ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Первые теоретические и клинические работы в этом направле­нии были проведены С. Фрайберг. К наиболее важным и повлияв­шим на последующее развитие психодинамического раннего вмеша­тельства относят проведенное ею описание влияния неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на формиро­вание отношений с младенцем, его психическую жизнь и развитие

(Fraiberg et al., 1975) и патологических защитных механизмов у детей в возрасте от 3 до 18 месяцев, которые воспитываются в семье, но переживают сильную депривацию или находятся в ситуации опас­ности (Fraiberg, 1982). Первая работа в значительной степени повли­яла на формирование основного теоретического положения психо-динамически ориентрированного раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются централь­ной причиной нарушения отношений между родителем и младен­цем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся. Вторая открыла наличие у ребенка ранних способностей справляться с болезненны­ми аффектами, связанными с неадекватным социально-эмоциональ­ным окружением, перерабатывать и устранять болезненную инфор­мацию из сознания. Это позволило клиницистам выявлять защит­ные механизмы у младенцев (избегание, замирание, борьба, транс­формация аффектов, обращение агрессии на себя) и стоящие за ними конфликты, определять соответствующие направление и методы ран­него вмешательства.

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтичес­кая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов и фаз. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем, родителями и их отноше­ниями втечение пяти одночасовых посещений семьи, происходящих обычно один или два раза в неделю. За клинической оценкой следо­вали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимос­ти от случая, психотерапия могла быть разделена на фазы с проведе­нием промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений. Например, в случае если потребности развития младенца не позво­ляют ждать долгого периода изменения невротического состояния у матери, то вначале могла быть проведена «экстренная» терапия (ис­пользование положительных переносов матери и конкретные реко­мендации по изменению взаимодействия). Следующая фаза предпо­лагала выяснение особенностей ранних объектных отношений ро­дителей и их проявления в текущих взаимоотношениях с младенцем, предоставление родителям возможности увидеть и осознать эту вза-имосвязь(Ргаюег£е1а1., 1976). Последователи С. Фрайберг подчер­кивали предпочтительность названия этого направления как «пси­хотерапия младенца и матери» (в отличие от традиционного «психо­терапия матери и младенца») и тем самым избегания всякого «обви-

нения» матери, которое часто случается при направленности тера­певтического вмешательства на прошлое матери и систему ее пред­ставлений (Lieberman, Pawl, 1993).

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать - младенец» (Lebovici, 1983; Cramer, 1995). Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал следу­ющие результаты. На протяжении одной встречи 62% времени раз­говора занимает мать, 38% - терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. По сравнению с этими результатами в описанном выше подходе «Руководство взаимодействием» мать и терапевт говорят оди­наковое количество времени, однако и здесь терапевт больше разго­варивает в конце встречи. В обоих вариантах терапии в речи терапев­та преобладают предложения информационного или описательного характера или вербальные обращения, состоящие из отдельных слов, восклицаний, подтверждений. В целом эти вербализации дают воз­можность сохранять контакт, обеспечивают эмоциональную поддер­жку во время диалога, способствуют проявлению любопытства и воз­никновению вопросов. Типично технические вербализации в виде структурирования, прояснения, сопоставления, объединения и ин­терпретации занимают около одной пятой части разговора психоди-намически ориентированного терапевта и проявляются значительно чаще, чем при подходе «Руководство взаимодействием». Ревербали-зации в виде переформулирования или повторов сказанного мате­рью занимают наименьшую часть речи терапевта. Обобщение этой части результатов приводит к выводу, что в обоих видах терапии не­допустима переоценка определенных технических навыков терапев­та (например, интерпретаций в психодинамическом подходе) вущерб коммуникационным навыкам и способностям устанавливать и под­держивать межличностный контакт (Cramer, 1998).

В соответствии с количественными характеристиками речи те­рапевта (меньше при психодинамическом подходе), стилем (менее директивным) и содержанием вмешательства (обращение к прошло­му матери, чего не наблюдается в «Руководстве взаимодействием») в психодинамической терапии обращение к отрицательным аффектам матери составляет 75%, к положительным - 25% (в подходе «Руко­водство взаимодействием», соответственно, 46% и 54%). Иными сло­вами, в психодинамическом подходе основным объектом совмест-

йоготерапевтического внимания является описание трудностей, не­гативных аффектов, репрезентаций конфликтов, в то время как в «Руководстве взаимодействием» основная техника — это совместное наблюдение взаимодействия, высказывания, подкрепление отдель­ных сторон поведения. Общими для двух подходов являются разви­тие и поддержание положительного альянса, внимание к последова­тельностям взаимодействия матери и младенца, безоценочное и под­держивающее отношение со стороны терапевта.

Итак, психодинамически ориентированное раннее вмешатель­ство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений меж­ду матерью и ребенком, на ограничение взаимодействия от отрица­тельных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения ксобственному опыту матери. Основ­ные симптомы изменения поведения ребенка рассматриваются как реакции на вторжение со стороны матери. Терапевт противостоит матери с ее проективными идентификациями, которые искажают восприятие матерью проявлений ребенка. Наблюдаемый конфликт интерпретируется в связи с прошлым матери. Терапевтическое ран­нее вмешательство может быть кратковременным (менее 12 встреч) с такими техническими аспектами, как быстрое выделение фокуса те­рапии и высокий уровень вовлеченности терапевта (вербальной, аф­фективной, когнитивной и даже интерактивной). Младенец также вносит свой вклад в процесс терапии. К примеру, младенец и мать могут во время сессии взаимодействовать таким образом, что вос­производят основной конфликт и позволяют терапевту в деталях выяснить и проработать его возможные причины.