Механическая желтуха

Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Дифференциальная диагностика этих состояний, имеющих часто воспалительный, а не механический характер, до последнего времени является сложным и нерешенным вопросом хирургии желчных путей (В. В. Виноградов, 1968; А. С. Логинов 1969; Э. И. Гальперин, 1974). Такие диагностические трудностиприводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической – в инфекционных. Почти 90% больных с механической желтухой первоначально направляются в инфекционное отделение (П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, 1973).

Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения не только в печени, но и в сердце, почках, сосудистой системе (Э. И. Гальперин, 1972; О. С. Шкроб и соавт., 1973). Поэтому длительное наблюдение при механической желтухе приводит к возникновению ряда новых патологических состояний, ухудшающих результаты последующего хирургического лечения и приводящих к высокой, от 16,7 до 49%, летальности. Отсюда своевременное установление происхождения желтухи способствует раннему и правильному выбору срока и метода лечения желтухи.

За последние 6 лет в клинике неотложной хирургии находилось на лечении 178 больных с желтухой различного происхождения. Возраст больных колебался от 24 до 82 лет. Женщин было 112, мужчин – 66. причиной возникновения желтухи были: опухоль головки поджелудочной железы – 16; острый панкреатит – 14; цирроз печени – 10; паренхиматозная желтуха – 5; опухоль ворот печени – 2; метастазы опухоли в печень – 2; киста головки поджелудочной железы – 1.

Клинико-диагностическая программа:

I. Основываясь на опыте работы нашей клиники, а также данных других авторов (П. Н. Напалков, А. С. Логинов, Э. И. Гальперин и др.), можно сказать, что рациональная схема обследования больных с подозрением на механическую желтуху включает лабораторные, инструментальные и аппаратные методы (релаксационная дуоденография, целиакография, эхография и др.). Их объем меняется в зависимости от трудности установления диагноза и состояния больного. Среди них важное диагностическое значение имеют такие лабораторные тесты, как показатели пигментного обмена (билирубина и его фракций в крови, билирубина и уробилина в моче), холестирина в сыворотке, трансаминаз, щелочной фосфотазы. Из инструментальных методов наибольшую информацию дает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной панкреатографией, в ряде случаев лапароскопия с биопсией и лапароскопической холецистохолангиографией. Нельзя в этой группе больных необоснованно увеличивать объем инструментального и аппаратного обследования. При этом нужно провести его по возможности в короткие сроки (3 — 5 дней).

II. Обращает внимание, что такие типичные признаки механической желтухи камневого происхождения, как острое начало заболевания, боль, повышение темпера­туры, зуд, непостоянны. Они могут быть выраженными с самого начала при желтухах опухолевого происхождения, паренхиматозной желтухе и отсутствовать, на­против, при желтухах, связанных с ущемлением камня. Так, типичная картина острого «терминального илеуса» при калькулезном холецистите наблюдалась у 101 из 133 больных, а у 32 пациентов даже при наличии ущем­ленного камня типичный анамнез и острый болевой синдром полностью отсутствовали. В то же время при желтухах опухолевого происхождения у 5 из 16 больных наблюдалось острое начало заболевания и появление желтухи, что было причиной трудностей при постановке диагноза. Вероятно, как болевой синдром, так и желтуха появляются, в основном, при остром нарушении оттока желчи через папиллу. Таким фактором может быть не только камень, но и острый воспалительный процесс в области папиллы, опухоль головки поджелудочной железы, желчная замазка. Поэтому при возникновении острой обструкции в области папиллы клини­ческие симптомы этого состояния теряют черты патогномоничности и мало помогают в определении этиоло­гического фактора желтухи. Точно такая же клиническая картина, как при ущемлении камня, наблюдалась у 5 больных с паренхиматозной желтухой, поступивших в клинику.

III. фиброгастродуоденоскопия. В настоящее время в диагностике механических желтух значительное место занимает фиброгастродуоденоскопия с ретроградной холангиографией (Н. И. Махов, Р. X. Васильев и соавт., 1978; В. М. Буянов, М. И. Филимонов и соавт., 1980 и др.). При ущемленных в сосочке камнях гастродуоденоскопия позволяет выявить прямые и косвенные приз­наки. Прямые признаки определяются, когда камень пролабирует в просвет кишки. Косвенные признаки состоят в увеличении сосочка в размерах до 1—2 см, отеке и гиперемии его, появлении у устья фибринозного налета, а также явлений сопутствующего гастродуоденита с кровоизлияниями и эрозией слизистой. Для повыше­ния диагностической точности визуальной эндоскопии БДС мы производили дополнительно хромодуоденоскопию.

Диагностический диапазон этого метода значительно расширяется при проведении ретроградной панкреатохолангиографии путем канюляции сосочка. Однако эта процедура не всегда выполнима. Неудачи при попытке канюлировать сосочек возникают в 10—20% (В, М. Буя­нов и соавт., 1980).

IV. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Этот метод неоперативного устранения стеноза большого дуо­денального соска и резидуальных камней, разработан­ный в 1973 году, приобретает все большую популярность. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия производится при желтухе, вызванной папиллостенозом, холедохолитиазом, и больным, перенесшим холецистэктомию в прошлом. Она, в первую очередь, показана пациентам с высоким операционным риском как метод подготовки к радикальной операции (Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер, 1979; В. С. Савельев, В. М. Буянов и соавт., 1981; Classen, Demling, 1974).

V. Лапароскопия. Особое место в дифференциальной диагностике желтух отводится лапароскопии и лапаро­скопической холецистохолангиографии. Лапароскопия позволяет установить не только происхождение желту­хи, оценить состояние внепеченочных желчных путей и печени, но и провести лечебные мероприятия путем лапароскопической холецистостомии.

Показания к лапароскопии: 1) подозрение на механическую желтуху; 2) неэффективность лечебных меро­приятий при желтухах в течение 2—3 суток; 3) тяжелое общее состояние больных на фоне желтухи.

Визуальная лапароскопическая картина при механи­ческой желтухе неоднотипна. Она существенно отличает­ся на ранних сроках (первые 10 дней) по сравнению с более поздним периодом — более 10 дней. Лапароскопи­ческая диагностика основывается на визуальном осмот­ре печени, консистенции, вида и цвета ее, осмотре облас­ти головки поджелудочной железы. При механической желтухе продолжительностью более 10 дней печень плотиоватой консистенции, цвет ее пестрый с преобладанием зеленого. Желчный пузырь дилатирован, напряжен, стенка его инфильтрирована, если препятствие находится ниже пузырного протока; при наличии же препятствия выше последнего, желчный пузырь спавшийся.

Лапароскопическая же диагностика механической желтухи на ранних сроках затруднена, так как в первые 10 дней печень при этой паталогии по цвету напоминает печень при паренхиматозной желтухе. Она, как прави­ло, малинового цвета, на фоне которого определяются зеленоватые вкрапления. Видимо, на ранних сроках механической желтухи преобладает компонент гепатита. Кроме печени, осматривается и панкреатодуоденальная зона. Опухоль головки поджелудочной железы характеризуется выбуханием в антральном отделе желудка — «симптом парусения». Окончательный диагноз устанав­ливается после лапароскопической холецистохолангиографии.

Лапароскопическая холецистостомия. Показания; 1) полная обтурация внепеченочных желчных путей; 2) хорошая функция пузырного протока; 3) затянувшая­ся к моменту поступления желтуха; 4) общее тяжелое состояние больных на фоне желтухи; 5) наличие печеночно-почечного синдрома.

Методика наложения лапароскопической холецистостомии отличается от метода, предложенного И. Д. Пруд­ковым. Она заключается в следующем: в оценке состоя­ния желчного пузыря (инфильтрация, плотность, напря­жение, утолщение его стенки); при невозможности осмотра желчного пузыря (подпаянный сальник, перипроцесс) производится осторожное отведение сальника манипулятором; непосредственная пункция желчного пузыря длинной иглой с мандреном (диаметр просвета иглы 0,5 см).

При проведении пункции напряженного желчного пузыря и явлениях выраженной гипертензии в нем необходимо использовать иглу с мандреном, но при этом мандрен не должен быть плотно притерт к игле. Необ­ходимо наличие зазора между мандреном и иглой. В таком случае желчь будет изливаться через простран­ство между иглой и мандреном под давлением наружу, а не в брюшную полость. После пункции мандрен извлекается и через просвет иглы вводится полихлор­виниловый катетер. Длина катетера, находящегося в просвете желчного пузыря, должна быть не менее 10 см. После этого игла удаляется. Под контролем лапароско­па регулируют длину катетера между брюшной стенкой и желчным пузырем. При этом катетер, находящийся в свободной брюшной полости, не должен перегибаться и иметь извитой ход, а должен располагаться прямо и без особого натяжения. Все это ведет к лучшему форми­рованию свищевого канала. Снаружи катетер фиксируют к коже. Подобная лапароскопическая холецистостома наложена 22 больным с механической желтухой. Следует отметить, что у18 больных после наложения микрохолецистостомы на 2 —4сутки развился синдром декомпрессии с явлениями печеночной недостаточности. Синдром декомпрессии проявился: 1) резким ухудшением общего состояния больного (повышение температуры, адинамия, слабость); 2) резким уменьшением количества отделяемой через стому желчи при хорошей функции дренажного катетера; 3) повышением лейкоцитоза; 4) нарастанием билирубинемии. Подобное состояние длилось от 2 до 4 суток, а затем наступало постепенное улучшение общего состояния с увеличением количества выделяемой желчи через микрохолецистостому.

VI. Целиакография. Ангиография чревной артерии и ее стволов применяется при механической желтухе тогда, когда исчерпаны диагностические возможности других методов, не прояснивших характер патологии (О. С. Шкроб и соавт., 1978; В. М, Буянов и соавт., 1980). Диагностические возможности метода расширяют­ся при проведении фармакоангиографии с внутриартериальным введением секретина и но-шпы. Диагностиче­ская ценность метода достаточно высока при раке головки поджелудочной железы и раке желчного пузыря. При этом характерными для рака головки поджелу­дочной железы являются следующие ангиографические признаки: окклюзии и стенозы артерий и вен, удлинение пузырной артерии и ее ветвей, атипичные сосуды, накопление контрастного вещества в виде пятна в капил­лярную фазу. Наличие пузырной артерии обычных размеров в комбинации с неизмененной желудочно-сальниковой веной с большей долей вероятности позволяет предполагать механическую желтуху неопухолевой этиологии (В. И. Прокубовский и соавт., 1980).

VII. Радиоизотопный метод. При механической жел­тухе на почве заболеваний поджелудочной железы неясного происхождения дополнительно к ангиографии проводится и сцинтиграфия железы метионином, меченным селеном-75 (В. М. Буянов и соавт., 1980). При наличии объемного процесса в поджелудочной железе выявляются четкие дефекты накопления меченого препарата, а при индуративном панкреатите — неравномерное накопление и распределение меченого препарата преимущественно в головке и теле поджелудочной же­лезы.