Вид оперативных вмешательств при остром панкреатите и нх исходы

Ранние операции.

Показаниями к ранней операции являются;

1. Нарастание признаков перитонита.

2. Нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря.

3. Отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии в течение 24—48 часов.

Критериями неэффективности лечения являются: симптомы неустранимого шока, стойкое снижение ди­уреза ниже 1000 мл за сутки, снижение кальция крови ниже 7,5 мг%, гипергликемия выше 200 мг%.

Объем хирургического лечения во время ранних опе­раций может широко варьировать в зависимости от мор­фологических изменений в поджелудочной железе и распространенности процесса.

Важнейшие этапы операции.

1. Наркоз, верхняя срединная лапаротомия, забрюшинная новокаиновая блокада путем инфильтрации корня брыжейки поперечноободочной кишки справа и слева от связки Трейца, блокада круглой связки печени и ретродуоденальной клетчатки.

2. Тщательная ревизия поджелудочной железы пос­ле вскрытия желудочно-ободочной связки для опреде­ления формы панкреатита, осмотр сальника, желчевыводящих путей и нижних этажей для выявления, а главное — удаления экссудата.

3. Особое внимание нужно обратить на установле­ние свободной проходимости в терминальном отделе холедоха, т. е. выявление стриктуры большого дуоде­нального соска, ущемленного камня. В такой диагно­стике помогает степень напряжения желчного пузыря, определение ширины холедоха, поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Показания для холангиографии при этом ограничены. Если она проводится, то только путем введения небольшого количества контрастного вещества — 5—8 мл.

4. Если установлено наличие ущемленного камня, то единственным средством «спасения» поджелудочной железы является декомпрессия Вирсунгова протока, т. е. папиллотомия, и удаление ущемленного камня. Наш опыт показывает, что декомпрессия билиарного трак­та ХДА (дренирование холедоха) никакого эффекта в этих случаях не дает. Вмешательство на БДС при его стриктурах в этом периоде не проводится, осуществля­ется лишь декомпрессия билиарного тракта наружным дренированием холедоха.

5. При обнаружении ферментативного холецистита делается холецистэктомия с обязательным дренирова­нием общего желчного пузыря через культю пузырно­го протока.

6. Декомпрессия желчных путей с помощью холецистостомии делается лишь при наличии гипертензии в желчном пузыре, нарушении оттока желчи вследствие сдавления протока увеличенной головкой поджелудоч­ной железы.

Отечный и геморрагический панкреатит лечится в основном «закрытым» методом.

1. Тщательное удаление экссудата, обладающего токсическим действием, особенно из нижних этажей брюшной полости.

2. Брюшина над поджелудочной железой не рассе­кается. Производится обкалывание поджелудочной же­лезы по ее периметру раствором, содержащим 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением 125 мг гидро­кортизона, 20000 ЕД контрикала и 1 млн. ЕД пеницил­лина.

3. Проводится внебрюшинная канюляция круглой связки печени по Сельдингеру для введения в после­операционном периоде инфузии лечебной смеси, состоящей из новокаина, контрикала и антибиотиков.

4. Операция заканчивается введением многодырча­того ирригатора в сальниковую сумку. После этого брюшная полость зашивается наглухо. От введения тампонов лучше воздержаться, поскольку они резко повышают инфицированность брюшной полости (А. А. Шалимов и соавт., 1981; В. И. Филин, 1982).

5. Если в послеоперационном периоде нередко на­блюдается развитие постнекротического инфильтрата, он поддается лечению антибиотиками, особенно полу­синтетическими пенициллинами в сочетании с гепаринотерапией (20000—30000 ЕД в сутки), амидопирином, глюконатом кальция и анаболическими гормонами.

Объем хирургических операций при деструктивном панкреатите в настоящее время варьирует в широких пределах: от обширного дренирования и тампонады сальниковой сумки и забрюшинного пространства до тотальной дуоденопанкреатэктомии.

Наш опыт, как и опыт других хирургов (Б. А. Ко­ролев, 1978; А. А. Шалимов, 1978; В. И. Филин, 1981), показывает, что тампонада сальниковой сумки ведет к инфицированию ее и развитию гнойных осложнений. Поэтому мы стали применять в показанных случаях та­кой метод дренирования сальниковой сумки, который бы потенциально менее всего предрасполагал к инфицированию этой области и обеспечивал бы отток эле­ментов тканевого распада.

1. Для профилактики гнойно-септических осложне­ний при жировом панкреанекрозе и очаговом панкреа­некрозе мы стали применять метод «сквозного» дре­нирования сальниковой сумки (Ринг-дренаж). Этот метод позаволяет удалять панкреатический сок и дет­рит из сальниковой сумки и проводить лечебный гипотермический лаваж.

2. Метод «сквозного» дренирования за­ключается в том, что вскрывается сальниковая сум­ка, ревизуется поджелудочная железа, мобилизуется, низводится селезеночный изгиб ободочной кишки (для формирования прямого канала). Через окно в саль­никовой сумке делается отверстие в селезеночно-ободочной связке и вводится полихлорвиниловая труб­ка диаметром в 1 см, которая укладывается на перед­нюю поверхность поджелудочной железы. Левый конец трубки выводится через люмботомическое отверстие наружу. При явных признаках некроза железы здесь же рядом дополнительно укладывается и выводится марлево-перчаточный тампон. Правый конец трубки проводится через желудочно-ободочную связку вблизи от привратника и затем через прокол кожы справа от лапаротомной раны выводится наружу. Рас­сеченная брюшина при мобилизации левого изгиба обо­дочной кишки сшивается над трубкой с париетальной, что изолирует свободную брюшную полость. В трубке, располагающейся над железой, делается 4—5 отвер­стий. Окно в желудочно-ободочной связке зашивается наглухо. Подобный метод дренирования сальниковой сумки позволяет проводить локальную гипотермию под­желудочной железы и одновременно ее промывать и удалять некротические ткани, фибрин и токсические продукты (рис. 35 а).

3. Дополнидельно проводится канюляция нисходя­щей ветви левой желудочной артерии или правой желудочно-сальниковой артерии. Место введения артерии, предварительно заполненной гепарином, фиксируется к брюшине лапаротомной раны, что позволяет изолировать место канюляции от свободной брюшной по­лости, а затем без риска получить кровотечение уда­лить катетер через 7—10 дней. В катетер ежедневно вводится новокаин с контрикалом и гепарином.

Рис. 35а. Сквозной дренаж сальниковой сумки при панкреонекрозе (Ринг-дренаж).

4. В редких случаях при наличии выраженного фер­ментативного перитонита показано дренирование брюш­ной полости.

Вид хирургического вмешательства при крупнооча­говых геморрагических панкреонекрозах до сих пор остается нерешенным и во многом спорным. Паллиа­тивные хирургические вмешательства, состоящие из различных методов дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, до сих пор широко при­меняются. Однако недостатком их является невозмож­ность полного удаления токсических продуктов, некро­тических тканей и значительная частота гнойно-септических осложнений, ведущих к высокой летальности — до 50,0% (В. М. Лащевкер, М. В Данилов, 1978). По­этому хирурги стали обращаться к другим, более сложным и рискованным, но к более радикальным вмешательствам: от резекции тела и хвоста поджелудочной

железы вплоть до тотальной дуоденопанкреатэктомии (В. И. Серга, 1964; Б. А. Королев и соавт., 1974;А. А. Шалимов и соавт., 1978, 1980; В. И. Филин, 1982; Hollander, 1970; Grozinger, 1971).

1. После лапаротомии производится широкое вскрытие сальниковой сумки путем мобилизации желудочно-ободочной связки от пилорического отдела желудка до его дна. Здесь нужно быть особо осторожным, так как можно легко ранить стенку желудка.

2. Под брюшину по нижнему краю поджелудочной железы вводится до 100 мл 0,25% раствора новокаина, послечего брюшина по нижнему краю тела желудка рассекается.

Рие. 36. Этапы левосторонней резекции поджелудочной железы при панкреонекрозе (В, И. Филин, 1982).

3. После рассечения брюшины тупо и в основном бескровно выделяются тело и хвост железы. Перед вы­делением поджелудочной железы на протяжении над­секается брюшина по верхнему ее краю и пальцем тупо делается окно позади железы.

4. В образованное окно под железой проводится мягкий резиновый катетер, который дважды опоясывает железу. При натягивании катетера сдавливаются се­лезеночные сосуды, что существенно уменьшает кровопотерю при мобилизации железы (рис. 36).

5. После этого проводится окончательная мобили­зация хвоста поджелудочной железы вместе с селезен­кой и мобилизованный препарат откидывается вправо.

6. Дальнейшую мобилизацию железы до перешейка и еще дальше к головке лучше вести под визуальным контролем. Здесь обычно имеются короткие и очень хрупкие вены поджелудочной железы, впадающие в верхнебрыжеечную вену. Повреждение их вызывает обильное кровотечение. Натягивая железу, можно их выявить, выделить и перевязать.

7. После этого приступают к выделению и пере­вязке селезеночных сосудов. Селезеночная вена идет по задней поверхности железы. Ее прошивают и пере­вязывают вместе с тканью железы. Селезеночная арте­рия лежит по верхнему краю железы. Ее можно вы­делить, перевязать и прошить.

8. Затем по линии пересечения сосудов отсекаются острым путем поджелудочная железа. Кровотечение бывает небольшим, паренхиматозного типа.

9. Обработка культи поджелудочной железы про­водится двумя способами. Чаще на фоне панкреонекроза увидеть панкреатический проток очень сложно и потому культя железы прошивается П-образными шва­ми. При отсутствии кровотечения из ткани культи под­желудочной железы можно ее не обрабатывать (Б. А. Королев и соавт., 1978).

10. В ложе железы к культе ее подводится марлево-перчаточный тампон, который выводится наружу че­рез левое люмботомическое отверстие. Предварительно делается мобилизация и низведение левого изгиба ободочной кишки на протяжении около 10 см.

11. Через сальниковую сумку проводится сквозной дренаж (Ринг-дренаж), описанный выше. Целость сальниковой сумки восстанавливается до люмботомического отверстия.

12. Через дренаж вводится капельно охлажденный раствор новокаина с антибиотиком. Смена тампонов проводится на 7—8 день после операции. Введением антисептической жидкости через трубку удаляются секвестры. Смена трубки делается через 12—14 дней. Сквозной дренаж сохраняется до прекращения отхождения секвестров.

13. Определяется состояние внепеченочных желчных путей. При выявлении гипертензии делается холецистостомия. Брюшная рана ушивается наглухо.

Опыт проведенных операций резекции поджелудоч­ной железы показывает, что для успешного ее осуще­ствления нужен ряд условий: 1) производить ее лучше на ранних сроках, до развития обширного геморра­гического ретропанкреатита, в первые 24—48 часов после поступления; 2) операция безуспешна, если вмес­те с ретропанкреатической клетчаткой повреждаются и надпочечники; 3) необходимо рациональное дрениро­вание сальниковой сумки, обеспечивающее хороший от­ток из нее длительное время; 4) помещать сальник в сальниковую сумку нецелесообразно, поскольку выде­ляющийся панкреатический сок «съедает» его и ве­дет к секвестрации; 5) сальниковая сумка промывает­ся через сквозной дренаж физиологическим раствором с новокаином и антибиотиками (в первые 2—3 дня) в объеме 2—3 литров, а позже — раствором молочной кислоты с рН = 4,5 (Hollender, 1971; В. М. Лащевкер, М. В. Данилов, 1978).

Отсроченные операции. Показаниями к отсроченной операции, являются:

1. Отсутствие эффекта от консервативного лече­ния — сохраняющиеся боли и явления частичной ки­шечной непроходимости, сохранение повышенной тем­пературы, нарастание признаков печеночной недоста­точности лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2. Клинические и рентгенологические признаки сеп­тической деструкции поджелудочной железы.

3. Аррозивное кровотечение из сосудов панкреато-дуоденальной области (А. А. Шалимов, 1979).

Объем операций. В настоящее время наиболее оп­тимальным вариантом операции спустя 10—12 дней после начала заболевания, произведенной при появле­нии очагов расплавления и секвестрации некротических участков поджелудочной железы, является некрсеквестрэктомия (Boutlier, Edelman, 1972; А. А. Шалимов и соавт., 1979; В. И. Филин исоавт., 1981). Целью ее является удаление некротических и абсцедирующих уча­стков поджелудочной железы, вскрытие гнойных очагов в перипанкреатической клетчатке и рациональное дре­нирование.

Этапы операции.

1. Верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, широкое вскрытие сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, тщательное обследование железы и забрюшинной клетчатки вокруг нее.

2. Пальцем темно-коричневые (некротизированные) участки железы тупо отделяют от живых, захватывают­ся окончатым зажимом и отсекаются. При этом внача­ле целесообразно извлечь мертвые ткани с передней поверхности железы, а затем и в забрюшинной клет­чатке по нижнему и верхнему краям железы.

3. Там, где удаление участков поджелудочной же­лезы сопровождается кровотечением, некрэктомия от­кладывается на 6—7 дней и осуществляется во время перевязок.

4. При обнаружении во время пальпаторного иссле­дования железы участков флюктуации брюшину над ин­фильтратом слегка рассекают, а затем тупо проходят сначала кровоостанавливающим зажимом, а затем и пальцем в гнойно-некротическую полость и устанавли­вают ее размеры н сообщение с другими очагами на­гноения.

5. Успех операции достигается рациональным дрени­рованием и тампонированием сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку или через поясничную контрапертуру при поражении ретропанкреатической клетчатки (А. К. Панько, Ю. Л. Горский, 1970). Для этого левую половину поперечной ободочной кишки ото­двигают книзу и производят мобилизацию левого изги­ба ободочной кишки на протяжении не менее 10 см, чтобы пальцы левой руки уперлись в ткани ниже 12 ребра. По задней подмышечной линии над выпяченными левой рукой тканями поясничной области делается разрез кожи, фасции и мышц шириной до 10 см и через него проводят марлево-перчаточный дренаж и трубку к санированному очагу деструкции или опорожненному гнойнику. При подобной методике дренирования создается прямой и короткий раневой канал, способетвующий оттоку гноя и некротизированных тканей. С нашей точки зрения, этот метод дренирования, дополненный «сквозным» дренажем, лучше дренирования через лапаротомную рану, как предлагают некоторые авторы (В. И. Филин и соавт., 1981).

6. В послеоперационном периоде через дренаж в сальниковую сумку вводят антибиотики, аспирируют активным путем гнойное отделяемое, при необходимо­сти вводят и гемостатические средства местно (тром­бин).

Поздние операции. Показаниями к поздней операции являются: 1) нарушение проходимости БДС, сопро­вождающееся трудно купируемым панкреатитом; 2) калкулез внепеченочных желчных путей, обнаружен­ный после приступа острого панкреатита; 3) клиниче­ские и рентгенологические признаки кисты поджелу­дочной железы.

Цель операции — установить наиболее вероятную причину панкреатита и восстановить естественный ток желчи и панкреатического сока.

1. Для этого, в первую очередь, определяется со­стояние внепеченочных желчных путей и проходимость большого дуоденального соска как наиболее частого этиологического фактора этого заболевания.

2. Исключить патологию со стороны двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз, дивертикул, язва), т.е. пан­креатит вторичного происхождения.

3. При исключении панкреатита вторичного проис­хождения, связанного с патологией желчных путей или двенадцатиперстной кишки, вмешательство непосредст­венно на поджелудочной железе.

Объем операции.

1. Для исключения панкреатита билиарного проис­хождения делается ревизия поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. При обнаружении холедохолитиаза после холецистэктомии проводится холангиография, манометрия, в сомнительных случаях зондиро­вание папиллы. По показаниям делается панкреатография двумя способами. Первый, наиболее распространенный, но и наиболее опасный метод заключается в рет­роградной канюляции Вирсунгова протока после дуоденотомии и выявления большого дуоденального соска. Второй (антеградный) состоит в пункции протока в хвостовой части и введении 1—2 мл контрастного ве­щества через иглу.

2. При наличии стеноза БДС III степени или сте­ноза II степени, сопровождающегося неразрешающимся панкреатитом, наиболее обоснованной является папиллосфинктеротомия с пластикой наружного контура разреза, если протяженность стеноза не превышает 2 см. Если при этом выявляется при зондировании и панкреатографии сужение концевого отдела панкреатиче­ского протока, проводится дополнительное рассечение и суженного участка протока и при возможности пла­стика (А. А. Шалимов и соавт., 1978). Транспапилляр­ное дренирование представляется опасным из-за воз­можности развития панкреатита.

3. До сих пор остается неясным выбор метода опе­рации при слабовыраженных стенозах большого дуо­денального соска, сопровождающихся панкреатитом. В таких случаях сложно ответить на вопрос, что первич­но и что вторично. Стеноз способствует развитию пан­креатита или сам панкреатит вызывает нарушение от­тока желчи? Наши наблюдения показывают, что раз­грузка и декомпрессия желчных путей с помощью ХДА способствуют, хотя и очень замедленно, купированию явлений панкреатита и постепенному улучшению оттока желчи и панкреатического сока естественным путем. Поэтому при подобных стенозах папиллы с сопутствую­щими явлениями панкреатита лучше ограничиться ХДА.

4. При обнаружении дуоденостаза необходимо осу­ществить разгрузку двенадцатиперстной кишки нало­жением дуоденоеюноанастомоза, помня о том, что вы­ключение двенадцатиперстной кишки с помощью резек­ции желудка по Бильрот-II не облегчает состояние боль­ного.

5. При множественных стриктурах по ходу Вирсун­гова протока по типу «цепи озер» или стриктуре по хо­ду головки, где имеется резкий изгиб протока, показа­на операция панкреатоеюноанастомоза (А. А. Шалимов, 1975; О. Б, Милонов, В. И. Соколов, 1977; М. И. Ку­зин и соавт., 1981). Наиболее часто применяется опе­рация Пьюстау в двух вариантах. При выполнении опе­рации по первому варианту Пьюстау производится мо­билизация тела и хвоста поджелудочной железы после спленэктомии. Резецируется хвост поджелудочной же­лезы, а Вирсунгов проток рассекают до головки. После этого подготавливается кишка для анастомоза, для че­го формируют У-образный анастомоз до Ру. Конец тонкой кишки как манжетку надевают на мобилизованную часть поджелудочной железы, причем анастомоз вообще яе сшивают, а конец кишечной петли подшивают к головке поджелудочной железы (рис. 37А). При мно­жественных стриктурах панкреатического протока по типу «цепи озер» чаще применяют второй вариант опера­ции Пьюстау II—боковой панкреатоеюноанастомоз. Для этого расширенный панкреатический проток рас­секают продольно на всем протяжении со вскрытием всех лакун и карманов. После этого дистальный конец У-образного анастомоза анастомозируют бок в бок на всем протяжении рассеченного протока двухрядным плоскостным швом. Причем шов между слизистой про­тока и кишки накладывается из нерассасывающегося материала (рис. 37Б).

6. Наиболее сложным и нерешенным является воп­рос лечения идиопатического панкреатита, когда пато­логии в билиарной системе, двенадцатиперстной киш­ке и Вирсунговом протоке не выявляется. Спектр опе­раций здесь широко варьирует от вмешательства на вегетативной нервной системе (Малле-Ги, 1962; М. А. Трунйн, 1974; А. А. Шалимов, 1964) до резекции поджелудочной железы и тотальной дуоденопанкреатэктомии, получивших в последнее время большее распространение.