Кисты поджелудочной железы

Одним из осложнений деструктивного панкреатита, при котором нередко требуется экстренная операция, яв­ляются кисты поджелудочной железы. Кисты при остром панкреатите возникают в 2,3—5% случаев (О. М. Милонов, 1979). Кисты располагаются в теле и хвосте поджелудочной железы у 73,4% больных, ре­же в головке — у 16,8% больных (Г. Д. Вилявин, 1981). Различают кисты истинные и ложные (Korte, 1911). Истинные кисты исходят из тканей поджелудоч­ной железы и выстланы изнутри эпителиальным пок­ровом. Ложные кисты (псевдокисты) состоят из воспалительно-рубцовой ткани. Иногда в истинной кисте при высоком давлении разрывается эпителиальный покров оболочки кисты и происходит замена его соединитель­ной тканью. Поэтому деление кист на истинные и лож­ные не имеет практического значения (Н. И. Махов и соавт., 1970).

245

Рис. 37. Панкреатоеюностомия по Пыостау. А. Первые вариант. Б. Второй вариант.

При определении показаний к консервативному или хирургическому лечению, а также выбору метода и сроков операции необходимо учитывать течение основ­ного заболевания (панкреатит, травма) и срок форми­рования кисты. Удобной с практической точки зрения является классификация кист по Г. Д. Вилявину и соавт. (1977):

I. По этиологическому признаку.

1. После деструктивного панкреатита.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные кисты.

4. Кисты, возникающие при опухолях.

5. Врожденные кисты.

II. По клиническим признакам.

1. По срокам кистообразования: острые (до 3 мес.); подострые (от 3 до 6 мес.); хронические (более 6 мес.).

2. По тяжести течения: простые; осложненные (на­гноение, перфорация, кровотечение, малигнизация).

Клинико-диагностическая программа

1. Клиническая симптоматика кист разнообразна и основывается на следующих признаках: болевой синд­ром; наличие прощупываемой опухоли; симптомы, зави­сящие от давления кисты на органы живота — желтуха, портальная гипертензия и др.; признаки, сопровож­дающие осложнение кист — кровотечение, перфорация, свищеобразование и др. (Г. Д. Вилявин и соавт., 1977).

2. При распознавании кист поджелудочной железы важное значение имеют рентгенологические методы ис­следования, дающие возможность установить правиль­ный диагноз в 85% наблюдений (Thomford, 1969). Для установления диагноза производится рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта в прямой и боковой про­екциях, ирригоскопия, холангиография, урография. Ха­рактерными являются следующие признаки: разворот «подковы» двенадцатиперстной кишки с оттеснением антрального отдела желудка кверху свидетельствует о кисте головки поджелудочной железы; смещение тела желудка кверху или книзу с оттеснением его кпереди, а в боковой проекции увеличение пространства между позвоночником и задней стенкой желудка указывает на кисту тела поджелудочной железы; при кистах в об­ласти хвоста железы отмечается смещение левого из­гиба и нисходящей ободочной кишки книз и влево, а дна желудка вверх и вправо (В. В. Виноградов, Г. И. Варновицкий 1958).

3. Для уточнения диагноза используются и другие специальные методы: ультразвуковая эхолокация, се­лективная ангиография, радиоизотопное сканирование. Однако следует подчеркнуть, что применение более сложных специальных методов исследования показано лишь при неясном диагнозе и отсутствии пальпируе­мой опухоли. В большинстве же случаев диагноз пан­креатической кисты с определенной степенью уверен­ности можно предположить при собирании анамнеза и осмотре больного.

Выбор метода лечения панкреатических кист. В на­стоящее время никто не сомневается, что наиболее эф­фективным методом лечения является своевременная хирургическая операция. Только эту своевременность не всегда легко установить, а главное — осуществить. При этом нужно помнить, что хирургическая тактика зависит от стадии формирования кисты. В их течении различают 4 стадии (Р. Г. Карагюлян, 1974).

Первая стадия возникновения кисты: в это время идет образование инфильтрата с распадом тканей в те­чение 1—1,5 месяцев. В этот период операция противо­показана и в основном рекомендуется проведение консервативного лечения.

Во второй стадии (2—3 мес.) стенка псевдокисты состоит из рыхлой, легко рвущейся грануляционной ткани. Операция также не показана, если нет призна­ков абсцедирования. При вынужденной операции целесообразна инфильтрация забрюшинной клетчатки новокаином с антиферментами, гидрокортизоном и ан­тибиотиками.

В третьей стадии (3 мес.—1 год) стенки псевдоки­сты становятся прочными, но иссечь ее без опасности повреждения жизненно важных органов невозможно. В этой стадии показано в зависимости от данных иссле­дования содержимого кисты на диастазу и цистографию (контрастное исследование кисты) внутреннее или наружное дренирование кисты. Если киста являет­ся «активной», т. е. соединяется свищом с Вирсунговым протоком, то, естественно, правильной операцией является внутреннее дренирование кисты. При наличии «неактивной» панкреатической кисты, не связанной с панкреатическим протоком (низкие цифры диастазы в содержимом кисты, отрицательная цистография), возможно применить, кроме внутреннего дренирования, и простое наружное дренирование, ведущее к облитера­ции кисты.

В четвертой стадии (через 1 год) киста становится подвижной, легко выделяется из спаек с окружающи­ми органами. Оперативное лечение в этот период долж­но быть максимально радикальным, вплоть до энуклеации кисты или резекции поджелудочной железы вместе с кистой.

Хирургическое лечение. Наружное дренирование кист проводится двумя методами: марсупилизацией или простым дренированием.

1. Марсупилизация кисты, т. е. вскрытие и вшива­ние кисты в брюшную стенку (операция Гуссенбауера) в настоящее время применяется редко, в основном при тяжелом состоянии больного и нагноении кисты. Для этого после рассечения желудочно-ободочной связки кисту пунктируют троакаром и отсасывают ее содер­жимое. Опорожненную кисту вскрывают на месте пунк­ции. Удаляют полностью содержимое кисты и секвест­ры. Края стенки кисты на протяжении 5—8 см подши­вают к париетальной брюшине лапаротомной раны, ко­торая ушивается до образованного свища. В полость кисты вводится дренаж и тампоны. Однако после этих операций остаются длительно незаживающие свищи, что ведет к истощению больного.

2. Простое дренирование проводится пункцией кас­ты троакаром по возможности в самой нижней точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной киш­ки. После этого в полость кисты после удаления ее со­держимого вводится головчатый дренаж типа катетера Петцера или двухпросветная трубка, которую фикси­руют в области отверстия в кисте и брюшной стенке. Катетер служит для длительного промывания кисты и оттока ее содержимого.

Внутреннее дренирование заключается в анастомозирований кисты с каким-либо полым органом: желуд­ком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, тощей кишкой. Среди многих методов внутреннего дре­нирования наибольшее предпочтение отдается опера­ции цистоеюностомии на изолированной петле. Именно при этой операции наряду с разгрузкой кисты исклю­чается забрасывание пищевых масс в полость кисты, что является основной целью операции.

Рис. 38. Цистогастростомия по Юрашу.

3. В настоящее время большинство хирургов применяет для анастомозов кишечную петлю, отключенную межкишечным соустьем по Брауну, и реже У-образную петлю по Ру (А. А. Шалимов, 1970). Предвари­тельно брыжейка поперечной ободочной кишки рассе­кается в бессосудистом участке. Далее выделяют на протяжении 5—6 см стенку кисты из сращений. Киста опорожняется троакаром, вскрывается и к ней подводит­ся петля тощей кишки на расстоянии 20—30 мм от связ­ки Трейца. Накладывают анастомоз шириной 5—6 см двухрядными швами с тщательной адаптацией слизи­стой кишки и внутренней поверхности кисты. Приводящая петля прошивается аппаратом УО, и прошитоеместо погружается за счет узловых серозно-мышечных швов. Это необходимо для выключения приводящей петли и предупреждения попадания кишечного содер­жимого в полость кисты.

4. При обширных псевдокистах тела железы, плот­но спаянных с окружающими органами и тканями, орибегают к наложению соустья между кистой и желудком — цистогастростомия. Чаще применяется цистогастростомия по Юрашу (1931) (рис. 38). Для этого рассекают электроножом переднюю стенку желудка над местом наибольшей выпуклости кисты. Удалив желу­дочное содержимое, растягивают края разреза желудка и накладывают две шелковые лигатуры-держалки в месте предполагаемого рассечения задней стенки желудка. Между швами-держалками прокалывают троа­каром заднюю стенку желудка и спаянную с ней перед нюю стенку кисты и отсасывают из нее содержимое. Затем на протяжении 5—6 см рассекают стенку желуд­ка и кисты и проводят гемостаз. После этого сшивают узловыми капроновыми швами слизистую желудка и внутренную оболочку кисты. Убедившись в отсутствии кровотечения, зашивают переднюю стенку желудка. В послеоперационном периоде для профилактики заброса пищевых масс в полость кисты больной в течение 3 дней находится на голодном режиме. Кроме того, с самого начала операции в течение 2—3 суток прово­дится постоянное отсасывание желудочного содержи­мого через зонд. Имеется предложение дополнить на­ложение цистодигестивного анастомоза наружным дре­нажем при сравнительно свежих кистах, высокой активности панкреатического сока (Dos Santos, 1944; М. В. Данилов, 1979) (рис. 39).

­

Рис. 39. Варианты наружного дренирования панкреати­ческих кист после цистогастростомии:

б) Дос Сантос; б) М. В. Данилов.

Недостатком операции является реальная возмож­ность кровотечения из пептической язвы анастомоза.

Таким образом, больным с псевдокистами поджелу­дочной железы показаны поздние операции не ранее чем через 3 месяца после перенесенного приступа ост­рого панкреатита, обеспечивающие более высокую радикальность хирургического вмешательства и лучшие отдаленные результаты.

Обязательным, условием выполнения операций при кистах поджелудочной железы является экстренная би­опсия стенки кисты для исключения злокачественной опухоли.