спаечной болезни в 78% наблюдений, результатом за­ворота и узлообразования — в 11,4, обтурации опухолью в сочетании с инвагинацией — в 4 и обтурации инород­ными телами и желчными камнями — в 3,3% случаев. Причиной толстокишечной непроходимости в 96% на­блюдений является опухолевый процесс.

Трудности коррекции гомеостаза при острой кишеч­ной непроходимости определяются особенностями па­тогенеза илеуса:

1. Расстройством белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния вследствие пре­кращения всасывания излившихся в просвет кишечника пищеварительных соков и потери их с рвотой. Причем характер этих нарушений зависит в большей степени от уровня непроходимости, чем от ее вида.

2. Развитием гиповолемии и шока на почве секве­страции кишечного сока и транссудации плазмы в стен­ку кишки и ее просвет (до 2 литров).

3. Интоксикацией, связаннрй с некротическими из­менениями в кишечной стенке, образованием токсиче­ских факторов под влиянием застоя и бактериальной трансформации.

4. Нарушением портального кровообращения вслед­ствие прекращения притока жидкости из кишечника в воротную вену в результате блокады ветвей воротной вены.

При оценке клинического течения кишечной непроходимости следует помнить о фазном течении заболева­ния, делающим клинические проявления непроходимо­сти полиморфными и расплывчатыми, зависящими от времени возникновения заболевания и от вида непроходимости.

С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома непроходимости кишечника выделяется три фазы: «илеусного крика», интоксикации и перитонита.

Фаза «илеусного крика» продолжается 12—16 часов. Она характеризуется острыми, приступообразными, пе­риодически повторяющимися болями. Эти боли иногда бывают настолько сильными и значительными, что вызы­вают явления шока. В «светлые» промежутки при от­сутствии болей состояние больных значительно не стра­дает. Эти «светлые» промежутки и могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в этот период.

Фаза интоксикации находится в интервале от 12 до 36 часов. В этот период боли теряют приступообразный характер _:и становятся постоянными. Появляются вздутие и асимметрия живота. Ранее оживленная перисталь­тика исчезает. Появляется частая рвота или срыгивание. Пульс учащается, АД нормальное или несколько сниженное. Задержка стула и газов полная, появляется шум плеска. Именно в этот период и появляются четкие рентгенологические признаки непроходимости.

Терминальная фаза непроходимости развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерно выраженное нарушение общего состояния и функций целого ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Периодически появляется каловая рвота. АД низкое, пульс частый и малый. Ввиду глубокого нару­шения обменных процессов, бурного развития инфек­ции в брюшной полости и тяжелой интоксикации этот период непроходимости называют еще терминальным.

Клинико-диагностическая программа. Диагноз ост­рой кишечной непроходимости и в настоящее время представляет значительные трудности. Так, число диаг­ностических и тактических ошибок достигает 30% (В. Г. Зайцев и соавт., 1977). В то время как при дру­гих видах острой патологии брюшной полости арсенал диагностических приемов значительно расширился, реальный объем диагностических методов при острой кишечной непроходимости остается по-прежнему огра­ниченным. Наличие послеоперационных рубцов, вздутие живота резко ограничивают возможности совершенной эндоскопической диагностики. Проблематичным остается применение в диагностических целях фоноэнтерографии (С. И. Чистяков), ангиографии и др. Поэтому в диагно­стике острой кишечной непроходимости большое значе­ние имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление признаков болезни, критический анализ рент­геновских и лабораторных данных.

1. Для поставновки диагноза большое значение имеет анализ болевого синдрома. Боли в животе по своему происхождению разделяются на висцеральные и сома­тические (HegglinО., 1980; М. М. Богер, 1982). Висце­ральные боли возникают при растяжении полых органов, растяжении капсулы, покрывающей паренхиматозные органы, а также в результате резкого сокращения мышц сфииктерного аппарата различных органов брюшной полости.

Возникновению висцерального типа болей способ­ствуют также спазмы кровеносных сосудов с очагов ишемий. Висцеральная боль ощущается как схваткооб­разная, сверлящая или тупая. Этот вид боли связан с приемом и видом пищи. При этом боли не имеют чет­кой локализации, иногда они концентрируются в области пупка. Больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение.

Соматические боли появляются в связи с перерас­тяжением нервных проводников, проходящих в брюшной стенке, сальнике, париетальной брюшине. Сомати­ческие боли не зависят от приема и вида пищи, возникают при резком движении тела, кашле, чиханьи, фи­зической работе. В покое эти боли уменьшаются или совсем исчезают. Соматические боли, как правило, лока­лизованы. Пальпаторно соматические боли при напря­жении брюшной стенки усиливаются, а висцеральные уменьшаются. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симптомом, и говорит о пере­ходе патологического процесса с органа на париеталь­ную брюшину.

Илеусные боли относятся к висцеральному типу и связаны с растяжением гладкой мускулатуры. По мере угасания кишечной моторики и развития некроза стенки кишки висцеральные боли переходят в соматические и становятся постоянными и различной выраженности.

2. При осмотре живота особое внимание следует обращать на конфигурацию живота, состояние грыже­вых ворот, наличие видимой перистальтики, послеопера­ционных рубцов. Таким образом, большое значение в ранней диагностике кишечной непроходимости зани­мает выявление синдрома Э. Валя (В. Ф. Матохин, 1973). Он включает четыре местных признака: 1) види­мую асимметрию живота; 2) видимую перистальтику кишечника; 3) прощупываемую кишечную выпуклость; 4) слышимый при перкуссии высокий тимпанит. Причем симптом высокого тимпанита наблюдается наиболее постоянно у 71% больных с непроходимостью (В. Ф. Ма­тохин, 1973). При сотрясении брюшной стенки в рас­тянутой, переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска (симптом Склярова). Перкуссия живота обнаруживает приглушение перкуторного звука соот­ветственно расположению опухоли, инфильтрата или переполненной петли и скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. При аускультации в начале кишечной непроходимости выслушиваются многочислен­ные, различные по высоте и звуку кишечные шумы. При развитии пареза, а затем и паралича кишечника в тер­минальной стадии кишечные шумы исчезают, и наступает «мертвая тишина». Осмотр живота заканчивается обязательным ректальным исследованием, позволяющим выявить обтурирующую просвет толстой кишки опухоль, каловый завал или баллонообразное вздутие прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

3. У лиц пожилого и старческого возраста клини­ческие проявления характеризуются ослабленными от­ветными реакциями организма и протекают по типу «стертых» форм. При этом нелокализованные боли в животе умеренные и сопровождаются нерезким метео­ризмом. Задержка отхождения кала и газов, появление рвоты расцениваются как обострение хронического забо­левания. Адинамия, апатия и эйфория в результате на­растающей интоксикации затрудняют диагностику. Появление признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности рассматривается как самостоятельное заболевание и ведет к поздней госпитализации больных.

4. Рентгенологическое исследование. При кишечной непроходимости оно нередко является основным и ре­шающим методом постановки диагноза и потому явля­ется обязательным. Оно должно проводиться строго по­следовательно. На первом этапе проводится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, а затем делаются рентгенограммы и латерограммы брюшной полости. Если при повторном рентгенологическом обсле­довании больного в течение 1—2 часов не выявляются характерные признаки заболевания, то переходят к контрастным методам исследования (М. К. Щербатенко, Э. А. Береснева, 1977). К ним относятся полстаканная пероральная бариевая проба Шварца при тонкокишечной непроходимости и экстренная ирригоскопия при подозре­нии на непроходимость толстого кишечника (В. И. Пет­ров, 1964; А. П. Юрихин, 1970, и др.).

Рентгенологическая картина тонкокишечной непро­ходимости имеет прямые и косвенные симптомы (В. И. Петров, 1964). К прямым симптомам относятся чаши и арки, поперечная исчерченность кишки, отсут­ствие газа в тонкой кишке. Косвенные признаки явля­ются следствием давления переполненных жидкостью петель, на соседние органы. Сюда относятся деформации желудка, мочевого пузыря, затемнения в тазу и боко­вых отделах живота. Одиничвые «чаши Клойбера» появляются уже через 2 часа после начала непроходимости и их количество возрастает через 3—4 часа. Располагаются они во всех отделах живота, но пре­имущественно ближе к центральным отделам живота. Ширина уровня жидкости при этом обычно больше высоты газового пузыря. Арки возникают в случае, когда петли кишки содержат больше газа, чем жидкости. Рас­положение жидкости в арке на разных уровнях говорит в пользу механической непроходимости.

Обзорная рентгенография брюшной полости выяв­ляет и другой ценный симптом — поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси). Этот симптом возникает в результате отека керкринговых складок, которые выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затенения, закругляющихся у края кишки, что создает иллюзию «селедочного скелета». В подвздошной кишке эти поперечные складки более ред­кие, прямые и толстые.

Рентгенологическая картина непроходимости тол­стой кишки более бедная. Она характеризуется просвет­лением периферии брюшной полости за счет раздутой газом толстой кишки и небольшим содержанием «чаш Клойбера». Они располагаются в периферических отделах живота и характеризуются высоким газовым пузырем над узким уровнем жидкости. Резкое вздутие сигмовидной кишки делает «светлым» весь живот. Рельеф слизистой весьма своеобразен. Своеобразие заключается в том, что полулунные складки, выявляющиеся в виде толстых полос затенения, прерываются.

При неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости целесообразно применить для исследо­вания рентгеноконтрастную пробу. Для этого пациенту дается 100 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный сни­мок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов, У здорового человека контрастное вещество проходит в тонкий кишечник и попадает в слепую кишку за 4 часа. Задержка контрастной массы в тонкой кишке бо­лее 4 часов говорит о наличии механической непрохо­димости. Следует подчеркнуть, что контрастная масса помогает выявить неопределяемый до этого рельеф отеч­ных складок, т. е. помогает «проявить» симптом попе­речной исчерченности (рис. 15).

Диагностические возможности энтерографии могут быть увеличены при проведении зонда за привратник и введения жидкой бариевой взвеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку (И. А. Ерюхин, П. Н, Зуба рев, 1980).

Рис. 15. Рентгенография брюшной полости через 6 часов после приема бария (проба Шварца). Контрастная масса полностью остается в тонком кишечнике. Видны отечные растянутые складки слизистой, скопление бария вперегибах и на дне растянутых кншечных петель.

Скорость пассажа бариеврй взвеси возраста­ет, и диагноз может быть установлен через 20—45 ми­нут. Подобный вид энтерографии выполняется с по­мощью не обычного резинового, а эластического зонда с металлической оливой на конце, позволяющей осуще­ствлять рентгенологический контроль. Помимо диагно­стических целей введение зонда в двенадцатиперстную кишку позволяет осуществить и декомпрессию кишеч­ника.

Для диагностики механической кишечной непрохо­димости применяется и так называемая «водяная проба» (Е. А. Пчелина, 1960; А. П. Хомутова, 1969). Способ заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить исследование толстой кишки контрастной клизмой. При завороте сигмы бариевая смесь туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмовидной до места перекрута, где обра­зуется сужение в виде «клюва» или тени «сидящей птицы».

6. Эндоскопическое обследование в последние годы стало использоваться при кишечной непроходимости неясного генеза (Ю. Е. Березов, В. Н. Сотников, 1977). Поскольку при динамическом наблюдении можно упу­стить благоприятное для операции время, то для разре­шения возникших диагностических трудностей при симптомокомплексе кишечной непроходимости применяется лапароскопия. Ее рекомендуется выполнять под местной анестезией при небольшом газовом пузыре (не более 1,5—2 литра закиси азота).

7. Лабораторная диагностика предполагает прове­дение общих анализов крови и мочи, мочи на амилазу, определение общего белка и белковых фракций, электро­литов (калия, натрия, кальция), показателей кислотно-щелочного состояния, хлоридов крови, мочевины и гематокрита. Имеются сведения, что увеличение относитель­ной активности кишечной фракции (изофермента-К) сывороточной щелочной фосфатазы достаточно достоверно указывает на наличие очага деструкции в кишечной стенке (И. А. Ерюхин и соавт., 1981). Следует обратить внимание, что у подобных больных на состояние гемокоагуляции и предрасположенности их к гиперкоагуляционному синдрому, связанному с понижением антикоагулятной активности крови и торможением фибринолитической системы. (Д. П. Павловский, 1973). Поэтому целесообразно определение фибриногена, свертываемости крови, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности крови.

Отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 2—4 часов является показанием к опе­рации. Однако у 36% больных, по нашим данным, удается ликвидировать кишечную непроходимость кон­сервативными мероприятиями.

Этапы операций

Ревизия брюшной полости.

1. Под наркозом производится средне-срединная ла­паротомия. Разрез далее удлиняется вверх или вниз в зависимости от места непроходимости. При наличии послеоперационного рубца лапаротомия производится после иссечения кожного рубца выше или ниже оконча­ния рубца, что позволяет довольно свободно войти в брюшную полость и расширить операционную рану под визуальным контролем. Перед ревизией кишечника необходимо удалить транссудат из брюшной полости, обладающий токсическими свойствами. После этого производится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки лучше всего ближе и по направлению к связке Трейца для блокады верхнебрыжеечного и сол­нечного сплетений.

2. При тонкокишечной непроходимости ревизия тон­кого кишечника начинается последовательно от связки Трейца, постепенно приближаясь к месту препятствия и области илеоцекальнога угла, где чаще всего локали­зуется препятствие или спаечный процесс. Этот прием позволяет выявить нередко наличие не одного, а ряда препятствий, вызывающих нарушение пассажа кишеч­ного содержимого, в виде спаек, стриктур, желчных камней, воспалительных инфильтратов.

3. При вздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в тол­стом кишечнике. Следует внимательно осмотреть и пропальпировалъ особенно печеночный, селезеночный и ректосигмоидный отделы, труднодоступные для осмотра. Необходимо исключить не только наличие опухоли, но и воспалительного инфильтрата, обтурирующих просвет кишечника полипов и каловых камней.

4. При отсутствии в этих «типичных» для возникно­вения непроходимости местах патологических процес­сов нужно внимательно осмотреть возможные места образования и ущемления внутренних грыж: внутрен­ние паховые и бедренные кольца, область запирательных отверстий, связки Трейца и Винслова отверстия, поверхность диафрагмы и околопищеводное отверстие.

5. На ранних сроках непроходимости для осмотра кишечник не выводится наружу. При сильном вздутии и переполнении его после новокаиновой блокады петли кишечника эвентерируются и покрываются влажной салфеткой, пропитанной горячим физиологическим раствором.

Устранение непроходимости. После установления причины острой кишечной непроходимости приступают к устранению непроходимости. Причем единого метода устранения непроходимости не существует, так как причины обструктивного кишечного синдрома различны. Поэтому и методы дезобструкции варьируют в зависи­мости от этиологии синдрома непроходимости.

1. При странгуляционной непроходимости причиной обструкции может быть тяж сальника, дивертикул Меккеля, маточная труба, рубцовый тяж. Поэтому нуж­но проявлять большую осторожность при их пересече­нии, поскольку это может привести к вскрытию просвета полого органа и инфицировать брюшину. При деструк­ции этих органов показано их удаление.

2. При завороте тонкого кишечника при отсутствии спаек и сращений кишечник разворачивается без осо­бого труда в направлении, обратном завороту. Особое внимание нужно обратить на места пересечения спаек и тяжей, где легко возникает десерозирование. Эти места должны быть тщательно ушиты.

3. При завороте слепой кишки и установлении ее гангрены показана резекция слепой кишки с наложе­нием илеотрансверзоанастомоза. При наличии жизне­способной слепой кишки, имеющей общую с тонкой кишкой брыжейку или собственную брыжейку, показана цекопексия. Для этого рассекается брюшина по лате­ральному каналу живота. Слепая кишка помещается забрюшинно, а латеральный отслоенный листок брю­шины фиксируется к линии тении слепой кишки.

4. Заворот поперечной ободочной кишки наступает вследствие ненормально длинной брыжейки. В случае сохранения жизнеспособности кишки после устранения заворота необходимо произвести укорочение ее брыжей­ки и желудочно-ободочной связки. При нежизнеспособ­ной кишке производится ее резекция с выведением обоих концов кишки наружу, т. е. создание двуствольно­го ануса. Первичное наложение анастомоза, как прави­ло, не показано, так как часто ведет к несостоятельности анастомоза.

5. Заворот сигмовидной кишки возникает при нали­чии длинной сигмовидной кишки, широкой брыжейки и узкого корня брыжейки. Самый простой вид лечения — это раскручивание заворота сигмовидной кишки и опорожнение ее с помощью трансанально проведенного зонда. Часто этого бывает недостаточно, потому что на­рушение кровообращения ведет кнекрозу сначала сли­зистой, а затем и остальных слоев толстой кишки. Укорочение и пликация брыжейки сигмовидной кишки, как правило, не дают результатов и сопровождаются рецидивами. Поэтому в ряде случаев даже при жизне­способной кишке показана первичная резекция удлинен­ной и сверхподвижной сигмы с наложением анастомоза конец в конец или конец в бок. При нежизнеспособной сигмовидной кишке ее резекция обязательна, причем не следует прибегать к простому выведению омертвевшей кишки на кожу, так как это ведет к большой леталь­ности. После резекции кишки лучше периферический и центральный концы кишки вшить в операционную рану. В ряде случаев дистальный конец толстой кишки можно после пересечения ушить и перитонизировать (операция Гартмана). Однако это создает дополнитель­ные трудности для восстановления непрерывности сиг­мовидной кишки впослеоперационном периоде.

6. В узлообразовании обычно участвуют два отдела кишечника и чаще всего сигмовидная и тонкая кишки. Причем ущемляющее кольцо образуется тонкой киш­кой, а ущемляется сигмовидная кишка. Кровообраще­ние в тонкой кишке нарушается раньше и значитель­нее, чем в толстой. Установив вид узлообразования при ревизии, следует поступить следующим образом. Вна­чале произвести новокаиновую блокаду корня брыжей­ки кишки, участвующей в узлообразованйи. Если в уз­лообразованйи участвует тонкий кишечник и кишки жизнеспособны, нужно прибегнуть к развязыванию уз­ла. Если кишечник нежизнеспособен, развязывать узел нельзя и следует сразу прибегнуть к резекции кишечни­ка, составляющего узел. Если узел состоит из сигмовидной и тонкой кишок, перед развязыванием узла вначале необходимо опорожнить сигмовидную кишку, что облегчает в дальнейшем развязывание узла. Опорожне­ние кишки проводят с помощью трансанально проведен­ного зонда или пункции кишки. В ряде случаев можно попытаться опорожнить сигмовидную кишку, растянув ущемляющее кольцо указательным пальцем правой ру­ки и медленно выдавливая содержимое кишки в выше­лежащие отделы. Если установлена нежизнеспособность тонкой и толстой кишок, производится их первичная резекция. Причем целость тонкого кишечника восстанавливается сразу, а проксимальный и дистальный концы толстой кишки выводятся наружу.

7. Обтурационная непроходимость вызывается ино­родным телом, желчным или каловым камнем, а также расположенной вне кишки кистой или опухолью. При обтурации тонкой кишки желчным камнем следует пе­редвинуть камень в кишку несколько ниже, чтобы рас­сечь ее стенку на нормальном участке и через это отвер­стие удалить камень. Это же отверстие должно быть использовано для удаления содержимого из тонко­го кишечника. Еще лучше переместить желчный ка­мень из подвздошной кишки в слепую и тем са­мым избежать энтеротомии (Kapel, 1947). Если поз­воляет состояние больного и опыт хирурга, целесооб­разно устранить и основное заболевание, т. е. произвес­ти холецистэктомию и разъединение свища.

8. В случаях ранней инвагинации следует попытать­ся произвести дезинвагинацию. Для этого после анес­тезии брыжейки весь инвагинат берут в левую руку, а правой, осторожно надавливая на головку, пытаются расправить инвагинат. Недопустимо потягивание кишки за ее внутренний конец. После дезинвагинации опреде­ляется жизнеспособность кишки и показания к резек­ции. В поздних случаях инвагинации при наличии не­жизнеспособной кишки показана резекция всего инвагината, поскольку его расправление может привести к перфорации кишки и перитониту.

Определение жизнеспособности кишки. Для оценки жизнеспособности кишечника применяются методы кли­нической и функциональной оценки сохранения адекват­ного кровотока.

Безусловными признаками нежизнеспособности киш­ки являются темная окраска, тусклость серозного пок­рова кишки, отсутствие перистальтики и пульсации со­судов брыжейки, явления некроза в области странгуляционной борозды.

1. Эффективным методом определения жизнеспособ­ности кишки и границ адекватной перфузии кишечной стенки является трансиллюминационная вазоскопия (М. 3. Сигал, 1974). Определение жизнеспособности кишки проводится с помощью «трансиллюминационной окклюзионндй методики». Она заключается в сле­дующем. Над лампочкой зонда-трансиллюминатора распластывается исследуемый участок кишечной стенки. Причем лампочку прижимают к стенке так, чтобы полностью исчезло теневое изображение артерии и вены. При постепенном ослаблении давления на лампочку на­блюдают пульсирующую струю при сохраненном в арте­рии кровотоке. При нарушении кровотока после ослаб­ления давления на трансиллюминатор наблюдается мед­ленное заполнение артерии и вены с проксимального и дистального концов (пассивный кровоток). При снижен­ном, но сохраненном кровотоке пульсация артерии не видна, но артерия заполняется быстрее вены, что гово­рит о наличии редуцированного кровотока (Б. К. Друж­ков).

Определение кровотока по указанным параметрам может проводиться и без подсветки с помощью сдавления исследуемого сосуда пальцами и наблюдения пуль­сирующего активного кровотока в проходящем свете. Проводя последовательное исследование интрамурального кровотока сомнительного участка кишечника с по­мощью окклюзионной методики, можно ориентировочно высказаться о жизнеспособности ущемленного участка кишки и в пределах распространения внутристеночной ишемии, т. е. выбрать границы резекции не схематиче­ски, а исходя из реальных условий кровообращения. Од­нако отек, кровоизлияния в стенку кишки и брыжейки зачастую не дают возможности эффективно применить указанную методику и снижают ее достоверность.

2. Более надежную информацию о состоянии внутристеночного кровотока можно получить с помощью транс­иллюминационной окклюзионной ангиотензометрии спе­циальным аппаратом М. 3. Сигала. В основу оценки адекватности артериального кишечного кровотока при его нарушениях были положены исследования М. 3. Сигала и 3. М. Сигала (1975), согласно которым критиче­ский уровень артериального давления в сосудах кишки, допускающий ее жизнеспособность, должен быть выше 40 мм рт.ст. при наличии пульсирующего кровотока.

3. При невозможности проведения ангиотензометрии в сомнительных случаях для определения жизнеспособ­ности можно применить «цветную ангиоскопию» с вве­дением в артериальный сосуд синьки Эванса или метиленового синего.

5. При малейших сомнениях в жизнеспособности ущемленной кишки следует прибегнуть к резекции киш­ки особенно у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у них затруднена объективная оценка доста­точности кровообращения в измененном участке кйшечника (Г. Л. Феофилов и соавт., 1978). Кроме нежизне­способного участка, резецируется участок приводящего отдела кишки согласно данным вазоскопии (около 30 см) и отводящего отдела кишки (примерно около 15—20 см).

Декомпрессия кишечника во время и после операции имеет решающее значение для сохранения целости анас­томоза, жизнеспособности кишки, устранения интокси­кации и исхода всей операции.

Абсолютным показанием к декомпрессии, желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости явля­ются наличие перитонита и признаки нарушения внутристенного кровообращения из-за перерастяжения ки­шечной стенки (И. А. Ерюхин, 1980).

Способы декомпрессии можно условно разделить на закрытые и открытые. Закрытая декомпрессия с по­мощью проведения назогастроеюнального зонда или трансректальной интубации более благоприятна для больного, поскольку она не сопровождается вскрытием кишечника и потенциально не опасна последующим развитием недостаточности швов. Существенными недо­статками трансназальной интубации являются длитель­ность и травматичность интубации, а также неудобство, связанное с длительным пребыванием зонда в носоглотке, Открытая декомпрессия осуществляется с помощью энтеротомии и различного вида энтеростомий. Отрица­тельной стороной этих методов является реальная возможность развития недостаточности швов в послеоперационном периоде и развитие перитонита. К тому же они показаны при выраженном вздутии кишечника или запущенном заболевании.

Таким образом, вид декомпрессии зависит от характера непроходимости, степени растяжения кишечника и наличия воспалительного процесса в брюшной полости.

При высокой тонкокишечной непроходимости можно опорожнить кишечные петли через назогастральный зонд, поскольку привратник зияет. Поэтому, осторожно перебирая кишечные петли, можно эвакуировать кишечное содержимое в желудок, а затем отсосать его через зонд. При выраженной низкой тонкокишечной непроходимости опорожнение кишечника производится с помощью энтеротомии (И. М. Перельман, 1937; Е. Н. Никонова, 1953; В. М. Пронин, 1955, и др.). Это наименее благоприятный вид декомпрессии, так как он опасен в связи с возможностью возникновения недостаточности.

При значительном растяжении кишечных петель в прок­симальных отделах кишечника, особенно у лиц пожило­го и старческого возраста, более целесообразно восполь­зоваться предложением Ю. М. Дедерера (1971) прово­дить дренирование многодырчатым зондом через микрогастростому желудка. Для декомпрессии дистальных отделов кишечника более подходяща энтеростомия по И. Д. Житнюку (1965), при которой через терминальный отдел кишки в проксимальном направлении вводят на протяжении 1—1,5 м многодырчатый зонд. Имеются дан­ные, что дренирование дистальных отделов кишки луч­ше выполнять через аппендикостому (П. Е. Нечитайло, 1978). Место введения трубки на желудке или кишке обязательно фиксируется к париетальной брюшине,

При толстокишечной непроходимости опорожнение кишечника производится путем трансанально проведен­ного зонда после растяжения сфинктера. Зонд проводит­ся и после резекции толстой кишки выше анастомоза. Через него в послеоперационном периоде вводится небольшими порциями вазелиновое масло (30,0) или фурацилин (50 мл) и производится откачивание газа и каловых масс.

При невозможности проведения зонда необходимо воспользоваться простой и часто эффективной процеду­рой — растянуть в конце операции анальный сфинктер.

Метод окончания операции. При выраженном взду­тии кишечных петель или после резекции кишечника не­обходима длительная послеоперационная декомпрессия кишечника по одному из приведенных методов. Нередко кишечная непроходимость осложняется перитонитом на почве перфорации или некроза кишки. Поэтому после удаления воспалительного экссудата или устранения каловой загрязненности брюшины показано проведение метода перитонеального диализа.

При сомнении в жизнеспособности кишки и тяжелом состоянии больного не следует торопиться с резекцией. Для ее изоляции в стороне от лапаротомной раны нуж­но сделать дополнительный разрез и кишку подшить до уровня брыжейки к брюшине и сшить над кишкой кожу. Через 3—4 суток в случае жизнеспособности киш­ки ее погружают в брюшную полость.

Особенности операций при спаечной кишечной непроходимости. Спаечная непроходимость занимает осо­бое место в хирургии илеуса в связи со своеобразием и не до конца выясненным патогенезом этого заболевания.

Причины образования спаек в брюшной полости много­образны. Среди них определенное значение имеют: 1) предшествующие операции, сопровождающиеся травматизацией тканей; 2) длительный послеоперационный парез кишечника; 3) кровоизлияния в брюшную полость; 4) инородные тела в брюшной полости; 5) физи­ческое повреждение брюшины (охлаждение, перегрева­ние, высушивание); 6) хронические воспалительные за­болевания органов брюшной полости; 7) ишемические изменения в тканях и т. д. Не следует забывать, что 25% больных, оперированных по поводу спаечной непро­ходимости, в прошлом не перенесли никаких хирурги­ческих вмешательств (В. М. Удод и соавт., 1978).

Среди этиологических факторов, вызывающих спаеч­ную болезнь, наибольшее значение имеют перенесенные в прошлом операции по поводу недеструктнвного аппен­дицита и заболеваний половой сферы (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972). Основной причиной развития спаеч­ного процесса у больных после аппендэктомии являет­ся значительная травматизация мезотелия брюшины при длительной ревизии органов брюшной полости, которая проводится в связи с несоответствием клинической кар­тины заболевания и операционной находкой. Однако указанные этиологические факторы, являясь причинамн образования спаек, еще не могут рассматриваться как основная причина возникновения самой спаечной болез­ни. Необоснованность взгляда на спайки брюшной по­лости как на причину спаечной болезни доказывается и тем, что спайки после операций наблюдаются у 90% оперированных больных, а истинная спаечная болезнь встречается у них во много раз реже (К. С. Симонян, 1966).

За последние годы высказывается все чаще точка зрения на спаечную болезнь как на гиперергическую реакцию соединительной ткани, в результате гетеро- или аутосенсибилизации, близкой по своей природе к коллагеновым заболеваниям (Р. А. Женчевский, 1971, 1975; А. Н. Дубяга, 1978).

Показания к операции. Наличие очевидной полной спаечной кишечной непроходимости, проявляющейся схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и нарушением пассажа бария по тонкому кишечнику, является показанием к экстренной операции после интенсивной предоперационной подготовки. Срочному оперативному вмешательству подлежат также больные, не имеющие явных признаков непроходимости, у которых комплексное консервативное лечение в течение 5—6 часов не устраняет приступа острой непроходимости кишечника (Н. Г. Гатауллин, 1978). Комплексное консервативное лечение традиционно и состоит в производстве паранефральной новокаиновой блокады, введении спазмолитиков, производстве очистительных и сифонных клизм, промывании желудка.

Этапы операции.

1. Поскольку основной причиной спаечной непроходи­мости являются ранее произведенные операции по поводу аппендицита, непроходимости кишечника, а также вмеша­тельства на матке и придатках, то наиболее оптимальным является нижнесрединный разрез, который при необходи­мости продлевается кверху (Д. П. Чухриенко и соавт., 1972).

2. Новокаиновая блокада с добавлением гидрокор­тизона корня брыжейки тонкого кишечника и попереч­ной ободочной кишки и ревизия кишечника, начиная с илеоцекального угла.

3. Рассечение спаек преимущественно острым путем. При этом висцеролизу подлежат все спайки и сращения, которые вызывали не только полную, но и частичную деформацию кишечника и его стенозирование. Оставле­ние деформированных участков кишечника в условиях его пареза может явиться причиной развития послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

4. При повреждении серозной оболочки кишки, ко­торое, может произойти при самом осторожном разъ­единении брюшных спаек, небольшие и единичные десерозированные участки ушиваются в поперечном на­правлении. Если наступает после этого деформация киш­ки или десерозирование произошло на значительном протяжении, лучше произвести резекцию кишки.

5. Травмированный и десерозированный после осво­бождения от спаек сальник, лучше резецировать. Перед зашиванием операционной раны сальник нужно распо­ложить так, чтобы в ближайшие часы после операции он не мог войти в контакт с травмированными участ­ками кишечника.

6. Тяжнстые спайки нередко хорошо васкуляризированы а в послеоперационном периоде могут быть источником кровотечений. Поэтому после рассечения эти спайки нужно лигировать ипроизвести их перитонизацию. В случае массивных сращений, спаивающих петли кишечника в единый конгломерат, и при отсутствии нек­роза участвующих в конгломерате петель кишки иногда целесообразно пойти на выключение ряда петель кишеч­ника из пассажа путем наложения обходного анасто­моза. К операции энтеропликации (операция Нобля) в остром периоде прибегать не следует.

7. Растянутые петли кишечника необходимо обяза­тельно освободить от застойного токсического содержи­мого. Лучше вначале освободить кишечник от спаек, а затем приступить к эвакуации кишечного содержимого. Показания к подвесной энтеростомии при спаечной болезни ограничены.

8. Должны быть предельно сужены показания к дре­нированию брюшной полости. Резиновые трубки после подобных операций в брюшную полость вводить не следует, лучше силиконовые трубки. Вводить их нужно в нижний этаж брюшной полости для соприкосновения с наиболее подвижными отделами кишечника, что пре­дупреждает развитие грануляционного вала вокруг труб­ки (Н. Г. Гатауллин, 1978).