Острый живот» при эхинококкозе и альвеококкозе

Наиболее распространенные паразитарные заболева­ния печени (эхинококкоз и альвеококкоз) могут ослож­ниться явлениями острой внутрибрюшинной катастрофы, требующей срочного хирургического вмешательства.

При эхинококкозе такими осложнениями являются нагноение или перфорация паразитарной кисты, а при альвеококкозе — нагноение паразита или прорыв очага распада в брюшную полость. Нагноение эхинококковой кисты встречается от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (Р. П. Аскерханов, О. Б. Милонов, А. А. Шалимов). Обычно нагнаиваются «мертвые» кисты у лиц пожилого и старческого возраста. В нагноившихся кистах чаще обнаруживается кишечная палочка, стафилококк, стреп­тококк (И. Я. Дейнека, 1968).

Клинико-диагностическая программа. Нагноение эхи­нококковой кисты характеризуется внезапным ухудше­нием удовлетворительного до этого состояния больного. Появляются постоянные пульсирующие боли в правой верхней половине живота, температура приобретает гектический характер. Появляется пальпаторная болезнен­ность в правом подреберье тем значительнее, чем ближе к поверхности расположен гнойник. Нередко опреде­ляется увеличение той доли печени, где располагается киста. Резко болезненно поколачивание в области, нижних ребер. При легкой пальпации определяется часто вблизи кисты легкое мышечное напряжение. Отличием нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое тече­ние заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация (Б. И. Альперович, 1978). Это объясняется нали­чием плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит барьером для токсинов и продуктов распада.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение тени печени, высокое расположение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсий или полное отсут­ствие ее подвижности. Иногда удается выявить кольце­видную тень хитиновой оболочки, и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.

Нагноение эхинококковой кисты требует экстренного хирургического вмешательства, так как невозможно ис­ключить прорыв гнойника в свободную брюшную по­лость, плевру или желчные ходы.

Перфорация эхинококковых кист печени является другим грозным осложнением, нередко приводящим к смерти больного. Она наблюдается у 8,4% больных {И. Я. Дейнека, 1968). Перфорация кист может быть четырех видов (Н. М. Волынкин, 1949): 1) перфорации в свободную брюшную полость; 2) перфорации в зам­кнутую полость или просвет полых органов; 3) перфора­ции в желчные пути; 4) перфорации в забрюшинное про­странство и его органы.

Причиной перфорации может быть травма, мышечное напряжение, кашель, хотя прорыв кисты может насту­пить и самопроизвольно.

Клиническая картина прорыва кисты может наблю­даться в трех видах (Г. Мондор, 1936; И. Я. Дейнека, 1968; Б. И. Альперович, 1977). Первая — скрытая форма, когда перфорация возникает незаметно для больного Это происходит при перфорации кисты в пищеваритель­ный тракт. Вторая — при прорыве нагноившейся кисты в брюшную полость. При перфорации развивается огра­ниченный или разлитой гнойный перитонит со слабо вы­раженными, а иногда и совсем не выраженными при­знаками. Третья форма развивается у больных, сенсиби­лизированных к чужеродному белку. В таких случаях у больных развивается клиническая картина анафилак­тического шока с последующим развитием вяло текуще­го перитонита. У таких больных одновременно с болью появляются признаки острой аллергической реакции – зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной покрывается холодным потом, нередко теряет сознание, падает артериальное давление. Требуются экстренные противошоковые мероприятия и операция в связи с развитием гнойного перитонита и диссеминацией эхинококка.

Перфорация эхинококковых кист в желчные пути наблюдается у 0,15—8,15% больных (Э. С. Мартикян, 1964; Г. А. Дудкевич, 1964). Опасность этого осложне­ния заключается в том, что дочерние пузыри механиче­ски закупоривают желчные пути, вызывая механическую желтуху. Далее в результате присоединения инфекции развивается холангит, приводящий больных к гибели. Клиническая картина прорыва кисты в желчные пути определяется двумя факторами (Б. М. Альперович, 1978): 1) клиникой перфорации кисты; 2) острой механической желтухой.

Наиболее достоверными признаками поражения желчных путей эхинококкозом являются приступы болей в правом подреберье с желтухой, увеличение печени, на­личие кистозной опухоли, лихорадка, аллергические про­явления (сыпь, кожный зуд, эозинофилия, положительная реакция Каццони), наличие элементов эхинококка в желчи и данные анамнеза (профессия). Прорыв кисты в желчный пузырь характеризуется симптомами острого или хронического холецистита. Прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные желчные пути протекает бурно. Вначале появляется чувство «взрыва» в животе и появ­ляются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку (И, Я. Дейнека, 1972). Эти боли сопровождаются рвотой, крапивницей, жел­тухой, высокой температурой, поносом с примесью иног­да элементов эхинококковой кисты. Течение осложняется присоединением холангита, абсцедированием печени и сепсисом.

Лабораторные данные (определение эозинофилии, би­лирубина, изоферментов и др.) имеют относительное значение, поскольку не являются патогномоничными для этого заболевания. Большее значение имеют рентгенологические исследования, позволяющие выявить характерные для этого заболевания неподвиж­ность и приподнятость купола диафрагмы, наличие на фоне печени полости с горизонтальным уровнем, выявле­ние обызвествленной кисты. При подозрении на прорыв кисты в желчные пути показана холеграфия, кото­рая дает возможность определить проходимость желчных путей и сообщение их с кистой. Однако возможности ме­тода ограничены при желтухах. Большое диагностиче­ское значение при всех формах эхинококкоза печени имеет ультразвуковая локация, дающая чет­кое указание на наличие полости в паренхиме печени. В неясных случаях проводятся дополнительные инструментальные методы диагностики в виде лапароцентеза и лапароскопии.

Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза должно быть экстренным и зависит от вида осложнения,,

1. При нагноении кисты более предпочтительна полувакрытая эхинококкотомия с резекцией выступающей из паренхимы печени фиброзной оболочки и ушивание фиб­розной оболочки до полихлорвинилового дренажа, остав­ляемого на 5—7 дней, как рекомендуют Suarer-Melender(1947) и В. С. Помелов и Р. А. Абижанов (1979). Лишь у очень тяжелых больных применяется открытая эхинококкотомия с подшиванием, стенок полости к париеталь­ной брюшине. Предварительно киста пунктируется, вскрывается фиброзная капсула, удаляется хитиновая оболочка и полость обрабатывается 2% раствором фор­малина с глицерином. Остающаяся полость туго тампонируется, поскольку в послеоперационный период, как правило, наблюдается обильное желчеистечение. Очень полезным является дополнительное канюлирование пу­почной вены для последующего введения антибиотиков в портальную систему. Недостатком метода является длительное послеоперационное лечение и желчеистече­ние, истощающее больного.

2. При перфорации кисты в свободную брюшную по­лость операция проводится только через лапаротомный доступ. Целью ее является вмешательство не только на кисте печени, но и максимальное удаление сколексов и дочерних пузырей из брюшной полости. После ревизии в зависимости от расположения кисты и характера имею­щихся изменений производят предпочтительно закрытую эхинококкотомию или эхинококкотомию с частичным ис­сечением фиброзной капсулы. Оставшаяся полость ушивается кетгутовыми швами в 2—3 этажа или остатки фиброзной капсулы вворачиваются внутрь и ушиваются непрерывным кетгутовым швом. После этого проводится тщательная санация брюшной полости с промыванием ее антисептиком. Если нагноения эхинококковой кисты не было, брюшная полость зашивается наглухо.

3. При прорыве кисты в желчные пути объем оперативного вмешательства зависит от состояния больного, и потому оно может быть выполнено в трех вариантах:

A. При тяжелом состоянии больного и множествен­ном эхинококкозе производятся только ревизия и холедохотомия с наружным дренированием, чтобы обеспечить отток желчи и отмыть желчные пути от остатков хитиновой оболочки паразита. После улучшения состояния про­изводят при необходимости вторую операцию на боль­шом дуоденальном сосочке, поскольку пробыв кисты ведет к воспалительному процессу в протоках и стенозу БДС.

Б. Если киста расположена близко к печеночным про­токам, то эхинококкотомию сочетают с дренированием желчных путей через кисту. Для этого сначала кисту опорожняют, дренируют через кисту печеночный проток, а ложе кисты ушивают до дренажа.

B. Более радикальным является следующая опера­ция. Вначале производят закрытую эхинококкотомию. При этом в полость помещают дренаж, если в нее откры­вается крупный желчный проток. После этого делается холедохотомия, промываются желчные пути антисептиком, и операция заканчивается их наружным дренированием.

При альвеококкозе осложнения, вызывающие клини­ку острой внутрибрюшинной катастрофы, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим ослож­нениям относятся нагноение паразитарных каверн, кро­вотечение из них и прорыв их содержимого в соседние полости.

По мере роста паразитарного узла в центре его в ре­зультате недостаточного кровообращения происходит некроз его и гибель части пузырьков. В результате обра­зуется полость, заполненная прозрачной или мутной жидкостью, содержащей секвестры альвеококковой тка­ни различного размера и детрит. Содержание таких па­разитарных каверн, как правило, стерильное (И. П. Брегадзе). Периферическая же часть узла представляет со­бой слой активно размножающихся пузырьков паразита. При значительном деструктивном процессе стенка кавер­ны может, сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.

Прорыв полости распада альвеококка в брюшную по­лость проявляется клиникой перфоративного перитонита. Однако острота клинических проявлений никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации гастродуоденальных язв. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение бывают невыра­женными. Постановка диагноза перфорации каверн об­легчается, если известно, что больной страдает альвеококкозом.

При присоединении бактериальной инфекции содер­жимое каверны нагнаивается, что проявляется клиникой микробного абсцесса печени. Прорыв содержимого пара­зитарной кисты в желчные пути наблюдается очень ред­ко. Клиника прорыва каверны в желчные пути сочетает в себе симптомы альвеококкоза печени и признаки желч­ной колики (Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова).

Хирургическое лечение осуществляется по экстренным показаниям, при этих видах осложненного альвеококкоза состоит в следующем:

1. При прорыве кисты делается лапаротомия для ревизии печени и санации брюшной полости. Для удаления детрита и секвестров полость каверны широко раскры­вают, переднюю стенку полости иссекают, а края широко раскрытой полости подшивают к париетальной брюшине (марсупилизация кисты). Полость распада обрабатыва­ют йодом и тампонируют. В послеоперационном периоде полость обрабатывается 0,1% раствором трипафлавина. После операции марсупилизации отторжение омертвев­ших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла (Б. И. Альперович, 1972).

2. При механической желтухе и прорыве паразитарной кисты в желчные пути рекомендуется выполнение одного из видов желчеотводящих анастомозов: холангиоеюностомии, каверноеюностомии (при наличии в полости распада желчи), кавернохолецистоеюностомии, простой гепатостомии, чреспеченочной холедохостомии (операция Прадери) и др. (И. Л. Брегадзе, Э. Н. Ванцян, 1976). Наиболее благоприятное впечатление оставляет предло­женная И. Л. Брегадзе (1959) операция каверностомия, являющаяся модификацией операции Солливена — Вильмса — гепатохолангиоэнтеростомии. Для этого пос­ле опорожнения каверны в стенке ее делают отверстие длиной в 4—5 см и анастомозируют его с тощей кишкой, изолированной по Ру. У ряда больных хорошие резуль­таты может дать операция гепатохолецистостомии. С этой целью на близлежащем участке гипертрофирован­ной левой доли корнцангом делается тупой ход глубиной до 7 см. Затем края раневой поверхности печени анастомозируют с мобилизованным желчным пузырем.