ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Особенностью «травматической эпидемии» мирного времени является нарастание частоты закрытых повреж­дений живота. Среди различных видов травм поврежде­ния живота составляют от 0,5 до 20 % (В, А. Кузнецова, 1974), а по отношению ко всем ургентным больным пострадавшие с травмами живота — 1,4% (А. Я. Фищенко и соавт., 1980). По нашим данным, 70% пострадавших были в возрасте от 20 до 40 лет.

Закрытые травмы живота делятся на 3 группы:

1. Повреждения брюшной стенки.

2. Повреждения органов брюшной полости: а) по­лых; б) паренхиматозных.

3. Повреждения забрюшинного пространства.

Обращает внимание то, что изолированные поврежде­ния брюшной стенки у больных с закрытой травмой жи­вота составляют 40,5 %. Этим объясняется обязательная госпитализация всех пострадавших с данной патологией. Эта тактика абсолютно оправдана, так как симптомати­ка повреждения внутренних органов поразительно вариа­бельна и клинически на ранних сроках, особенно в пер­вые 2 часа, ненадежна.

Различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. К изолированным относятся повреждения одного какого-либо органа, к мно­жественным — повреждения его в нескольких местах. К сочетанным травмам (политравма) относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различ­ных полостей или одновременное повреждение внутрен­него органа и опорно-двигательного аппарата. Комбини­рованными являются повреждения живота и других областей тела, вызванные воздействием двух или не­скольких повреждающих факторов (комбинация механи­ческой травмы с термической, химической, радиационной и т. д.).

Разрыв паренхиматозного органа, наступающий непо­средственно после травмы, называют одномоментным или однофазным. Разрывы, наступившие через несколько часов после травмы, обозначают двухмоментными или двухфазными. Двухфазные разрывы наблюдаются при образовании гематомы при сохранившейся в целости кап­сулы органа. Затем через несколько часов или дней под влиянием небольшого физического напряжения наступает разрыв капсулы, опорожнение гематомы и возобновляет­ся кровотечение.

Частота повреждения того или иного органа брюшной полости различна. Так на повреждения танкого кишеч­ника приходится 31,8%, желудка и двенадцатиперстной кишки—1,6, толстой кишки — 3,5, печени — 13,6, селезенки — 16, поджелудочной железы—0,4, брыжейки – 0,8, почек — 20,1, внутрибрюшные разрывы мочевого пу­зыря — 5,1, забрюшинные гематомы — 6,3% (А. Г. Кара­ванов, И. В. Данилов, 1975). Причем при таких трав­мах живота шок наблюдается у 51,6% пострадавших.

В зависимости от объема повреждения наблюдается 4 степени тяжести закрытой травмы живота (J. Wedell, 1981). При I степени отсутствует шоковое состояние и нет признаков «острого живота». При II степени имеется легкий шок, состояние живота неясное. III степень характеризуется клинической картиной шока и признаками внутрибрюшного кровотечения. IV степень повреждения сопровождается тяжелым геморрагическим шоком и ост­рой гиповолемией.

Клинико-диагностическая программа

1. Опрос больного или доставивших его лиц для выяс­нения обстоятельств и механизма травмы (тупой удар, падение с высоты, наезд автомобиля, сдавление и др.).

2. Выявление косвенных внешних признаков повреж­дения при осмотре в виде ран, ссадин, кровоподтеков на брюшной стенке и в поясничной области.

3. Оценка состояния больного и выявление трех основных травматических синдромов: шокового, геморра­гического и перитонеального.

Геморрагический синдром возникает при разрыве пе­чени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки, ки­шечника и почек. Клинически он характеризуется уме­ренными болями в животе, иррадиирующими в плечо справа или слева, бледностью, тахикардией, нередко за­медленно развивающейся гипотонией. Последняя зависит от возраста пациента, объема и темпа кровопотери. Симптом Куленкампфа (пальпаторная болезненность при мягком животе), симптом Хедри (появление болей при надавливании на грудину в левом подреберье при травме селезенки, а в правом— при травме печени), симптом «ваньки-встаньки» при значительном внутрибрюшном кровотечении исчезают. При выраженном кровотечении убольных появляется зевота, жажда. Дыхание стано­вится поверхностным и учащенным.

Перитонеальный синдром развивается при разрыве по­лых органов. Он характеризуется разлитыми болями по всему животу, не исчезающими полностью в покое и при задержке дыхания, а также усиливающимися при глубо­ком вдохе и кашле. В течение последующих 3-4 часов боль нарастает, а затем наступает период мнимого улуч­шения, который проявляется уменьшением болей и напря­жением мышц живота. Он продолжается 5—6 часов и сменяется клинической картиной выраженного перетонита. Первоначально болезненность соответствует распо­ложению поврежденного органа, а позднее становится разлитой. Болезненность определяется при пальпации, перкуссии живота, а также при пальцевом ректальном ис­следовании. Напряжение живота вначале локализовано, а затем становится распространенным. Несколько опережают нарастание перитонеальных симптомов общие признаки интоксикации: эйфория, тахикардия, повышен­ная температура, рвота и др.

4. Повреждения органов брюшной полости при закры­той травме живота могут стимулировать повреждения брюшной стенки, забрюшинную гематому и травматиче­ский шок. Общим для них является клиническая картина и улучшение состояния больного после новокаиновой паранефральной и внутритазовой блокады, введения обезбо­ливающих средств и декстранов. Перкуторно при забрюшинных гематомах определяется тупость в боко­вых отделах живота, не смещающаяся при поворачива­нии больного (симптом Джойса), резкое вздутие живо­та вскоре после травмы (симптом Гейнеке-Лежара).

При ясной клинической картине внутрибрюшной ката­строфы необходима экстренная операция, не затрачивая время на проведение дополнительных диагностических инструментальных методов. Ориентировочно схема при­менения инструментальных методов при травмах живо­та выглядит примерно следующим образом (В. В. Лебедев, В. П. Охотский, Н. Н. Каншин, 1980).

1. Обзорная рентгенография брюшной и грудной по­лостей может быть проведена у всех пострадавших неза­висимо от степени повреждения. Ее целью является вы­явление свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости и косвенных признаков воспаления и повреждения. Свободная жидкость дает картину лентовидныхтеней в латеральных каналах живота, а при перитоните в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие одной петли — симптом «дежурной петли».

2. Контрастное исследование полых органов пищева­рения проводится при подозрении на повреждение диаф­рагмы для обнаружения перемещения желудка или по­перечно-ободочной кишки в плевральную полость.

3. Внутривенная урография применяется при подозре­нии на травму почек. Контрастное вещество может выхо­дить за пределы почек при ее разрыве и скапливаться субкапсулярно при повреждении почки без разрыва кап­сулы. Отсутствие контрастирования одной почки при сохранении выделительной функции второй также свиде­тельствуют в пользу травмы почки.

4. Уретрография и ретроградная цветография (E. М. Устименко, 1978). Уретрография производится при подозрении на разрыв уретры. Она выполняется медленным введением шприцем без иглы в наружное от­верстие мочеиспускательного канала 10—20 мл водораст­воримого контрастного вещества с добавлением 100000 ЕД пенициллина, после чего производят рентгенографию. Ре­троградная цистография делается при подозрении на раз­рыв мочевого пузыря. Метод заключается во введении 250—300 мл 12—15% контрастного водорастворимого ве­щества в предварительно опорожненный мочевой пузырь.

5. Селективная ангиография ветвей брюшной аорты позволяет выявить повреждение паренхиматозных орга­нов (М. Haertel, 1975; J. Wedell, 1981). Имеются сооб­щения о возможности применения данного метода при тя­желом состоянии больного (В. В. Лебедев и соавт., 1980).

6. Ультразвуковая эхолокация позволяет определить наличие в брюшной полости сравнительно небольшого количества жидкости объемом до 200 мл (Э. Я. Дубров, А. В. Червоненкис, 1977).

7. Лапароцентез и лапароскопия быстро дают наибо­лее надежную информацию о состоянии брюшной полости при травме (В. Е. Закурдаев, 1976). Причем начать этот вид инструментального обследования лучше с лапароцентеза, поскольку при обнаружении крови и патологи­ческого экссудата нет необходимости делать лапароско­пию, а нужно сразу произвести лапаротомию.

Приводим технику лапароцентеза, которую считаем наиболее рациональной. Под местной анестезией на 2 см ниже пупка по средней линии делаем разрез кожи дли­ной в 1,5—2 см. Апоневроз прошивается двумя лигатура­ми-держалками и приподнимается, Длинным троакаром

под углом 45° в направлении пупка прокалывается брюш­ная стенка, после удаления стилета длинная трубка троакара направляется в исследуемое место. Внутри нее проводится эластичная полихлорвиниловая трубка диа­метром в 0,5—0,8 см, через которую отсасывается содер­жимое брюшной полости шприцем. Во время отсасывания катетер вытягивается из брюшной полости, чтобы избе­жать его присасывания к стенке кишки. Далее меняем положение трубки с тем, чтобы достигнуть боковых кана­лов живота и малый таз. Только с помощью катетера достигнуть этой области трудно, так как кате­тер часто сворачивается. Поэтому при отрицательном ре­зультате в брюшную полость вводится 500 мл физиологи­ческого раствора. Больной после этого несколько раз ме­няет положение, после чего жидкость вновь отсасывается. Далее производится макро- и микроскопическое исследование полученной жидкости и определение наличия в ней панкреатических ферментов.

Небольшое окрашивание раствора новокаина кровью может наблюдаться при забрюшинной гематоме в резуль­тате просачивания крови в брюшную полость. При подо­зрении на разрыв диафрагмы по катетеру в брюшную по­лость вводится воздух и после поднятия головного кон­ца каталки делается обзорный рентгеновский снимок грудной клетки для выявления пневмоторакса.

При негативных данных лапароцентеза через имею­щееся отверстие проводится лапароскопия. Задачей лапороскопии является в основном выявление крови и экс­судата в брюшной полости, а не обязательное установ­ление источника повреждения.

Общие принципы лечения.

1. Если нет признаков кро­вотечения и убедительных симптомов повреждения по­лых органов, то начать лечение нужно с противошоко­вых мероприятий и проведения динамического наблюде­ния в течение не более 2 часов. Боли в животе могут зависеть не только от повреждения органов живота, но и от ушиба брюшной стенки, переломов нижних ребер, позвоночника.

2. Приступить к операции можно тогда, когда шок устранен трансфузионной терапией или перекрытием аорты: а) блокадой аорты выше диафрагмы внутрисосудистым введением катетера через бедренную артерию (Me Caughan, Young, 1970); б) поддиафрагмальным перекрытием аорты во время лапаротомии.

3. При обнаружении крови во время лапаротомии в первую очередь останавливают кровотечение. Наиболее частыми источниками кровотечения является иовреждениеселезенки, печени, брыжейки кишечника, реже под­желудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При обнаружении кровотечения из паренхиматозного органа лучше вначале наложить мягкий зажим Сатинского на магистральный сосуд, чтобы остановить кровотечение, а затем приступить к ревизии поврежденного органа и другим манипуляциям.

4. При отсутствии повреждения полых органов эваку­ированная из брюшной полости кровь используется для реинфузии. Для этого кровь собирают в стерильный со­суд, предварительно профильтровав ее через 8 слоев мар­ли. На 1 литр крови добавляется 5000 ЕД гепарина. Можно воспользоваться излившейся кровью и при откры­том повреждении брюшной полости, но после добавления к собранной крови антибиотиков (Г. Н. Цыбуляк, 1975).

5. Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости обращают внимание на наличие в ней газа, кро­ви, кишечного содержимого, что указывает на повреж­дение полого или паренхиматозного органа. После уда­ления крови, выпота или кишечного содержимого с по­мощью электроотсоса проводится ревизия брюшной полости. Ее девизом является: сомневаться, пока не прове­рили, цел ли орган. Отсутствие в брюшной полости к моменту ревизии кишечного содержимого не является гарантией целости кишечника, который повреждается ча­ще всего при травмах живота. Поэтому при экстренной лапаротомии тщательному осмотру подвергаются все отделы кишечника. Тщательной ревизии подлежат гема­томы тонкого кишечника вблизи брыжеечного края, час­то скрывающие место разрыва, и особенно гематомы толстой кишки. Гематомы эти вскрываются, по возмож­ности опоражниваются, после чего проверяется целость кишечной стенки. Как поступить при наличии гематомы в панкреатодуоденальной области, брыжейке, попереч­но-ободочной кишке и в околопочечной области? Такие гематомы часто являются следствием повреждения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек, аорты или полой вены. При наличии гематомы в области головки поджелудочной железы ревизия проводится пос­ле мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При гематоме корня брыжейки поперечной ободочной кишки вскрывается сальниковая сумка, а затем брюшина вдоль верхнего и нижнего края поджелудочной железы и проводится обследование полости гематомы. При нали­чие гематомы в области почек обязательно нужно рассе­кать брюшину, покрывающую почку, и ревизовать целость не только передней, но и задней (!) поверхности почек и сосудистой ножки. При наличии гематомы и особенно при обнаружении пузырьков газа под париетальной брюшиной боковых отделов необходимо ревизовать восходящую или нисходящую ободочную кишку для исключения повреждения ее забрюшинной части. Большие и напряженные гематомы ниже корня брыжейки nonepeчной ободочной кишки часто возникают при разрыве нижней полой вены, аорты, почечных и подвздошных сосудой. При вскрытии таких гематом нужно быть готовым к во­зобновлению сильного кровотечения, которое останавли­вается прижатием пальца, но не инструментом. Попытки остановить такое кровотечение инструментом ведут к увеличению повреждения стенки сосуда и усилению крово­течения. Нелишне помнить, что кровь, скопившаяся пос­ле возобновления кровотечения, собирается и реинфузируетея.

6. Перед ушиванием полого или паренхиматозного ор­гана необходимо удалить или иссечь нежизнеспособные участки, иссечь ушибленные края кишки до появления кровотечения из стенки. Оставление некротизированных тканей ведет к образованию абсцессов или недостаточности швов.

7. Декомпрессия полого органа после наложения швов является лучшей профилактикой недостаточности швов.

В каждом конкретном случае эта задача решается инди­видуально. В одних случаях это декомпрессия «закрытым методом» путем трансназогастральной, трансдуоденоеюнальной или трансректальной интубации. При обширных повреждениях и значительном загрязнении брюшины де­компрессия проводится «открытым» методом путем наложения цекостомы, трансверзостомы или выведением на кожу обоих концов поврежденной кишки.

8. Санация брюшной полости обеспечивает успех всей операции. Поэтому необходимо не только тщательное удаление крови и патологического выпота, но и многократное промывание брюшной полости антисептиком.

Лишь после такого тщательного очищения и осушения брюшной полости лапаротомия заканчивается.

Объем операции при повреждении полых органов. Разрывы желудка встречаются редко и наблюдаются в теле или карднальном его отделе. Диагностические трудности встречаются при повреждении задней стен­ки желудка в субкардиальном отделе. Операция заклю­чается в иссечении краев раны и наложении двухрядного шва. Лишь при значительном размозжении желудка воз­никают показания к его резекции.

Разрывы двенадцатиперстной кишки трудно диагностировать не только до операции, но и во время лапаротомии. Признаками разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки во время рперации являются забрюшинная гематома, пузырьки газа под париентальной брюшиной и желчное окрашивание гематомы. При трудности обнаружения места повреждения двенад­цатиперстной кишки после ее мобилизации кишка запол­няется раствором фурацилина через зонд, проведенный назогастрально, и перекрытия двенадцатиперстной кишки в области связки Трейца. Метод хирургического лечения двенадцатиперстной кишки зависит от времени, прошед­шего с момента разрыва, и сопутствующего повреждения поджелудочной железы.

Свежие (первые 12 часов) и ограниченные поврежде­ния двенадцатиперстной кишки. После иссечения краев раны — двухрядный шов, дренирование забрюшинного пространства трубкой через поясничный разрез, деком­прессия кишки через дуоденальный зонд.

Свежие, но большие (более половины полуокружности кишки) повреждения двенадцатиперстной кишки. Ушива­ние дефекта двухрядным швом или с помощью подведен­ной петли тощей кишки, выключение двенадцатиперстной кишки «простой» дивертикулизацией ее, наложение гастроеюнального анастомоза на короткой петле, дренирова­ние забрюшинного пространства трубкой. «Простая» дивертикулизация двенадцатиперстной кишки заключается в прошивании отдела желудка аппаратом УО и укрытии прошитого участка серозно-мышечными швами.

«Старые» (позднее 12 часов), но ограниченные раз­рывы двенадцатиперстной кишки. Ушивание дефекта, «простая» дивертикулизация двенадцатиперстной кишки, дренирование и тампонада ретродуоденального про­странства через люмботомическое отверстие.

«Старые» разрывы двенадцатиперстной кишки, но более половины ее окружности. «Простая» дивертикулизация двенадцатиперстной кишки, гастроеюноанастомоз на короткой петле. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку вводится зонд для постоянной ее декомпрессии. Дренирование и тампонада забрюшинного пространства.

При сочетанных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Ушивание дефектов кишки и железы. «Простая» дивертикулизация двенадца­типерстной кишки, гастроеюноанастомоз на короткой петле, стволовая ваготомия. Дренирование трубкой забрюшинного пространства и сальниковой сумки.

Повреждения тонкой кишки. Различают 3 вида нару­шения целости кишечной стенки: раздавливание, разрыв и отрыв кишки от брыжейки. Фактор времени и здесь игра­ет роль в выборе метода операции. На ранних сроках (первые 12—18 часов) при отсутствии разлитого перито­нита производится ушивание места разрыва. Значительно реже (16%) делается резекция кишки (С. Б. Горшков, В. С. Волков, 1978). Мы проводили ее электрохирургиче­ским асептическим методом (описание во II главе) с ана­стомозом бок в бок. При наличии гнойного перитонита и повреждения подвздошного отдела тонкой кишки уши­вание раны, а тем более наложение анастомоза, беспер­спективно. Поэтому предлагается выводить оба конца кишки в виде кишечной стомы. Есть опыт применения та­кого метода с успехом при повреждении и тощей кишки (В. В. Лебедев и соавт., 1980). При функционировании кишечного свища содержимое, полученное из него, вли­вается в дистальную стому.

При наличии гематомы в брыжейке кишки сероза над ней рассекается, гематома удаляется, проводится гемо­стаз и определяется жизнеспособность кишки.

Повреждения толстой кишки. При выявлении внутристеночной гематомы зона гематомы погружается в складку кишечной стенки серозно-мышечными швами. Ушивание раны толстой кишки без проксимальной колостомии проводится в первые 6 часов, когда отсутствуют выраженные явления перитонита. Резекция толстой киш­ки делается при ранах, распространяющихся на брыже­ечный край кишки, или при множественных ранах одного сегмента кишки. Наложение первичного внутрибрюшного толстокишечного анастомоза потенциально опасно его не­достаточностью! Поэтому необходимо сопроводить его декомпрессивной операцией (цекостомой или трансверзостомой). Анастомоз накладывали электрохирургиче­ским способом двухрядно,без шва слизистой. При мас­сивном загрязнении брюшины, сомнительной жизнеспо­собности кишки резекция поврежденной кишки сочетает­ся с наложением двухствольной колостомы. Можно огра­ничиться и выведением поврежденного участка кишки на брюшную стенку через отдельный разрез.

Повреждение мочевого пузыря. Перед ушиванием ра­ны мочевого пузыря необходимо тщательно изнутри ос­мотреть или пропальпировать внутреннюю его поверх­ность для исключения дополнительных повреждений. Внутрибрюшные повреждения мочевого пузыря ушива­ются двухрядно кетгутовыми швами без наложения эпнцистостомы. При больших разрывах стенки и запоздалой операции эпицистостомия обязательна. Если же дефект пузырной стенки не удается ушить надежно, необходи­мо произвести экстраперитонизацию мочевого пузыря по Василенко. Для этого брюшину в надлобковой обла­сти на уровне переходной складки тупо отслаивают от передней брюшной стенки. Париетальную брюшину пос­ле этого рассекают от нижнего угла раны вправо и вле­во. При этом разрез приобретает форму перевернутой буквы «Т». Мочевой пузырь выводят в рану так, чтобы была видна пузырно-ректальная или пузырно-маточная складка брюшины. Непрерывным кетгутовым швом при­шивают поочередно брюшинные лоскуты нижним краем к брюшине в наиболее глубокой части пузырно-ректальной ямки. Фиксировать лоскуты лучше начиная от се­редины кнаружи в каждую сторону. При чрезмерном натяжении лоскутов для их удлинения нужно продлить поперечные разрезы. После ушивания брюшной полости наглухо мочевой пузырь от нее изолируется.

Раны внебрюшинной части мочевого пузыря требуют не только ушивания, но и наложения эпицистостомы с вентрофиксацией мочевого пузыря и дренированием око­лопузырной клетчатки (В. В. Красулин и соавт., 1980). Для этого после введения дренажной трубки верхушку мочевого пузыря фиксируют двумя кетгутовыми швами выше и ниже места введения трубки к мышцам передней брюшной стенки. Дренирование околопузырной клетчатки при наличии обширной перевезикальной гематомы прово­дится внебрюшинно полосками перчаточной резины через разрезы в подвздошных областях. При ранах, распола­гающихся в труднодоступных отделах мочевого пузы­ря (шейка, мочепузырный треугольник), ушивание раны желательно произвести узловым однорядным кетгутовым швом, но необязательно.

Повреждения селезенки. Основной операцией при раз­рывах селезенки является спленэктомия. Лишь при по­верхностных повреждениях капсулы возможно ушивание раны атравматическими иглами.

Повреждения печени. Основной задачей при разрывах является удаление нежизнеспособных тканей, ос­тановка кровотечения и желчеистечения. Поверхностные, глубиной не более 2 см, и не кровоточащие раны можно нe ушивать (В. С. Шапкин и Ж А. Гриненко, 1977). Более глубокие разрывы подлежат ушиванию. Несмотря на множество модификаций гемостатического шва печени. в практике неотложной хирургии наибольшей популярностью пользуются матрацные или П-обрззные кетгутовые швы. В швы при этом захватывается уложенныйв рану сегмент хорошо васкуляризированного большогосальника. При наложении швов пользуются большой изогнутой иглой с тем, чтобы прошить рану во всю глубину до дна, не оставляя под швами свободных полостей. В них впоследствии скапливается кровь и желчь, которые при инфицировании являются источником внутрипеченочного абсцесса.

При наличии массивного и трудноостанавливаемого из печени кровотечения его временная остановка осу­ществляется пережатием пальцами или зажимом Сатинского печеночно-двенадцатиперстной связки одномоментно не более 10 минут (В. С. Шапкин, Ж. А. Гри­ненко, 1977). При крайней необходимости после времен­ного восстановления кровотока прием повторяют.

В особо трудных случаях гемостаза при повреждениях диафрагмальной поверхности правой доли печени показана операция гепатопексии по Хиари — Альферову — Николаеву — подшивание края печени к диафрагме с обязательным дренированием трубкой поддиафраг-мального^: пространства. Тампонада раны печени мар­левыми тампонами не может служить надежным сред­ством остановки кровотечения (A_v А. Королев, 1948; Б. В. Петровский, 1972). И сравнительно редко, лишь при обширных повреждениях или размозжении печени, показаны атипическая или анатомическая резекция пе­чени, пластическое закрытие раны печени, тампонада и дренирование области повреждения, дренирование внепеченочных желчных путей. Показания к таким опера­циям должны быть ограничены, учитывая тяжелое состояние больного и объем предстоящей хирургической интервенции.

При повреждении печеночных протоков операция заключается в восстановлении их проходимости с при­менением транспеченочного дренажа по типу Сейпол — Прадери (рис. 40), а при повреждении холедоха произ-

263

Рис. 40. Схемаопераций наружного чреспеченочного дрениро*

вания печеночных и желчных путей: /' 1. Гейровски; 2. Гетце; 3 Прадери; 4. Смит; 5. Сейпол, Куриан.

водится наложение обходного билиодигестивного анастомоза или сшивание на Т-образном дренаже.

Повреждения поджелудочной железы. Выбор мето­да операции при повреждениях поджелудочной железы представляет значительные трудности, поскольку глу­бину повреждения этого органа определить очень слож­но, а излишние манипуляции на железе могут быть не только вредны, но и опасны. При обнаружении гемато­мы и надрыве поджелудочной железы производится ге­мостаз, швы на поверхностную рану не накладываются (П. М. Постолов, 3. А. Ракитина, 1973; В. П. Синькевич, Л. А. Соболевская, 1974; В. В. Лебедев и соавт., 1980). К зоне повреждения подводятся дренажная труб­ка и тампон, края отверстия сальниковой сумки под­шиваются к париетальной брюшине лапаротомной ра­ны, которая ушивается до дренажей.

При глубоком разрыве поджелудочной железы с повреждением протока, если возможно обнаружить кон­цы протока, производится первичная его пластика на катетере, введенном в проток и выведенном через боль­шой дуоденальный сосочек (Belasegarum, 1974; В. И. Фи­лин, 1982).

При полном разрыве поджелудочной железы и диа­стазе между поврежденными концами производится резекция дистального отдела железы вместе с селезенкой. Культя поджелудочной железы ушивается П-образными швами атравматической иглой (Ю. А. Зыков, Е. Г. Гартман, 1979; М. О. Михельсон, М. А. Лиепиньш, 1980). Если позволяет состояние больного и нет явной внутрипанкреатической гематомы, лучше сохранить железу и использовать концы железы для панкреатоеюноанастомоза. Для этих целей производится ушива­ние культи проксимального фрагмента железы, а дистальная часть культи анастомозируется с петлей тон­кой кишки, выключенной по Ру, или накладывается анастомоз между фрагментами поджелудочной железы и выключенной петлей тощей кишки (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Филин, 1982; Nocititi с соавт., 1975). Пос­ле резекции дистальной части поджелудочной железы к культе оставшегося фрагмента подводится дренажная трубка и марлево-перчаточный тампон, которые выво­дятся наружу через левое люмботомическое отверстие.

Повреждения почек. В большинстве случаев при травме почки без повреждения других органов эффек­тивной оказывается консервативная терапия, направ­ленная на гемостаз и восполнение кровопотери. Опе­рация показана при продолжающемся кровотечении. Причем при разрывах и отрывах одного из полюсов поч­ки, одиночных трещинах, разрывах тела почки и ее фиб­розной капсулы, повреждениях единственной почки показаны органосохраняющие операции (Е. М. Устименко, 1978; В. В. Красулин и соавт., 1980).

1. При разрывах паренхимы и капсулы почки на­кладываются кетгутовые узловые швы, которые проводят через весь корковый и большую часть мозгового слоя. Для профилактики прорезывания швов используют жи­ровую или мышечную ткань, фасцию и апоневроз.

2. При значительных повреждениях или размозжении одного из полюсов почки выполняют клиновидную резекцию полюса почки или резекцию лигатурным спо­собом по Швецову.

3. При разрывах, проникающих в полостную систе­му почки, после их ушивания для предупреждения образования мочевого свища, мочевой инфильтрации и обеспечения гладкого послеоперационного течения де­лается пиэлостомия.

4. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в на­личии второй почки и ее функциональной способности. После окончания операции на почке, независимо от вида операции, рана в поясничной области дрениру­ется трубкой и резиновыми выпускниками. Перед этим задний листок брюшины, если операция проведена лапаротомным доступом, над оперированной почкой за­шивают и брюшную стенку ушивают наглухо.