Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ




СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТУБЕРКУЛЕЗА

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СИНДРОМА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Учебно-методическое пособие для студентов

 

 

Смоленск

Г.

Составители: проф. В.Д..Ломаченков, зав. кафедрой туберкулеза, к.м.н. Т.В. Мякишева, врач-рентгенолог В.В. Корочков

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Смоленской Государственной медицинской академии, доктор мед. наук, профессор Р.С.Богачев.

Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Смоленской Государственной медицинской академии.

 

ВВЕДЕНИЕ

Накопление жидкости в плевральной полости встречается более чем при 50 заболеваниях, но чаще при туберкулезе, бакте­риальной и вирусной пневмонии, злокачественных опухолях, сердечной недостаточности. Плеврит как единственное клиническое проявление туберкулеза регистрируется в 6-12% случаев среди вновь заболевших туберкулезом. Ошибочная этиологическая диагностика плеврита и весьма длительные сроки распознавания туберкулеза отмечаются в 30-40% случаев. Диагностика дан­ного симптомокомплекса включает два основных этапа: выявление жидкости в плевральной полости и уточнение причины, вызвавшей заболевание. Если первая задача уверенно решается на основании физикального и рентгено­логического исследования, то вторая представляет иногда значительную трудность и требует применения различных диагностических методов.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Синдром плеврального выпота складывается из следующих элементов:

1. Жалобы. Боли в грудной клетке могут быть более или менее выра­женными, нередко отсутствуют. Довольно постоянными симптомами являются чувство тяжести в грудной клетке, одышка. Температур­ная реакция может быть различной: от субфебрилитета до гектической лихорадки. Нередко встречается бессимптомное течение. Общее состояние больных варьирует от удовлетворительного до тяжелого.

2. Анамнез. Заболевание может дебютировать как на фоне полного благополучия, так и после продромального периода. Иногда могут быть указания на предшествующее переохлаждение.

3. Общий осмотр иногда выявляет ассиметрию грудной клет­ки, отставание одной половины ее в акте дыхания, выбухание меж­реберий с одной стороны.

4. Пальпациядает отсутствие голосового дрожания с одной стороны, иногда болезненность.

5. Перкуторноопределяется тупость с верхней границей по линии Дамуазо, а также треугольники Гарлянда и Раухфуса-Грокко. Линия Дамуазо идет при среднем количестве жидкости от позвоночника вверх до лопаточной линии и далее кпереди косо вниз. При увеличении количества жидкости граница тупого звука поднимается вверх по подмышечным линиям. Спереди тупой звук определяется тогда, когда сзади он достигает середины лопатки. Подобная картина наблюдается при наличии 2-3 л выпота. При больших количествах жидкости (4-6 л)средостение смещается в здоровую сторону. Клинически опасным является смещение сердца вправо, когда возможен перегиб нижней полой вены в диафрагмальном отделе.

6. При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прос­лушивается или резко ослаблено. Выше границы тупости дыхание может быть бронхиальным. Наибольшее значение для диагностики сухого плеврита имеет выслушивание шума трения плевры. Шум трения плевры, в отличие от крепитирующих хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания и не изменяется после покашливания.

7. Лучевое исследование, традиционно представленное на начальном этапе одним из вариантов обзорного снимка ОГК в ортопозиции (рентгенография, крупнокадровая или цифровая флюорография), выявляет плевральные изменения. Выраженность таких изменений может варьировать от малых признаков, позволяющих лишь заподозрить небольшие наддиафрагмальные выпоты, до четкой классической картины свободных косто-диафрагмальных выпотов и осумкованных плевритов. В целом, полиморфизм рентгенологической картины зависит не только от количества жидкости, но и от морфологических особенностей плевритов.

Так, при свободном плевральном выпоте (СПВ) можно условно выделить несколько фаз:

1. Фаза диафрагмального СПВ обусловлена накоплением жидкости в наддиафрагмальном пространстве. При этом смещается кверху нижний край легкого и жидкость не видна в синусах. Картина характерна для небольших количеств жидкости (до 75 мл), но в некоторых случаях может наблюдаться и при значительных ее количествах (до 500 и даже 1000 мл). В таких случаях наличие плевральной жидкости (ПЖ) можно заподозрить по следующим признакам:

- в прямой проекции

а) кажущееся высокое положение купола диафрагмы на стороне выпота

б) изменение формы купола диафрагмы по типу «горбатого купола» со смещением его наиболее высокой точки от центра к периферии

в) заострение угла наружного косто-диафрагмального синуса по сравнению со «здоровой стороной»

г) увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и нижним краем левого легкого (при левосторонних выпотах) более 15-20 мл.

- в боковой проекции

а) закругление заднего реберно-диафрагмального синуса

б) появление треугольной тени в базальном отделе основной междолевой щели

2. Фаза косто-диафрагмального СПВ. При дальнейшем накоплении жидкости она выходит в задний, а затем в наружный реберно-диафрагмальный синус, вначале лишь закругляя и вуалируя его, а затем накапливается в паракостальном пространстве, формируя картину типичного затемнения треугольной формы с менискообразным верхне-внутренним контуром. При этом, по Hessen, смещение проекций верхней и нижней границ выпота происходит в определенной закономерности:

 

Верхняя граница Нижняя граница
VI ребро Центр купола диафрагмы
IV ребро Кардио-диафрагмальный угол
II ребро Середина корня легкого

 

Изменение соотношения верхней и средней границ, неровность и нечеткость менискообразного контура тени выпота нередко свидетельствуют о наличии спаечного процесса в плевральной полости. Кроме того, накопление жидкости в количестве 1,5 л и более приводит к смещению средостения в противоположную от выпота сторону.

3. Фаза тотального (массивного) СПВ характеризуется затенением всего легочного поля с обязательным выраженным смещением средостения. В такой ситуации легкое на стороне СПВ находится в состоянии компрессионного ателектаза и может не визуализироваться. О сохраненной вентиляции легкого свидетельствует появление на глубоком вдохе участка просветления в области головки корня (окошко Прозорова).


Поделиться:

Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.005 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты