МАТЕРИ ИЗ ГРУПП РИСКА

Развитие в младенческом возрасте зависит не только от инди­видуальных конституциональных характеристик или медицинского состояния ребенка, но также во многом от особенностей его ближай­шего социального окружения - матери. В настоящем параграфе рас­сматривается развитие младенцев у матерей с психическими рас­стройствами и из группы социального риска.

МАТЕРИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В этой группе матерей наиболее изучены взаимодействие и при­вязанность младенцев и депрессивных матерей. Данных о поведении взаимодействия у матерей с другими психиатрическими расстрой­ствами, в частности у матерей, больных шизофренией или маниа­кально-депрессивным психозом, значительно меньше.

Депрессивные матери

Зарубежные исследования середины 1980-х годов показывают, что около 25—30% матерей находятся в депрессивном состоянии в течение трех месяцев после рождения ребенка. В послеродовой пе­риод вероятность переживания депрессии у женщин в два раза выше, чем в другие периоды жизни (Ruttenbergetal., 1997). В целом эмоци­ональное, соматическое, речевое развитие и поведение детей, вос­питанных депрессивными матерями, менее благоприятно по срав­нению с развитием детей нормальных матерей или матерей с други­ми диагнозами (Sameroff, Seifer, 1983). Нарушения раннего взаимо­действия младенцев и депрессивных матерей ведут впоследствии к проблемам развития у ребенка.

В1973 годуДж. Боулби предположил, что депрессивные матери «присутствуют наполовину», физически присутствуют, но эмоцио­нально отсутствуют. Исследование женщин с симптомами послеро­довой депрессии показало, что в процессе спонтанных взаимодей­ствий лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитивно по срав­нению с младенцами недепрессивных матерей и демонстрируют не­большое изменение поведения при взаимодействии с матерью в си­туации симуляции депрессии (Field, 1987; 1990). Наоборот, в ситуа­ции взаимодействия с симулирующей депрессию матерью младенцы недепрессивных матерей либо пытал ись восстановить более позитив­ное взаимодействие, либо переживали стресс, отворачивались в сто­рону, протестовали (Conn, Tronick, 1983).

По сравнению с матерями из семей с благополучными супру­жескими отношениями матери, переживающие стресс нарушения супружеских отношений, воспринимали себя как значительно более тревожных и депрессивных, воспринимали своих детей как имею­щих больше поведенческих проблем, проявляли менее соответству­ющее родительское поведение. Поведение детей в этом случае также нарушалось (Bond, McMahon, 1984). Различий личностных характе­ристик матерей с благополучными и нарушенными супружескими отношениями обнаружено не было.

В общем поведение и эмоциональное состояние младенцев от­ражают поведение и состояние их депрессивных матерей. В спонтан­ных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аф­фекты, меньший уровень активности и меньшее число ответоЕ, со­ответствующих поведению младенцев (Field, 1990). У депрессивных

матерей наблюдается больше отрицательных и нейтральных выра­жений лица, совсем немного положительных. Они меньше вокали­зируют, смотрят и прикасаются к своим младенцам, меньше имити­руют их поведение, меньше играют в игры, однако говорят со свои­ми младенцами также много, как и матери контрольной группы.

Обнаружено, что лица депрессивных матерей-подростков в про­цессе взаимодействия с собственными младенцами и младенцами не­депрессивных матерей значительно менее выразительны. Суммарная оценка, включающая в себя такие измерения, каксостояние, физи­ческая активность, поворот головы, взгляд, молчание при отводе взгляда, выражения лица, вокализации, детскость поведения, отзыв­чивость и игра, была у депрессивных матерей значительно ниже. Их поведение было далеко не оптимальным и при взаимодействии с младенцами недепрессивных матерей. Суммарная оценка поведения детей недепрессивных матерей (состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, выражения лица, вокализации, суетливость) при взаимодействии с депрессивными матерями была выше, чем у их сверстников, постоянно общающихся со своими депрессивными матерями (Martinez etal., 1996).

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы депрессив­ных матерей были менее активны, показывали мало выражений удов­летворения, большесуеты. При взаимодействии лицом клицусдеп-рессивными матерями младенцы имели больше отрицательных вы­ражений лица и мало положительных, часто отводили взгляд, боль­ше протестовали и проявляли меньшую активность по сравнению с детьми нормальной группы матерей и младенцев (Field, 1987; 1990). Десятимесячные младенцы переживающих состояние депрессии ма­терей с меньшей точностью могли определить соответствие между вокализациями и изображениями счастливых лиц, тогда какизвест-но, что младенцы здоровых матерей в среднем могут делать это уже к пяти или семи месяцам. Дети депрессивных матерей дольше смотре­ли на лица с грустными выражениями по сравнению с младенцами недепрессивных матерей (Lundyetal., 1997). Результаты исследова­ний приводят к заключению, что младенцы депрессивных матерей также развивают депрессивный стиль реагирования. Однако неизве­стно, являются ли депрессивные аффекты у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стиму­ляции со стороны матерей.

Как было показано по результатам использования шкалы оцен­ки поведения детей неонатального возраста (Brazelton, 1984), ново­рожденные депрессивных матерей менее активны и менее отзывчи­вы на социальную стимуляцию (Field etal., 1985). Такие изменения в поведении новорожденных могут быть результатом как генетически опосредованной передачи депрессивного статуса от матери к ребен­ку, так и испытания повышенного стресса в течение беременности. Было выдвинуто предположение, что проблемы раннего взаимодей­ствия матери и младенца усиливаются при предыдущем неблагопри­ятном влиянии на плод эмоционального состояния матери (SamerofT, Chandler, 1975).

Младенцы депрессивных во время беременности матерей, про­являвшие в новорожденный период уменьшение активности и огра­ничение ответов на социальную стимуляцию, в возрасте трех меся­цев сохраняют это поведение, показывают меньше выражений удо­вольствия и более беспокойны в процессе взаимодействия. Поскольку пренатальная депрессия продолжается и после рождения ребенка, то у матерей наблюдается мало положительных выражений лица, они не активны со своими младенцами, мало имитируют их и играют с ними в игры. Однако вновь не ясно, становится проявление депрес­сии у младенца результатом длительной экспозиции депрессии ма­тери или оно присуще ему от рождения (Field, 1990).

У депрессивных матерей младенцы подавлены даже втом слу­чае, если их матери не ведут себя в депрессивном стиле. Несмотря на то, что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя неактивность и отдаленность, некоторые матери в большей степени проявляют навязывающий стиль взаимодействия (Conn et al., 1986). Вне зависимости оттого, являются ли депрессивные мате­ри отдаленными или навязывающими, их младенцы, по-видимому, более отвечают на негативное поведение матерей, вто время как мла­денцы недепрессивных матерей более отзывчивы на положительное родительское поведение. Таким образом, в обоих случаях имеет мес­то отражение доминантного настроения матерей. В одном из иссле­дований показано, чтоудепрессивных матерей процент времени раз­дражительности или невовлеченности во взаимодействие с младен­цем был намного больше, а игры — намного меньше, чем у здоровых матерей (Field, 1990). В свою очередь младенцы депрессивных мате­рей больше времени протестовали или смотрели в сторону и меньше времени были внимательны и играли по сравнению с младенцами

недепрессивных матерей. Столь подавленное поведение младенцев не ограничивается лишь взаимодействием с депрессивными матеря­ми. Так, оценка взаимодействия трехмесячных младенцев с недеп­рессивными женщинами была низкая и похожая на оценку их взаи­модействия с депрессивными матерями. Результаты позволяют пред­положить, что депрессивный стиль взаимодействия младенцев рас­пространяется на их взаимодействие с недепрессивными взрослы­ми. Вне зависимости от причин постоянство проявления такого по­ведения взаимодействия с разными партнерами является очень бес­покоящим (Ibid.).

Исследование женщин - представительниц низких социальных слоев, имевших множество проблем, включая высокий уровень хро­нической депрессии, показало, что втечение взаимодействия лицом к лицу они проявляли больше способностей к изменению, чем ожи­далось (Conn et al., 1986). Не все были одинаково отдалены и молча­ливы, однако проявления положительных аффектов и отзывчивость в целом были ниже, чем у нормальных матерей. Некоторые из мате­рей данной группы показали высокий уровень вовлеченности во вза­имодействие, но проявляющейся в первую очередь в форме навязы­вания поведения или раздражения, чего не наблюдалось у нормаль­ных матерей. При наблюдении в естественной ситуации и спонтан­ном взаимодействии с детьми раздраженные и депрессивные матери проявляли тенденцию избегать своих младенцев, мало инициирова­ли взаимодействие. В свою очередь младенцы также были отдалены и редко проявляли положительный аффект. При наблюдении в до­машних условиях, когда младенцам было двенадцать месяцев, та же группа женщин показала значительно больше скрытой враждебнос­ти и препятствий целенаправленному поведению младенцев по срав­нению с контрольной группой нормальных матерей (Lyons-Ruth et

al., 1986).

Обобщение результатов этих исследований показывает, что су­ществует несколько паттернов взаимодействия депрессивных мате­рей и их младенцев, различающихся, возможно, в зависимости от тяжести депрессивного состояния, хроничности и других факторов риска (Beckwith, 1990). Один характеризуется выравниванием аффек­та, социальным отдалением и понижением уровня энергии. Другой -более явным отрицательным аффектом и сопровождается враждеб­ностью и помехами в процессе взаимодействия. Возможна еще одна подгруппа, поведение матерей в которой лабильно и чередуется от

невовлечения во взаимодействие к навязыванию и перестимуляции. Таким образом, депрессивный родитель характеризуется малым или недостаточно соответствующим сигналам ребенка поведением взаи­модействия, может быть эмоционально отдален, враждебен, не все­гда доступен. Все эти изменения поведения родителя могут задержи­вать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях (Ibid.). Дополнительно ребенок может находиться под влиянием депрессивных чувств и раздражительнос­ти через распространение негативных аффектов родителя.

Исследования показывают, что существует два типа материнс­кой депрессии в первые месяцы после родов. В одном случае матери медленны и монотонны, в другом — напряженны и раздражительны (Rosenblumetal., 1997). Оценивание качества привязанности пока­зало, что в возрасте одного годаудетей матерей первой группы чаще наблюдается небезопасная привязанность избегающего типа, тогда как у детей матерей второй группы — небезопасная привязанность амбивалентного типа. Было показано, что в возрасте от 1 до 2,5 лет эти дети с небезопасной привязанностью не проявляли радости при взаимодействии лицом клипу сосвоими матерями.

Дети первого года жизни подвергаются риску возникновения и развития проблем, связанных с нарушениями в эмоциональной сфе­ре, формированием небезопасной привязанности и снижением уров­ня функционирования в познавательной области в случае, если по крайней мере один из родителей имеет психиатрическую историю депрессии (Beckwith, 1990). Младенцы из семьи с родителем с бипо­лярными аффективными нарушениями имеют еще больше проблем. Несмотря на меньшую вовлеченность во взаимодействие со сверст­никами, они проявляют по отношению к ним более частую и интен­сивную агрессию по сравнению с контрольной группой детей. Дети изтакихсемей сильнее расстраиваются во время конфликта, вовле­кая в него других, и мало проявляют удовольствия после разрешения конфликта. Те же дети проявляют больше страха и гнева в ситуациях свободной игры, при тестировании, в ответ на подход незнакомца (Gaensbaueretal., 1984;Zahn-Wahleretal., 1984).

Проявления небезопасной привязанности чаще наблюдаются среди детей матерей с большей депрессией (униполярной или бипо­лярной), чем среди детей матерей с небольшой депрессией или без депрессии. Более того, нетипичная небезопасная привязанность, в которую младенец смещается от тревожно-избегающего или тревож-

но-сопротивляющегося поведения, была обнаружена в случае мате­рей стяжелой депрессией. В то же время естьдети депрессивных ма­терей, у которых небезопасная привязанность не обнаружена, и дети нормальных матерей, которые характеризуются как небезопасно при­вязанные (Gaensbaueretal., 1984).

Несмотря на то, что существуют значительные основания гово­рить о генетическом компоненте депрессивных расстройств, особен­но в случае биполярного маниакально-депрессивного заболевания у родителя, большая часть исследователей описывают множество при­чин аффективных нарушений у младенцев. Среди них выделяют уяз­вимость младенца, возникающую вследствие изменения поведения и нарушения отношений между родителем и ребенком. Предвари­тельные данные показывают, что развитие младенца может пойти по нормальному пути в случае, если мать выздоравливает от послеродо­вой депрессии (Field, 1990). Так, показано, что матери, находящиеся в состоянии депрессии втечение первых шести месяцев после родов, имеют младенцев, которые развивают депрессивный стиль взаимо­действия. Однако если к шести месяцам мать выходит из состояния депрессии, то и младенцы не депрессивны. Эти данные свидетель­ствуют как о глубоком влиянии депрессии матери на поведение мла­денцев, так и о гибкости и способности младенцев кадаптации. Не­удивительно, что настроение младенца может измениться в соответ­ствии с изменением настроения матери. В других случаях терапевти­ческое вмешательство, направленное на матерей с психическими за­болеваниями, способствует развитию младенцев (Beckwith, 1990). В целом матери детей с наибольшими достижениями в развитии про­являют больше положительных аффектов, эмоционально доступны, меньше уходят в себя, имеют друзей, более способны любить и про­являют активное желание поделить заботу о своих детях с другими воспитывающими ребенка взрослыми.

Другие психиатрические расстройства у матерей

Считается, что психиатрические расстройства у матерей в зна­чительной мере определяют возникновение эмоциональных наруше­ний у их младенцев. Исследования показали, что дети матерей, боль­ныхшизофренией или маниакально-депрессивным психозом, под­вержены психиатрическим нарушениям гораздо чаще, чем дети здо­ровых матерей. Отмечается, что при психических отклоненияхуде-

тей трудно отделить генетический фактор от факторов, связанных с родительским поведением или нарушением внутрисемейных отно­шений.

Традиционно для измерения влияния психиатрического нару­шения у матери на ребенка использовалось измерение познаватель­ного функционирования, особенно определение 1Q. В последнее вре­мя в зарубежной литературе для объяснения передачи нарушений от матери к ребенку стали обращать внимание на раннее взаимодействие матери и младенца. Эти работы в основном проводились при анали­зе поведения взаимодействия депрессивных матерей, но есть несколь­ко сообщений, касающихся взаимодействия младенцев и матерей, больных шизофренией или переживающих состояние тревоги (Hughes etal., 1997). В то же время существует предположение, что отрицательное влияние на потомство психиатрического отклонения у матери не связано напрямую со специфическим психиатрическим диагнозом (Seiferetal., 1992). Например, удетей матерей, больных шизофренией, вероятность развития шизофрении значительно боль­ше, чем удетей здоровых матерей, однако 40% из них имеют другой, не относящийся к шизофрении тип психопатологии.

Исследование развития детей первого года жизни у матерей, больных шизофренией, показало, что нарушение социального раз­вития младенцев начинает проявляться с пятого месяца и характе­ризуется снижением эмоциональной выразительности при взаимо­действии с матерью и другими взрослыми людьми. Отмечается, что у младенцев, матери которых больны шизофренией, сопровождающей­ся длительными депрессивными состояниями, улыбка не становит­ся средством инициации общения (Колоскова, 1989). Клинические исследованиядетей родителей, больныхшизофренией, показали, что патологические реакции на стрессовые ситуации, обусловленные биологическими и социальными факторами, наблюдаются на всех этапах раннего онтогенеза. Наиболее общими и характерными осо­бенностями младенцев этой группы риска являются дефициты раз­вития в эмоциональной сфере, в общении и двигательной области (Буторина, 1979; Козлова, 1986; Козловская, Горюнова, 1986; Рима-шевская, 1989; Горюнова, 1994).

В сравнительном исследовании родительского поведения раз­личных групп больныхженщин было показано, что матери с невро­тическими депрессивными расстройствами развивают своих детей хуже, чем матери с шизофренией или личностными расстройствами

(Beckwith, 1990). Если у первой группы матерей были обнаружены значительные различия по сравнению с контрольной группой здо­ровых матерей, то у группы матерей, больных шизофренией, разли­чий оказалось немного. Истории родов и функционирование ново­рожденных младенцев матерей с невротическими депрессивными расстройствами были хуже. Эта группа матерей показала наимень­шую вовлеченность во взаимодействие с детьми в возрасте четырех месяцев, их младенцы были наименее общительны. В12 месяцев раз­личий между группами обнаружено не было, однако в 30 месяцев невротически депрессивные матери сообщали о своих детях как о менее сотрудничающих, более депрессивных и эмоционально более

эксцентричных.

Обнаружено, что в младенческом и раннем возрасте дети мате­рей с хроническими психиатрическими нарушениями испытывают трудности обобщения и переноса поведения, эффективно использо­ванного в одной ситуации, на другую ситуацию (Hughes et al., 1997). Им значительно труднее инициировать взаимодействие, чем отвечать на инициацию других. Вероятно, в процессе взаимодействия ответ­ное поведение матерей, страдающих психиатрическими заболевани­ями, не соответствует поведению детей, они неспособны закрепить их социальные проявления. Возможно также, что дети не чувствуют себя в достаточной безопасности, чтобы в потенциально стрессовой ситуации самим начать взаимодействие.

Показано, что младенцы матерей, больных шизофренией, со­циально более компетентны и проявляют меньше общих нарушений эмоциональной регуляции, чем младенцы депрессивных матерей. Дети родителей, находящихся в состоянии тревоги, подвергаются по сравнению с детьми нормальных или депрессивных родителей большему риску торможения поведения и проявлению тревоги в мла­денчестве. Предполагается, что аффективные качества отношения между родителем и ребенком, особенно депрессия и отдаленность, могут оказывать наиболее заметное влияние на взаимодействие ма­терей с их младенцами. Однако в целом на развитие ребенка большее влияние оказывает тяжесть и длительность материнской психопато­логии, чем специфический диагноз.