Различия психотерапевтических подходов

В нашей стране на становление психотерапии существенное влияние оказала концепция патогенетической психотерапии, сформулированная на основе "психологии отношений" В.Н. Мясищева (1893—1973). Ее дальнейшая разработка в русле личностно ориентированной (рекон­структивной) психотерапии осуществлялась в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Карвасарским Б. Д., Исуриной ГЛ., Ташлыковым В .А. и др. Ее становле­ние как самостоятельного направления относится к началу 70-х годов и включает в себя:

1) концепцию личности как систему отношений индивида с окру­
жающей средой;

2) концепцию невроза как психогенного заболевания, обуслов­
ленного нарушениями значимых отношений личности;

3) систему индивидуальной и групповой психотерапии, целью
которой является достижение позитивных личностных сдвигов за
счет коррекции нарушенной системы отношений (их когнитивного,
эмоционального и поведенческого компонентов).

Психодинамическое направление в психотерапии

Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в ре­зультате интрапсихического конфликта между требованиями ин­стинктивной жизни и сопротивлением им. Человек может прийти в конфликт с многочисленными социальными ограничениями и табу-запретами. Главная цель терапии заключается в том, чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном), которые основаны на нереализо­ванных детских желаниях и проявляются как болезненные симпто­мы, а также содействовать развитию более разумных, присущих взрослым моделей поведения.

Классический психоанализ. При психоаналитическом лечении производится поиск очага скрытого напряжения (его вспомина­ние), осторожное его вскрытие (перевод информации в словесную форму — вербализация), переоценка (изменение системы устано­вок) с переживанием проблемы в соответствии с новой значимос­тью и забывание (ликвидация очага напряжения). "Вспоминание" вытесненного в бессознательное, введение скрытой проблемы в зону осознания позволяет выработать алгоритм преодоления воз­никших трудностей.

Пациент посещает врача 3-5 раз в неделю в течение ряда лет, каж­дый прием длится обычно несколько часов. Больной лежит на кушет-

ке, аналитик сидит у изголовья, вне поля зрения пациента. Анализи­руемый старается говорить свободно, без ограничений все, что ему приходит в голову в виде свободных ассоциаций, для того чтобы аналитик смог проследить мысли пациента вплоть до их самых исто­ков. Сюда входят ассоциации, которые возникают в процессе анализа в связи со снами или перенесением чувств. Психоаналитик исполь­зует интерпретацию и уточнение, с тем чтобы помочь пациенту осознать и разрешить конфликты, которые влияют на его жизнь на подсознательном уровне. От пациента при терапии требуется ста­бильность терапевтического сотрудничества и психологическая за­интересованность в результатах. Он также должен быть в состоянии перенести стресс, возникающий в процессе терапии, без психологи­ческих срывов, импульсивности и регрессии.

Психоаналитическая психотерапия. Имеет менее интенсив­ный характер, в отличие от классической аналитической терапии, и может проводиться в форме или экспрессивной психотерапии, ори­ентированной на адекватную самооценку, или психотерапии отно­шений, которая направлена на психологическую поддержку пациента в сложных психологических ситуациях. Сеансы терапии проводятся 1—2 раза в неделю, пациенты сидят лицом к психотерапевту. Цели терапии аналогичны таковым при классическом анализе (решение бессознательного конфликта), но основной акцент делается на повсед­невную реальность, и меньшее значение придается развитию транс-ферных отношений.

Круг показаний для проведения психоаналитической терапии су­щественно расширен. В частности, поддерживающая психотерапия показана пациентам с уязвимой психикой, находящимся в кризисных состояниях, страдающих расстройствами личности и психическими заболеваниями. Эта терапия может продолжаться длительно (годы), особенно в хронических случаях. Поддержка может иметь форму совета, переубеждения, ограничений, усиления чувства реальности и помощи с формированием социальных навыков.

Кратковременная динамическая психотерапия.При данном варианте число психоаналитических сеансов (обычно 10-40) огова­ривается с пациентом до начала лечения. Предварительно избирает­ся и специфическая конфликтная сфера, которая актуальна для паци­ента и должна быть в центре терапии. Этот вид психотерапии требует от врача большей активности в направлении ассоциаций пациента в сторону конфликтной сферы. К пациенту также предъявляются бо­лее высокие требования по поводу заинтересованности его в лече­нии, способности выдержать психологическое напряжение и усиле­ние тревоги во время терапии. Метод не подходит для пациентов с

суицидальными мыслями, проявлениями импульсивности, склон­ности к психотическим состояниям, злоупотреблению психоактив­ными веществами.

Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, феноменологическое) направление в психотерапии

Это направление менее однородно, существует множество мето­дов и технологий психотерапии в его рамках. Представители гумани­стического направления склонны видеть человека существом при­рожденно активным, стремящимся к позитивному личностному росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьше­ние этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних переживаний или потеря соответствия (конгруэнтности) им, поэто­му все усилия психотерапевта направлены на личностный рост и интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.

В гуманистическом направлении можно выделить три основных психотерапевтических подхода:

1. Фипософско-психологический подход — использует преиму­
щественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего
существования и возможности самоактуализации) через эмпатичес-
кое обращение к другому человеку при проведении терапии. Интег­
рация "Я" достигается "здесь и теперь" в процессе встреч пациентов
с психотерапевтом и взаимного диалога (логотерапия В. Франкла,
клиент-центрированная терапия К. Роджерса и др.).

2. Соматический подход — использует невербальные техники
интеграции "Я" через тело с помощью сосредоточения внимания на
телесных ощущениях, физических и двигательных способах отреаги-
рования чувств и т.п.(гештальт-терапия Ф. Перлса, биоэнергетичес­
кий анализ Лоуэна и др.)

3. Духовный подход — при "Я"-интеграции предполагает приоб­
щение к духовному, трансперсональному опыту с помощью медита­
ции, других техник "расширения" (трансцендирования) сознания до
"космического" уровня (трансцендентальная медитация, психосин­
тез Р. Ассаджиоли и др.).

Логотерапия (от древнегреч. logos — смысл). Психотерапевти­ческая система, созданная Frankl V.E. (1966), представляет собой слож­ную систему экзистенциально-философских, психологических и меди­цинских взглядов на природу и сущность человека, механизмы патологии и пути коррекции аномалий развития личности. Поиск и реализация смысла своей жизни — врожденная мотивационная тен­денция каждого человека. Человеческое стремление реализовать

смысл своего существования может наталкиваться на препятствия. Сама по себе эта экзистенциальная фрустрация не патогенна, но может привести к ноогенным неврозам, которые коренятся в нравственности человека, конфликтах между внутренними ценностями. Фрустриро-ванная потребность в смысле жизни может компенсироваться и психо­генными неврозами, стремлением к власти и удовольствиям. В логоте-рапии для лечения неврозов, порожденных утратой смысла жизни, используется методика сократовского диалога, подталкивающая па­циента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. При навяз-чивостях и фобиях, когда больные реагируют избегающим поведением (например, не выходят из дома), используется методика парадоксаль­ной интенции. При этом больному предлагают в юмористической форме осуществить то, чего он боится. Это парадоксальное предложе­ние дает возможность занять пациенту отстраненную дистанцию по отношению к своим опасениям, овладеть ситуацией.

Биоэнергетика.Группа разнообразных психотерапевтических под­ходов, предполагающих наличие особой субстанции — биологической энергии. Психологическая проблематика может находить объяснение в нарушениях биоэнергетики организма. В. Райх (1964) полагал, что фор­мирование защитного "мышечного панциря" и "мышечные зажимы" (например, при обиде человек непроизвольно стискивает зубы, меняет­ся дыхание, напрягаются мышцы) являются телесно-энергетическими проявлениями психологических защит. А. Лоуэн (1976) распространяет эти объяснительные схемы и на личностные особенности, которые нахо­дят свое выражение в позе, жестах и типе телосложения человека. Тера­певтический эффект при решении психологической проблематики мо­жет достигаться применением методик, ориентированных на работу с телом, — физические упражнения, позы, массаж. Освобождение от ско­ванности и "мышечной брони" дает выход сдерживаемым (порой с дет­ства) негативным чувствам страха, обиды, гнева, стыда.

Психосинтез.Существует много видов психической деятельности, протекающих независимо от сознания, а также различных аспектов "Я". В основе психосинтеза лежит сознательное и целенаправленное исполь­зование синтезирующей функции "Я", процессов самоидентификации. Главной целью психосинтеза является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, развитие цельной и гармо­ничной личности. В психосинтезе предлагается система психологического тренинга, направленная на внутреннюю проработку невротических ком­плексов, ущемленных аффектов. Последовательно осуществляется от­работка упражнений на расслабление, сосредоточение, идентификацию и интеграцию субличностей с осознанием "смыслов" бытия, более реа­листического восприятия действительности. Упражнения позволяют добиться освобождения от "эмоциональных блокировок", устранить патологические стереотипы и сформировать новые и более широкие структуры отношений в психике человека. Используется для коррек­ции невротических и психосоматических нарушений.

Кататимно-имагинативная психотерапия. Метод краткосроч­ной психотерапии (15-20 сеансов 1-2 раза в неделю) основан на свобод­ном фантазировании в форме образов на заданную тему ("грез наяву", по Leuner H., 1980). Психотерапевт выполняет направляющую и конт­ролирующую функцию, предлагая пациенту темы для кристаллизации его образной фантазии, например, лес, подъем в гору, следование вдоль ручья, обследование дома и др. Темы соотносятся с проблематикой лич­ности, ее аффективными нарушениями, в том числе с периодом детского развития. Применяется при терапии неврозов, невротических развитии личности, психосоматических заболеваний.

Голотропная терапия. Лечебный процесс реализуется при целе­направленной трансформации эмоциональных симптомов в комплекс реакций в измененном состоянии сознания (ИСС). Усиленное дыхание, специально подобранная музыка и работа с телом по снятию мышечных блоков используются для достижения выраженных форм ИСС. Глубин­ная проработка психических и физических травм, их переживание и ви­зуализация с символическим замещением позволяют осуществить про­цесс интеграции и адаптации. Техника сближается с методами биологической терапии, имеет ряд спорных моментов (например, гипер­вентиляция может приводить к резкому нарушению гомеостаза и про­воцировать психопатологические нарушения). Используется при лече­нии неврозов, аффективных расстройств, психосоматических заболеваний, алкоголизма и др.