Основы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях на транспорте, дорожно-транспортных объектах, при взрывах и пожарах.

При рассмотрении медико-санитарного обеспечения ЧС на транспорте в первую очередь необходимо вспомнить, что ликвидация любой ЧС должна начинаться задолго до ее возникновения. Как упоминалось ранее, для успешного проведения мероприятий по ликвидации ЧС заблаговременно разрабатывается план по предупреждению ЧС и ее ликвидации. В данном плане применительно к ЧС транспортного характера все транспортные магистрали разбиваются на определенные участки – зоны обслуживания (ответственности). Согласно этому делению ближайшие ЛПУ должны определить объем необходимых медико-санитарных мероприятий (в т.ч. по оказанию медицинской помощи) и подготовить необходимые силы и средства для ликвидации медико-санитарных последствий возможных дорожно-транспортных ЧС в зоне их ответственности.

В период изоляции, до прибытия в зону ЧС аварийно-спасательных, медицинских и других формирований, медицинская помощь оказывается самими пострадавшими, сохранившими психологические и физические силы, участниками и свидетелями аварии, а также жителями близлежащих населенных пунктов в порядке само- и взаимопомощи преимущественно подручными средствами. Она заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченного пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем. Продолжительность периода изоляции определяется сроками прибытия спасательных и медицинских сил извне и может составлять от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от времени передачи информации о ЧС и расстояния до ближайшего ЛПУ. В настоящее время широко используются возможности сотовой связи для передачи информации с места происшествия.

Первый медицинский работник (врач, фельдшер) прибывающий в зону ЧС организует медико-санитарное обеспечение (при крупных ЧС создается оперативная группа, которая немедленно выезжает в зону ЧС). Медработник первым прибывший в зону ЧС оценивает медико-санитарную обстановку, организует встречу прибывших медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой до прибытия в район транспортной ЧС официально назначенного руководителя работ.

В большинстве транспортных аварий на месте, где получено поражение, или вблизи от него пораженным оказывается первая медицинская или доврачебная помощь; в случае, если в зону ЧС прибывают врачебные бригады, то ими могут выполняться отдельные элементы первой врачебной помощи.

С участков поражения эвакуация обычно начинается автомобилями скорой медицинской помощи, наращивается прибывающим автотранспортом лечебно-профилактических учреждений, попутным транспортом, привлекаемым к транспортировке службой ГИБДД, транспортом спасательных отрядов, а также региональных ЦМК. Для эвакуации пострадавших из зоны аварии удаленной от населенных пунктов используется авиация, в том числе и санитарная. Для выноса и погрузки привлекается персонал спасательных подразделений, участники аварии, местное население. Основными задачами медицинской службы на данном этапе являются: четкая организация сортировки пострадавших; оказание медицинской помощи; при недостатке медицинских кадров – руководство оказанием первой помощи; назначение ответственного лица для составления пофамильного списка эвакуируемых пострадавших с обязательной отметкой каким эвакотранспортом (номерные знаки) отправлен пострадавший. Накопленный опыт свидетельствует, что при железнодорожных катастрофах в наложении повязок на раны нуждаются около 4% пораженных, во введении анальгезирующих средств - 50%, в транспортной иммобилизации - до 35%, в эвакуации на носилках или щите - 60-80%. Эвакуация проводится в ближайшие лечебные учреждения, где в зависимости от возможностей этих учреждений пострадавшим оказывается первая врачебная, квалифицированная, а в ряде случаев - специализированная медицинская помощь.

При большом удалении местных лечебных учреждений от района ЧС и значительных санитарных потерях в зоне ЧС развертываются этапы медицинской эвакуации для оказания первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что при некоторых транспортных катастрофах медицинская помощь оказывается штатными силами и средствами, входящими в организационную структуру соответствующих министерств или ведомств. При возникновении авиакатастрофы в зоне аэропорта медицинская помощь оказывается в первую очередь штатной медицинской службой обеспечивающей полеты, при недостаточности медицинских сил и средств на место катастрофы привлекаются дополнительные силы из близлежащих ЛПУ и ЦМК. В случае ЧС на железной дороге первичная информация с определенными медицинскими сведениями доводится, прежде всего, до главного (дежурного) врача железнодорожной больницы по месту стоянки аварийно-восстановительного поезда и до начальника (заместителя) врачебно-санитарной службы железной дороги. На место происшествия в составе аварийно-восстановительного поезда следует санитарный вагон с соответствующим оснащением, экипировкой и медицинской аварийной бригадой, способной оказывать квалифицированную медицинскую помощь. При эвакуации пораженных обеспечивается их сопровождение врачебно-сестринским составом.

Особенностями организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарахявляются:

а) необходимость оказания помощи большому числу ожоговых пораженных, а также отравленным монооксидом углерода и дымом;

б) тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри горящих помещений;

в) использование спасателями (в том числе и медицинскими работниками, оказывающими помощь в очаге пожара) средств индивидуальной защиты.

Медицинская помощь, включая первую врачебную, должна быть оказана в максимально короткие сроки и приближена к месту пожара. Как показал опыт работы служб в зонах катастроф, наиболее сложной для осуществления в организационном и техническом отношении является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т.п. При невозможности выдвижения к местам нахождения пораженных транспортных средств организуется вынос пораженных на носилках, импровизированными средствами (доски, щиты и т.п.) до места возможной погрузки на транспорт (методом эстафеты).

В зону ЧС прибывают формирования СМК из ближайших лечебно-профилактических учреждений, которые организуют и проводят необходимые мероприятия по оказанию первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. Эвакуация проводится в ближайшие ЛПУ и при возможности в специализированные ЛПУ.

При большом числе обожженных, лечебные учреждения госпитального этапа усиливаются специализированными противоожоговыми бригадами, при необходимости перепрофилируются или увеличивают коечную емкость для массового приема пострадавших данного профиля.

1.3.4. Особенности медико-санитарного обеспечения при локальных вооруженных конфликтах и террористических актах

Характеристика локальных вооруженных конфликтов.

Современная обстановка в мире характеризуется значительным расширением географии межэтнических, религиозных, политических, экономических и территориальных противоречий, которые при определенных условиях перерастают в вооруженные конфликты.

Происходящие вооруженные конфликты при всем их многообразии не имеют аналогов, каждому из них присущи свои особенности, которые определяют организационную и практическую работу по ликвидации их медико-санитарных последствий. Данное обстоятельство затрудняет разработку общих схем и принципов ликвидационных мероприятий и обязывает руководителей здравоохранения, участников ликвидации медико-санитарных последствий осложненных ЧС быть готовыми к применению нестандартных решений в каждом конкретном случае.

Четкое определение понятия «военный конфликт», знание его особенностей применительно к деятельности здравоохранения необходимы для оптимального прогноза работы и рационального планирования соответствующих мероприятий в системе здравоохранения еще до начала боевых действий.

В зависимости от целей, масштабов и интенсивности военные конфликты могут быть разделены на ограниченные (вооруженные конфликты, локальные и региональные войны) и крупномасштабные (мировая война).

Общим признаком ограниченных военных конфликтов является ведение боевых действий на ограниченной территории составом вооруженных сил и средств мирного времени или при их ограниченном мобилизационном развертывании.

Вооруженные конфликты, как и война, по своей сущности, в конечном счете, являются продолжением политики определенных социально-политических и других сил независимо от того, на какой почве они возникли.

В зависимости от характера, места, состава участвующих сторон различают несколько разновидностей вооруженных конфликтов.

Для здравоохранения нашей страны наибольшую актуальность представляют приграничные и внутренние вооруженные конфликты.

Ему могут предшествовать пограничные инциденты, провокации, имеющие целью вызвать обострение обстановки на приграничной территории. Данная ситуация может сказаться на миграции населения и вызвать дополнительные трудностимедико-санитарного обеспечения.

Заблаговременно или в ходе приграничного вооруженного конфликта в целях защиты населения от современных средств поражения могут проводиться эвакуационные мероприятия по вывозу «выводу» населения из вероятной зоны боевых действий.

Приграничный вооруженный конфликт характеризуется достаточно четко обозначенной линией соприкосновения противоборствующих сторон.

В большинстве случаев при возникновении приграничных вооруженных конфликтов можно ожидать, что основная часть населения, проживающего на территории зоны конфликта, будет поддерживать силы конституционной власти и правопорядка. Поэтому со стороны органов исполнительной власти субъектов федерации, органов местного самоуправления и населения в зоне конфликта следует ожидать доброжелательного отношения к медицинским формированиям и учреждениям здравоохранения, привлекаемым для ликвидации медико-санитарных последствий конфликта.

Внутренний вооруженный конфликт представляет наиболее серьезную опасность, так как угрожает целостности государства и может быть использован как повод для вмешательства других стран в его внутренние дела.

Основу внутреннего вооруженного конфликта составляет противоправная деятельность, направленная на дестабилизацию внутренней обстановки государства, свержение конституционного строя и нарушение его территориальной целостности с использованием вооруженного насилия.

Основными причинами возникновения внутреннего вооруженного конфликта являются политические, экономические, национальные и другие противоречия между субъектами государства и федеральными органами власти, различными национальными и религиозными группами.

На примере России наиболее часто эти противоречия проявляются в виде:

− противоправной пропагандистской деятельности националистических и других организаций с призывами свержения законных органов государственной власти субъекта (субъектов) федерации, выхода из ее состава или разрешения территориальных споров на своих условиях;

− создания незаконных вооруженных формирований и использования их для решения спорных вопросов силовыми методами;

− несовпадения национальных и государственных интересов;

− усиления проявлений шовинизма, национальной неприязни, особенно антирусских настроений в субъекте или ряде субъектов государства.

Конфликты, возникающие на почве межнациональных отношений, характеризуются высокой жестокостью и тяжестью последствий.

При такой осложненной ЧС зачастую значительная часть мирного населения, в том числе и пострадавшие, могут проявлять враждебность по отношению к федеральным войскам и специалистам, участвующим в восстановлении системы жизнеобеспечения, что в конечном итоге будет затруднять его медицинское обеспечение.

Особенности медико-санитарного обеспечения при локальных вооруженных конфликтах.

При разработке системы медицинского обеспечения мирного населения, пострадавшего в результате вооруженного конфликта, необходимо учитывать конкретные условия обстановки, что является основополагающим правилом, которое, в конечном счете, обеспечивает успех в деятельности органов управления здравоохранением, медицинских формирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий данного конфликта.

Широкое вовлечение в конфликт и высокая степень уязвимости местного мирного населения проявляются массовой, трудноуправляемой, миграцией населения, как из зоны вооруженного конфликта, так и внутри нее. Наиболее распространены и широко используются два понятия, характеризующие миграционный процесс населения:«беженцы»и «вынужденные переселенцы».

Исходя из приведенных признаков население во время внутреннего вооруженного конфликта следует считать вынужденными переселенцами.

Перемещение вынужденных переселенцев за пределы зоны конфликта осуществляется, как правило, большими группами (многотысячная масса населения) в близлежащие (соседние) субъекты федерации, где соответствующими ведомствами, службами, администрацией субъекта осуществляется их размещение. Среди вынужденных переселенцев, как правило, преобладают женщины и дети.

Органы управления здравоохранением, службы медицины катастроф и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека субъекта федерации, в который прибывают вынужденные переселенцы и где проводится их временное размещение, должны постоянно располагать соответствующей информацией о переселенцах, необходимой для принятия управленческих решений по организации их медико-санитарного обеспечения.

Часть вынужденных переселенцев может быть размещена в жилом фонде (в квартирах и частных жилых домах, других зданиях, у родственников и знакомых). Для размещения другой части переселенцев приходится, как правило, в срочном порядке создавать городки (лагеря) для их временного проживания.

Как правило, на территории, где происходит наибольшее сосредоточение вынужденных переселенцев, инфраструктура здравоохранения в значительной степени не удовлетворяет потребностям их полноценного медицинского обеспечения.

В вооруженных конфликтах для уничтожения вооруженных формирований противоборствующей стороны создается объединенная группировка федеральных войск (сил), которая будет действовать по определенному плану. В нем предусматриваются направления боевых действий, очередность освобождения от противника районов занятой им территории.

По мере освобождения территории при активном участии комендатур будут создаваться местные органы власти, устанавливаться конституционный порядок, восстанавливаться нарушенная система жизнеобеспечения населения, в том числе и социальная сфера и здравоохранение.

Резкое снижение уровня медицинского обеспечения населения, как на территории ведения боевых действий, так и в освобожденных районах, контролируемых федеральными органами власти, обусловлено, прежде всего, следующими причинами:

− выходом из строя (частично или полностью) материальной базы здравоохранения (разрушение или повреждение зданий медицинских учреждений, нарушение систем их жизнеобеспечения и т.д.);

− низкой укомплектованностью учреждений здравоохранения медицинскими специалистами, что связано в основном с миграцией населения;

− низкой оснащенностью медицинских учреждений медикаментами (зачастую их отсутствием), медицинским оборудованием и другим имуществом медицинского назначения, а также санитарным транспортом, другими видами материальных средств, необходимых длянормальной деятельности учреждений;

− отсутствием органов управления здравоохранением, либо при их наличии слабой их деятельностью, связанной с различными обстоятельствами (создание новых органов власти, несогласованность в работе органов управления, отсутствие высококвалифицированных кадров, имеющих опыт организаторской и лечебно-диагностической работы и т.д.).

Кроме того, учреждения Роспотребнадзора не всегда в состоянии выполнять необходимый комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения и распространения высококонтагиозных инфекционных заболеваний.

В результате боевых действий, как правило, нарушается система обеспечения лечебно-профилактических учреждений и населения лекарственными средствами, медицинской техникой и другими предметами медицинского назначения, возможен также частичный или полный выход из строя аптечной сети и медицинских складов. По этой причине население в зоне конфликта будет лишено возможности получения организованной лекарственной помощи, а ЛПУ - планомерного медицинского снабжения.

Массовое прибытие вынужденных переселенцев из зоны конфликта в соседние субъекты федерации требует определенных ресурсов медицинского имущества для стабилизации работы ЛПУ и медицинского обеспечения переселенцев, проживающих во временных городках.

Во время вооруженного конфликта и возможных при этом террористических актах вероятность разрушения имеющихся на данной территории радиационных и химически опасных объектов увеличивается. В результате могут образовываться зоны радиоактивного и химического загрязнения, что повлечет за собой поражение населения. Кроме того, в зоне загрязнения могут оказаться медицинские формирования и учреждения. Это требует высокой готовности ЛПУ к оказанию медицинской помощи таким пораженным, а также к быстрому свертыванию и выходу (выводу) персонала совместно с больными из возможной зоны загрязнения.

Ухудшение санитарно-эпидемического состояния территории, населенных пунктов в зоне вооруженного конфликта, а также в местах массового сосредоточения и длительного пребывания (проживания) вынужденных переселенцев (городки, лагеря) и возникновение сложной эпидемической обстановки, связаны с массовой миграцией данных граждан, разрушением объектов жилищно-коммунального хозяйства в населенных пунктах, трудностями в обеспечении населения продуктами питания и особенно доброкачественной водой. Все это может способствовать росту инфекционной заболеваемости, активизации очагов природных инфекций, возникновению вспышек и эпидемий. На эпидемическую обстановку в зоне вооруженного конфликта могут влиять террористические акты с применением биологических агентов.

Сложная морально-психологическая обстановка, в которой предстоит работать сотрудникам формирований и учреждений здравоохранения, решая задачи медицинского обеспечения пострадавших и мирного населения в зоне вооруженного конфликта, будет определяться напряженностью взаимоотношений с пострадавшими и местным населением, среди которых могут часто встречаться враждебно настроенные лица.

Рекомендации по безопасности и поведению медицинского работника во внутренних вооруженных конфликтах:

− как можно ярче обозначить свою принадлежность и используемой санитарной техники к медицинской профессии;

− никогда не брать в руки оружие, для военнослужащих ¾ не афишировать его наличие;

− не вставать явно или тайно на сторону какой-либо этнической, профессиональной, общинной, местнической, религиозной и других форм группировок или объединений людей;

− стараться перемещаться по безопасным местам колонной из нескольких машин, поддерживать технические средства передвижения в исправном состоянии;

− всегда иметь при себе документы, удостоверяющие вашу принадлежность к России, медицинской профессии, разрешение на медицинскую деятельность в зоне бедствия (медицинские справочники, командировочное предписание или удостоверение и т.д.);

− не возить с собой документы или багаж, не связанные с медицинской деятельностью (подробные карты, планы закрытых для посещения участков местности, сильные бинокли, мощные радиоприемники, огнестрельное оружие), так как это вызывает подозрение в деятельности для чуждых группировок;

− изучить местное значение символов, подобных белым, красным или зеленым флагам, световых сигналов, жестов;

− добиваться четкого понимания местным персоналом и жителями ваших целей, намерений, рекомендаций;

− иметь мелкие предметы, облегчающие общение с местными жителями (сигареты и т.д.) и небольшое количество денег;

− быть доброжелательным, ровным в отношениях, проявлять выдержку и спокойствие;

− избегать бессмысленного риска, помнить о собственной безопасности;

− определить приоритеты в своей работе, не бояться заявить о своих правах и потребностях;

− стараться не отделяться от коллектива, женщинам ¾ не выезжать без охраны за пределы медицинского лагеря;

− всем работникам договориться о нескольких ключевых словах, произносимым в случае опасности или похищения;

− чаще общаться с местными представителями медицинской профессии, чтобы получить больше полезных советов и содействие;

− при общении с пострадавшими не думайте, что вы все можете, научитесь отказывать без чувства вины;

− быть гибким, готовым выполнять любую работу, в том числе и не медицинского характера;

− выучить на местном языке фразы «я ¾ врач», «у вас эпидемия», «что болит» и т.д.;

− в незнакомых ситуациях руководствоваться здравым смыслом.

При работе специалистов медицинских формирований в зоне вооруженного конфликта имеют место «жесткие», некомфортные условия размещения, питания и отдыха, их деятельность постоянно сопряжена с риском для здоровья и жизни.

Комплексное воздействие на человека вышеперечисленных факторов может снижать работоспособность и эффективность работы, отягощающе влиять на психику. Поэтому необходимо организовать проведение мероприятий психологической поддержки, своевременной ротации специалистов при длительном вооруженном конфликте, а также проведение медицинской реабилитации участников ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В вооруженном конфликте, как правило, задачи медицинского обеспечения населения невозможно решать только силами и средствами здравоохранения, находящегося в зоне конфликта. Поэтому, создавая систему медицинского обеспечения населения, необходимо учитывать готовность и возможности здравоохранения, в том числе и службы медицины катастроф субъектов федерации, находящихся вблизи зоны конфликта, особенно тех субъектов, в которые происходит массовая миграция вынужденных переселенцев и где осуществляется их размещение.

Основными задачами медицинского обеспечения населения в вооруженных конфликтах являются:

− своевременное оказание необходимой медицинской помощи населению, пострадавшему в результате вооруженного конфликта, эвакуация больных и пораженных в лечебные учреждения;

− осуществление санитарно-эпидемиологического надзора и проведение комплекса противоэпидемических (профилактических) мероприятий в зоне вооруженного конфликта и в местах наибольшего сосредоточения вынужденных переселенцев, направленного на предотвращение возникновения вспышек инфекционных заболеваний, распространения их среди населения, а также на недопущение выноса инфекций за пределы зоны конфликта;

− участие в проведении мероприятий по защите населения и территории от воздействия поражающих факторов, возникающих при разрушении радиационных, химических и биологически опасных объектов;

− бесперебойное снабжение медицинским имуществом учреждений и формирований здравоохранения, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий вооруженного конфликта;

− восстановление системы здравоохранения в зоне осложненной ЧС.

Органам управления здравоохранением, прежде всего тех субъектов федерации, в которых сосредоточено наибольшее количество переселенцев, приходится организовывать их медицинское обеспечение в сложных, трудно прогнозируемых условиях вооруженного конфликта и, как правило, в короткие сроки.

Организация медицинского обеспечения вынужденных переселенцевосуществляется, в основном, с учетом двух принципиально важных обстоятельств.

Первое:необходимо организовывать медицинское обеспечение вынужденных переселенцев, размещенных в городках их временного проживания, т.е. относительно более организованных групп населения, находящихся на небольшой площади.

Второе:необходимо скорректировать действующую систему организации медицинского обеспечения населения субъекта федерации с учетом контингентов вынужденных переселенцев, их количества и мест размещения на территории данного субъекта.

Вынужденные переселенцы, не проживающие в городках для временного их размещения, могут находиться на значительной или всей территории субъекта федерации. Поэтому от степени их рассредоточения по территории зависит, прежде всего, количество ЛПУ,деятельность которых следует корректировать.

Для приближения медицинской помощи к вынужденным переселенцам в каждом городке целесообразно развертывать медицинскийпункт с необходимым набором медикаментов, медицинского имущества и оборудования. Главной задачей этих медицинских пунктов является оказание первой врачебной помощи, как взрослым, так и детям, особенно по неотложным показаниям при острых заболеваниях и травмах.

С этой целью в каждом городке для вынужденных переселенцев создается четкая система оказания неотложной медицинской помощи всем нуждающимся в ней. Она должна предусматривать оказание первой помощи на месте острого заболевания или получения травмы (оказывается родственниками, соседями, сотрудниками администрации городка), осуществление мероприятий первой врачебной помощи в медицинском пункте, а также быструю эвакуацию больных в ближайшую больницу или полевой госпиталь с оказанием медицинской помощи в пути следования.