Методы исследования функции вестибулярного анализатора

Обследование больного или испытуемого всегда начинается с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания.

Вестибулометрия включает выявление спонтанной симптоматики, проведение и оценку вестибулометрических проб, анализ полученных данных и составление общей картины функционального состояния вестибулярного аппарата.

Изучение жалоб — это целенаправленный опрос больного, позволяющий выяснить функциональное состояние физиологических систем — сенсорной, анимальной, вегетативной, рефлекторно связанных с вестибулярным анализатором. Наиболее характерны жалобы на головокружение, нарушение походки и координации, тошноту, рвоту, обморочные состояния, потливость, изменение цвета кожных покровов и т. д. Характер жалоб может быть различный, вышеописанные симптомы могут возникать приступообразно, могут иметь мимолетный характер или длится несколько часов или дней; одновременно могут быть симптомы со стороны всех трех физиологических систем организма, а могут быть только двигательные расстройства, или только сенсорные реакции. Вышеописанные жалобы могут возникать без видимых причин, под влиянием конкретных факторов внешней среды и организма: в транспорте, в окружении двигающегося транспорта, при переутомлении, при двигательной нагрузке, при определенном положении головы и т. д. Следует иметь в виду, что при вестибулярном генезе эти жалобы носят четкий характер; например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко, больные называют головокружением потемнение или появление мушек в глазах, особенно при наклонах и при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Эти явления обычно связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и др.

К спонтанным вестибулярным симптомам относятся нистагм, изменение тонуса мышц конечностей, нарушение походки.

Спонтанный нистагм исследуется в положении сидя и в положении лежа на спине. При этом испытуемый следит за пальцем исследователя, удаленным от глаз на расстояние 60 см, причем палец перемещается последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскостях от одного крайнего отведения глаза до другого, противоположного в соответствующих плоскостях. При исследовании больного в положении лежа на спине голове придают разное положение: голова нагибается к груди, свешивается вниз к спине, голову наклоняют к одному плечу, потом к другому. В отношении генеза нистагма положения еще не существует единого мнения. По-видимому, в ряде случаев этот нистагм связан с нарушением функции отолитовых рецепторов. Нистагм, выявляемый в положении сидя, связан с нарушением функции ампулярных рецепторов.

Изменение тонуса мышц конечностей можно констатировать путем измерения силы в руках динамометром, а изменение тонуса туловища можно наблюдать при изучении равновесия в позе Ромберга.

Изучение походки может быть произведено визуально, следовым способом, или с помощью ихнографа. При визуальном способе изучения походки больного просят пройти пять шагов вперед и пять шагов назад с открытыми и закрытыми глазами, при этом отмечают в градусах степень отклонения от прямой линии и длину шага. При ихнографии результаты исследования могут записываться на бумагу с помощью специального устройства.

Вестибулярные пробы.Возбуждение вестибулярных рецепторов с помощью адекватных и неадекватных дозированных воздействий составляет сущность вестибулярных проб. Адекватными раздражителями для ампулярных рецепторов являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле.

Охлаждение или нагревание холодной или горячей водой внутреннего уха при дозированном промывании наружного слухового прохода вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, который находится ближе всего к среднему уху. Возникает возбуждение в ампулярном рецепторе, вызванное неадекватным раздражителем. Возможны и другие неадекватные раздражители вестибулярных рецепторов, например, гальванический ток, механическое смещение эндолимфы при компрессии и декомпрессии в наружном слуховом проходе, когда это изменение давления передается на жидкие среды лабиринта через его окна или патологически возникшее отверстие — фистулу костной стенки лабиринта.

Адекватным раздражителем для отолитового рецептора является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях, на этом основана вестибулярная про ба на качелях обычных, четырехштанговых и др.

С помощью вестибулярных проб определяют не только нарушение функции анализатора, но и дают характеристику его особенностям и выносливости у здоровых людей с целью профессионального отбора.

1. Вращательная проба по Барани.Для проведения этой пробы исследуемый садится в кресло Барани и ему сообщается угловое ускорение со скоростью 2 оборота или 180° в секунду, всего 10 оборотов за 20 секунд. Эта скорость превышает пороговое раздражение приблизительно в 100 раз. В начале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце вращения — отрицательное; в момент действия ускорения возбуждаются рецепторные клетки полукружных каналов, что обусловливает возникновение ряда вестибулярных реакций. При этой пробе визуально изучаются параметры послевращательного нистагма, которые позволяют оценить функциональное состояние вестибулярного аппарата.

Для определения характера нистагма и последующего анализа результатов исследования необходимо учитывать следующие закономерности, названные законами Эвальда: 1) плоскость нистагма соответствует плоскости возбужденного полукружного канала; 2) медленный компонент нистагма, защитные двигательные реакции направлены в сторону движения эндолимфы в горизонтальном полукружном канале; 3) во много раз сильнее раздражается тот полукружный канал, в котором движение эндолимфы направлено к ампуле (ампулопетальное движение).

Если изучается функциональное состояние горизонтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, опущенной вперед на 30°. Если изучается функциональное состояние фронтальных полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с запрокинутой на 60° назад головой. Если изучается функция сагиттальных полукружных каналов, то испытуемый сидит, наклонив голову к противоположному плечу на 90°. При этом глаза всегда закрыты, ноги на подставке, руки на подлокотниках. Кресло вращают рукой 10 раз за 20 сек, остановка кресла не постепенная, а внезапная.

После остановки кресла начинают отсчет времени, испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяются степени нистагма, затем глаза испытуемого фиксируются в сторону быстрого компонента для последующего определения характера амплитуды и живости нистагма, его продолжительности. Необходимо избегать крайних отведений глаз и близкого к глазам расположения пальца, на котором фиксирован взгляд, т. к. это может повлиять на характеристику нистагма в связи с перенапряжением глазных мышц.

При вращении по часовой стрелке, т. е. вправо, в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, в левом ухе — ампулопетальным. По закону Эвальда раздражается в основном тот горизонтальный канал, в котором эндолимфа движется ампулопетально, а направление медленного компонента нистагма всегда соответствует направлению тока эндолимфы Следовательно, послевращательный нистагм и др. вестибулярные реакции в данном случае будут обусловлены возбуждением левого лабиринта. Движение эндолимфы, медленный компонент нистагма, защитные двигательные реакции будут направлены вправо, а направление нистагма, его быстрая фаза, будут направлены влево, т. е. в сторону возбужденного уха. При вращении против часовой стрелки, т. е. влево, в момент остановки кресла в правом ухе ток эндолимфы — ампулопе-тальный, в левом ухе — ампулофугальный, т. е. нистагм будет направлен вправо, в сторону возбужденного уха.

Послевращательный нистагм при исследовании функции здоровых лабиринтов имеет следующую характеристику: длительность нистагма при исследовании горизонтальных полукружных каналов равна 25"—35", при исследовании фронтальных и сагиттальных каналов 10"—15"; характер нистагма при исследовании горизонтальных полукружных каналов — горизонтальный, фронтальных — ротаторный, сагиттальных — вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстрозатухающий.

Двустороннее отсутствие послевращательного нистагма указывает на выключение вестибулярной функции в отношении углового ускорения.

Разная продолжительность послевращательного нистагма при исследовании правого и левого уха указывает на одностороннее поражение вестибулярного анализатора. Одинаковая, но сильно уменьшенная длительность послевращательного нистагма может быть обусловлена центральной компенсацией, которая постепенно наступает при выключении одного из лабиринтов. Извращенный послевращательный нистагм может свидетельствовать о поражении центральных отделов вестибулярного анализатора.

Выраженные послевращательные защитно-двигательные реакции, (в частности отклонение туловища, рук) и вегетативные реакции (такие, как изменение частоты пульса, ритма дыхания, цвета кожных покровов, потливость, тошнота и др.) у здоровых чаще выражены слабо; в то время как у больных в периоды обострения вестибулярных расстройств они возникают быстро и протекают бурно.

Калорическая проба.Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта при конвекционном смещении столбов эндолимфы в основном в горизонтальных полукружных каналах. Важным является и то, что вестибулярный аппарат исследуется изолированно с одной стороны.

При холодовой калорической пробе шприцем Жанэ или иным способом наружный слуховой проход исследуемого промывается 100 мл воды при 1° + 19°С за 10 сек; водяная струя направляется по задне-верхней стенке наружного слухового прохода. При тепловой калорической пробе температура воды равна +42°, +45°С. Для исследования функционального состояния горизонтальных полукружных каналов голова исследуемого отклоняется назад на 60° с небольшим наклоном к плечу в сторону исследуемого уха. Затем определяется время: от момента окончания промывания уха до появления нистагма отмечается латентный период, в норме равный 25—30 сек, затем регистрируется длительность нистагма, равная в норме 50—70 сек. Характеристика нистагма после калорической пробы дается по тем же параметрам, что и после вращательной.

Прессорная проба производится сгущением воздуха в слуховом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха в наружном слуховом проходе возникает нистагм, то фистульная проба положительна, что свидетельствует о наличии фистулы в стенке лабиринта, чаще в горизонтальном полукружном канале. При наличии в барабанной перепонке большой перфорации можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной ватой на подозрительные на фистулу участки лабиринтной стенки.

Отолитовая реакция (ОР).Исследуемый, сидя в кресле Барани, нагибает туловище на угол в 90° вперед и вниз, в таком положении его вращают 5 раз в течение 10 сек, затем кресло останавливают и ожидают 5 сек, после чего исследуемый выпрямляется, в этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. В этой реакции отмечается величина угла отклонения тела. Если исследуемый отклонится на угол от 0° до 5° — отолитовая реакция считается слабой, при отклонении на 5—30° — средней, при отклонении больше, чем на 30° — сильной. Спустя несколько минут опыт повторяют, вращая исследуемого в противоположную сторону.

Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию фронтальных полукружных каналов, это влияние может быть нулевым, слабым, средним и сильным. Если исследуемый при действии отолитового раздражения дает очень сильную реакцию наклона (30°), исходящую из фронтальных полукружных каналов, то считают чувствительность отолитового аппарату ддрыщенной. При слабой реакции наклона (от 0 до 5°) отолитовый аппарат считается мало чувствительным. Этот опыт двойного вращения обычно применяется для исследования здоровых людей при профотборах.

На основании сопоставления результатов исследований вестибулярного аппарата производится заключение о функциональном состоянии вестибулярного анализатора и, в частности, о рецепторных клетках, которые могут находится в состоянии нормальной, повышенной и пониженной возбудимости. Измененный по сравнению с нормой характер возбудимости может быть обусловлен врожденными свойствами, патологией внутри лабиринта, центральной компенсацией при патологии одного из лабиринтов.