Острый аппендицит. Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии

Проблема острого аппендицита продолжает оста­ваться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Это определяется большой распространенностью заболе­вания, частым выполнением при нем операций (в СССР производится от 900 тыс. до 1,5 млн. аппеадэктомий в год — А. Н. Поляков, 1973), нередким развитием тяже­лых послеоперационных осложнений и стойкой ле­тальностью, колеблющейся долгие годы в пределах 0,2-0,3%.

Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патанатомических изменений в отростке, которые принято де­лить на три периода (А. А. Русанов, 1979). В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связан­ных в основном с нарушениями кровообращения в от­ростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто и микроскопические изменения отсутствуют; Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса, проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными мест­ными симптомами и нерезко выраженными проявления­ми интоксикации. Однако в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. По­этому этот период иногда клинически выглядит как «стадия иллюзий» (Baily, 1956). Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспа­лительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.

Диагностическая программа включает:

1. Тщательный сбор анамнестических данных.

2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного симптомов, характер­ных для острого аппендицита.

3. Исключение соматических заболеваний, симули­рующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.

4. При подозрении на урологическое заболевание не­обходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снижает на короткое время боли при почечной колике.

5. Ректальное обследование, а у женщин и вагиналь­ное.

Лабораторные исследования включают общий ана­лиз мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоциты (Н/л) и лейкоцитарного индекса интоксикации (Е. Я. Кальф-Калиф, 1947; В. И. Кузнецов и соавт., 1980). При деструктивном аппендиците наблюда­ется увеличение коэффициента Н/л более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:

ЛИИ=((С+2П+3Ю+4Ми)*(Пл+1))/((Мо+Л)*(Э+1))=1(норма),

где С — сегментоядерные нейтрофилы; Я — палочко-ядерные; Ю — юные; Ми — миелоцитьциты, Пл — плазмати­ческие клетки; Мо — моноциты; Л — лимфоциты; Э — эозинофилы. Повышение ЛИИ до 2 — 3 говорит о ста­билизации воспалительного процесса, до 4 — 9 — о деструкции (Ю. Н. Шанин и соавт., 1978).

При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзор­ный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры; увеличение этой разницы больше 1° говорит о воспалительном процессе в брюшине; 3) инструментальное обследование.

А.Хромотермография с помощью жидких кристаллов (Ю. М. Герусов, И. Г. Чистяков, 1972; А. Г. Баиров и соавт., 1973, и др.).

В нашей клинике С. С. Федотов провел хромотермографическое исследование 171 больному с острым аппендицитом и его осложнениями и у 26 больных с коликами различной этиологии. Термографические данные сопоставлялись с клинико-лабораторными исследо­ваниями и операционными находками. При обследова­нии применялась следующая методика. После адапта­ции кожных покровов больного к температуре окружаю­щей среды в течение 10-15 минут на живот наносился экран черной тушью без предварительной обработки кожи. После высыхания туши мягкой кисточкой нано­сился слой жидких кристаллов, предварительно рас­плавленных в водяной бане при температуре +50° С. Через 5—10 минут читалась хромотермограмма распре­деления температуры в исследуемой области. По дан­ным С. С. Федотова, при остром простом аппендиците хромотермографическая картина выражалась в появ­лении пятен и полос зелено-голубого цвета как в правой, так и левой подвздошных областях. Однако в пра­вой подвздошной области интенсивность окраски быва­ет более значительной, чем в симметричном участке слева.

У больных с деструктивным аппендицитом темпера­тура в подвздошных областях повышалась от 37,8 до 41,0° С. При флегмонозном аппендиците появлялась общая зеленая окраска правой подвздошной области с уча­стками синего или фиолетового цвета над очагом деструкции. При гангренозном аппендиците кожная температура в правой подвздошной области повышалась до 41,0°. Тер­мографически это проявлялось в виде участка черного цвета на общем фиолетовом фоне. При диффузных ап­пендикулярных перитонитах термографическая картина была полиморфной. Обычно область повышенной, тем­пературы соответствовала скоплению выпота в правом боковом канале живота или над лоном. Термографи­чески появлялись зоны сине-голубого или сине-фиолето­вого цвета, причем фиолетовый цвет над очагом деструкции был наиболее насыщенным. При почечных и аппен­дикулярных коликах температура в нижних отделах не менялась, что термографически проявлялось в появле­нии пятен и полос красного, цвета. Проведенная клини­ческая оценка жидкокристаллической термографии да­ет возможность использования этого метода с целью экспресс-диагностики в неясных случаях. Причем метод отличается простотой, дешевизной, быстротой получе­ния информации и возможностью использования для экстренной диагностики.

Б.Измерение электрокожного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диаг­ностики различных хирургических заболеваний и, в ча­стности, аппендицита. При остром аппендиците отмеча­ется максимальное уменьшение электрокождого сопро­тивления в правой подвздошной области (М. Б. Дуна­евский, 1956; Н. Э. Татарский, 1957; Л. В. Ложкова, Я. А. Смирнова, 1960, и др.). Имеются сведения, что степень снижения ЭКС при остром аппендиците прямо пропорциональна степени болевых ощущений (Б. М. Во­рошилов, 1978).

Показания ЭКС могут быть использованы и для ориентировочной оценки морфологических изменений в отростке при остром аппендиците. Так, при гиперемии червеобразного отростка наблюдается снижение электро­кожного сопротивления, а при развитии деструктивных изменений в отростке показатели ЭКС, наоборот, возра­стают (С. С. Федотов, 1977; Б, М. Ворошилов, 1978).

В.Электромиография брюшной стенки. Сотрудник нашей кафедры Р. Ш. Шаймарданов провел систем­ное изучение электромиографической картины перед­ней брюшной стенки у 80 больных различными клиническими формами острого аппендицита. Установлено, что как фоновая электрическая активность, так и электро­физиологическая активность мышц при функциональ­ных нагрузках (подъем ног или головы) более выраже­ны на стороне и в зоне воспалительного очага. У боль­ных же с деструктивным аппендицитом без вовлечения в воспалительный процесс париетальной брюшины фо­новая электрическая активность отсутствует. При функ­циональных нагрузках электрическая активность преобладает над воспалительным очагом.

Таким образом, появление фоновой электрической активности у больных острым аппендицитом связано с деструктивным процессом в отростке и с вовлечением в воспаление париетальной брюшины этой зоны вследст­вие наличия патологического выпота или контакта воспаленного отростка с париетальной брюшиной (фено­мен электрофизиологической асимметрии).

Г.Лапароскопия. В последние годы с целью уточ­нения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции применяют лапароскопию (В. М. Буя­нов, 1977; Э. Н. Айтаков, П. И. Оспорин, 1977). Сотруд­ник нашей клиники И. А. Ким, проведя 30 лапароско­пии при подозрении на острый аппендицит, лишь у 4 подтвердил диагноз. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические приз­наки острого аппендицита (В. С. Савельев, В. М. Буя­нов и соавт., 1978). К прямым лапароскопическим приз­накам острого аппендицита относятся изменения, обнару­живаемые при осмотре и инструментальной «пальпации» червеобразного отростка. Косвенные признаки за­ключаются в различных проявлениях местного перито­нита в правой подвздошной ямке (изменения брюшины, выпот, фибрин, спайки и т, д.).

Особенности клинической картины острого аппенди­цита. Острый аппендицит в детском возрасте. Когда го­ворят об особенностях клинического течения острого ап­пендицита в детском возрасте, то имеют в виду детей первых трех лет жизни. Именно в этой возрастной груп­пе клиническая картина заболевания отличается поли­морфизмом и потому бывает нередко сложной и запу­танной. Ведущей особенностью клинической картины этой патологии является превалирование общих симп­томов над местными. Это проявляется в беспокойном поведении детей, нарушении сна, нарастающих бо­лях в животе без определенной локализации, ча­стой рвоте и тошноте, повышении температуры 38,5—39° С, тахикардии, появлении жидкого стула (В. И. Колесов, 1973; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980). При этом боли локализуются не в правой подвздошной области, а вокруг пупка. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспо­койном поведении ребенка без проведения дополнитель­ных мер невозможно. Поэтому лучше начинать пальпа­цию живота со здорового места, проводить одновремен­ную сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, а главное — обследовать ребенка во время сна.

Пальпация во время сна позволяет выявить «симп­том отталкивания» руки врача. Для ускорения проведения осмотра рекомендуется применение у детей меди­каментозного сна (А. Ф. Дронов, Н. Я. Романенко). С этой целью после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15—20 минут. В это время прово­дится обследование живота дли выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стен­ки, сохраняющихся во время сна. К приемам, облегчаю­щим диагностику аппендицита у детей раннего возраста, относится и очистительная клизма при вздутии живота. Она позволяет у 20% детей установить диагноз копростаза и исключить острый аппендицит (Ю. Ф. Исаков и со­авт., 1980).

Острый аппендицит в пожилом,и старческом возра­сте характеризуется ранним развитием деструктивных изменений в отростке и склонностью к тромбообразованию (А. В. Смольянников, 1963; Н. С. Утешев и со­авт., 1975). Другой особенностью аппендицита в этом возрасте является слабая выраженность таких основ­ных симптомов острого аппендицита, как боль, болез­ненность при пальпации и выраженность напряжения брюшной стенки. Часто боли у стариков в начале ост­рого аппендицита отличаются неопределенной локали­зацией и малой интенсивностью. По мере прогрессирования процесса в отростке боли концентрируются в правой подвздошной области. Температура остается в значительный промежуток времени нормальной или слегка повышенной а количество лейкоцитов в крови — без изменений. При этом, большее значение больные придают общему недомоганию, задержке стула, сухости языка, поэтому к врачу они обращаются часто с опоз­данием, когда в брюшной полости уже прощупывается инфильтрат. Образование инфильтрата в старческом возрасте наблюдается часто, причем многие из них абсцедируют (А. А. Русанов, 1979). Видимо, все же сле­дует говорить не столько об атипичности клинической картины аппендицита в этой группе больных, сколько о недостаточной выраженности местных клинических признаков болезни.

Острый аппендицит у беременных в первые 3 меся­ца беременности не имеет существенных клинических особенностей. Позднее с увеличением сроков беремен­ности возникают и трудности диагностики аппендицита. Для острого аппендицита беременных наиболее харак­терным являются внезапно появившиеся и постоянные боли без иррадиации, локализующиеся в нижних отде­лах правой половины живота (Г. Д. Шушков, 1968; В. И. Колесов, 1972). Выраженная болезненность при пальпации у них появляется поздно и часто определя­ется не в типичном месте, а выше матки и справа. Не­редко наибольшая болезненность определяется в пояс­ничной области. Для выявления локализации болезнен­ности целесообразна пальпация больной на левом боку. Напряжение брюшной стенки выражено слабо или совсем отсутствует. Таким образом, установить другие симптомы заболевания бывает часто сложно, а иногда и невозможно. Поэтому ранняя госпитализация и динамическое наблюдение за этим контингентом больных просто необходимы.

Хирургическая тактика.

1. Острый аппендицит является абсолютным, пока­занием к срочному хирургическому вмешательству.

2. Продленное динамическое клиническое наблюде­ние (до 24 часов) возможно у молодых женщин и де­вушек при не совсем ясной клинической картине забо­левания. У них при этом целесообразно выполнить с дифференциально-диагностической целью внутритазовую новоканяовую блокаду по Л. Г. Школьникову — В. П. Се­ливанову. Если после блокады боли в правой подвздошной области при пальпации и вагинальном обследова­нии сохраняются, то речь идет об аппендиците. При вос­палительных заболеваниях гениталий боли после блокады утихают (Н. Я. Романенко, 1978).

3. Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата.

4. При неясном диагнозе ближайшие 12—24 часа должны быть использованы для его уточнения и проведения дополнительных методов диагностики. К ним относятся: применение для установления диаг­ноза жидких кристаллов, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрия, электромиография, лапароцентеза, лапароскопии в зависимости от мето­да, наиболее разработанного в данном медицинском уч­реждении.

5. Если по каким-то причинам эти методы невоз­можно применить или они дают неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью.

6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть для операции подготовлены, но в кратчайшие сроки. При этом необходимо, помнить о компенсации не только водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния, но и сердечно-сосудистой систе­мы и почек.

7. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, насто­ятельной необходимостью, особенно во второй полови­не беременности, когда клиническая картина заболева­ния является стертой.

8. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсю­да запоздалая диагностика (Г. Д. Шушков, 1968).

Обезболивание. У большинства (75—80%) больных при наличии неосложненного острого аппендицита опе­рация может быть выполнена под местной анестезией, и лишь в 20—25% случаев следует прибегать к нарко­зу. В таких случаях эндотрахеальный наркоз является «самым лучшим, удобным и безопасным методом» (В. И. Колесов, 1972). Этот вид обезболивания следует применять у детей, у крепких, физически развитых муж­чин, у лиц с обильной нодкожной клетчаткой, при осложненном остром аппендиците. При необходимости ревизии брюшной полости во время операции лучше воспользоваться масочным наркозом с нейролептанальгетиками. Не следует забывать, что переход от местной анестезии к наркозу всегда хуже, чем наркоз, приме­ненный с самого начала операции.

Операционный доступ. Вид операционного доступа и его объем должны определяться в зависимости от ха­рактера воспалительного процесса в брюшной полости, диагностированного до операции, найденных во время операции патологоанатомических изменений, а также от вида и объема экссудата. У большей части больных аппендэктомия может быть произведена из косого раз­реза Волковича — Дьяконова. Длина разреза должна составлять не менее 6—8 см т. е. достаточной с само­го начала операции. Применение маленьких операцион­ных разрезов является грубейшей ошибкой оператив­ной техники. Нужно всегда помнить: «маленький рубец украшает больного, но маленький разрез не украшает хирурга. Лучше, когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом» (Г. Л. Ратнер, 1976).

В ряде случаев этот разрез не дает полноценного до­ступа, сопровождается сильной травматизацией и за­грязнением тканей, что ведет к нагноению раны.

В подобных случаях необходимо до попыток удале­ния отростка расширить операционную рану. В нашей клинике анатомически обоснованным и более «физио­логичным» считается расширение раны по Н. С. Бого­явленскому медиально с пересечением передней и зад­ней стенок влагалища прямой мышцы и последующим отведением ее кнутри. При крайней необходимости пря­мую мышцу после предварительного прошивания можно пересечь.

Удаление червеобразного отростка.

1. Перед перевязкой брыжейки отростка в нее вво­дят 5—10 мл 0,25% раствора новокаина. Брыжейку от­ростка при остром аппендиците следует пересечь по ча­стям путем парциального прошивания и перевязывания.

2. Основание червеобразного отростка пережимает­ся и перевязывается обязательно только кетгутом при отсутствии инфильтрации у основания. При наличии ин­фильтрата у основания для избежания прорезывания лигатуры целесообразно продольно рассечь серозу, изо­лированно перевязать слизистую кетгутом и затем при­крыть это место за счет оставшегося участка серозы по типу «двубортного пиджака» (И. П. Шатилов, 1982).

3. Культя червеобразного отростка после смазыва­ния йодной настойкой погружается в кисет при помощи серо-серозного кисетного шва. Кисет не должен быть большим и обязательно прикрыт сверху z-образным швом. При тонкостенной или раздутой слепой кишке лучше наложить атравматичной иглой. При инфильтри­рованной слепой кишке отросток лучше погрузить за счет отдельных серо-серозных швов и это место подшить к париетальной брюшине.

4. При наличии значительных сращений в дистальной части червеобразного отростка не следует прибегать к стандартной методике, а удалять отросток ретроградно.

5. Обязательным этапом операции является полное удаление экссудата и промывание области операции ра­створом антисептика.

6. У больных с аппендицитом, сочетающимся с под­вижной слепой кишкой, ориентация ведется по большо­му сальнику и поперечноободочной кишке. У подобных больных после аппендэктомии необходимо фиксировать подвижную слепую кишку, подшивая ее к париетальной брюшине и мышцам правой подвздошной ямки (А. И, Чалганов, 1978).

Показана ли аппендэктомия при не подтвердившемся во время операции диагнозе острого аппендицита? Суще­ствует много противоречивых суждений о целесообразности «попутных» аппендэктомии при неподтвердившем­ся диагнозе острого аппендицита. Анализ ближайших и отдаленных результатов говорит о том, что аппендэктомия при неподтвердившемся диагнозе острого аппенди­цита является оправданной лишь тогда, когда после тщательной ревизии подвздошной кишки, области желч­ного пузыря и гениталий не обнаружено патологиче­ских изменений (А. М. Карякин, Г. П. Шипунов, 1978). Гистологические исследования показали, что визуаль­ная, макроскопическая диагностика часто оказывается обманчивой. Даже при наличии флегмонозных измене­ний в отростке хирург может расценить его как неизме­ненный. Не следует при этом забывать о возможности сочетанных воспалительных заболеваний в двух орга­нах.

Показания к дренированию. Дренирование брюш­ной полости после аппендэктомии производится по осо­бым показаниям:

1. При невозможности полного удаления источника инфекции.

2. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

3. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхиматозном кровотечении из ложа червеобразного отростка.

4. При возможности несостоятельности швов, погру­жающих культю червеобразного отростка, вследствие инфильтрации купола слепой кишки.

5. При наличии ретроцекального аппендицита, ос­ложненного нагноением забрюшинной клетчатки.

Местное лечение аппендицита, осложненного перито­нитом:

1. При деструктивном аппендиците и местном пери­тоните показано подведение к воспалительному очагу полихлорвиниловой трубки для внутрибрюшинной инфузии антибиотиков.

2. При аппендиците, осложненном диффузным пе­ритонитом, показано введение 2—3 полихлорвиниловых трубок проколом брюшной стенки на разных уровнях для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

3. При аппендиците, осложненном перитонитом, после санации иногда локазано введение через отдельный разрез в малый таз полихлорвиниловой трубки и марлево-перчаточного «сигарного» дренажа.

4. Наличие разлитого перитонита является показа­нием для проведения перитонеального диализа.

Ушивание послеоперационной раны

1. Для достижения герметичности брюшину и мышцы после аппендэктомии лучше зашивать послойно.

2. Дренирование брюшной полости для лучшего за­живления раны производить через отдельный разрез рядом с основной раной.

3. При значительном загрязнении операционной ра­ны следует чаще прибегать к наложению провизорных швов. При этом в подкожную клетчатку поверх редко ушитого апоневроза укладывается тампон, смоченный антисептиком. Затягивание швов кожной раны произво­дится на 4—5 день при отсутствии признаков воспале­ния в ране.

4. При дренировании брюшной полости брюшная стенка ушивается до дренажа так, чтобы не сдавить его и не нарушить кровообращение в тканях.

Послеоперационный период.

1. Сроки окончания дренирования и тампонады; а) гемостатические тампоны должны подтягиваться, на­чиная с 4—5 дня, и удаляться не ранее 8—9 дня в за­висимости от состояния больного; б) не следует вводить в брюшную полость тампоны, смоченные мазью Вишнев­ского; в) не нужно торопиться закрывать свищевой ход при наличии температуры, даже при отсутствий болей в области операционной раны; г) удалять микроирри­гаторы из брюшной полости лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ра­нее 4—5 дня.

2. Выбор антибиотика. У подавляющего числа боль­ных воспалительный процесс при остром осложненном аппендиците вызывается в основном кишечной палоч­кой (44% случаев), кишечной палочкой в ассоциации (14,3) или стафилококком (32). Кишечная палочка ока­залась наиболее чувствительной к канамицину (92), неомицину (88), ампициллину (68), левомицетину, олеоморфоциклину (43). Стафилококк же — наиболее к ампициллину (74), канамицину (70), эритромицину (68), неомицину (63), тетрациклину (61%). При этом 95% высеваемой при остром аппендиците флоры не чувстви­тельно к пенициллину и стрептомицину (Н. А. Мизуров, 1978). Поэтому однократного введения антибиоти­ка в брюшную полость при осложненном аппендиците явно недостаточно. Отсюда и должна строиться при ост­ром аппендиците рациональная антибиотикотерапия.