ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ

Личность, с точки зрения научения, — это тот поведенческий опыт, который человек приобрел в течение жизни. Бихевиориаль-ная терапия также базируется на принципах теории научения, включая выработку оперантного условного рефлекса (Торндайк Е., Скиннер Б.) и условного рефлекса по методу И.П. Павлова. Этот вид терапии основывается на предположении о том, что для дезадаптив-ных форм поведения не обязательно понимать определяющие его причины. Поведенческая терапия наиболее эффективна при четко определенных, структурированных дезадаптивных поведенческих расстройствах, например, таких, как фобии, компульсивные дей­ствия, переедание, табакокурение, заикание или сексуальные дис­функции. При лечении гипертонической болезни, бронхиальной ас­тмы и других болезней, где существенное место в возникновении и проявлениях болезни занимают аффективно-психологические фак­торы, широко используются поведенческие методы для обеспече­ния релаксации и снижения усугубляющих эти состояния стрессов.

На первых этапах под термином "поведение" в бихевиориаль-ной терапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые ха-

рактеристики. В настоящее время в понятие поведения включаются эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, ког­нитивные и вербально-когнитивные проявления. Попытка учесть эти "промежуточные переменные", расположенные между стиму­лом и реакцией, в психотерапии привела к созданию в 60—70-х го­дах методик, получивших название "скрытое кондиционирование" ("скрытое обуславливание", саморегуляция). Их суть заключается в тренировках мысленного представления пациентом того поведе­ния, которое кажется ему нежелательным. Это помогает ему натре­нировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке уменьшить психотравмирующее воздействие ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, не­уверенности в себе.

В поведенческой психотерапии широко используются различные формы положительного подкрепления желательного поведения или применения аверсивных (негативных) стимулов для устранения не­желательных поведенческих стереотипов. Желательное поведение па­циента (например посещение сеансов групповой терапии при стацио­нарном лечении) вознаграждается различными положительными знаками (снятием каких-либо ограничений, едой и пр.). Аверсивная терапия с сочетанием введения рвотных средств с приемом алкоголя используется для лечения алкоголизма.

При активной психической десенсибилизации пациент с поведе­нием в виде избегания, связанным со специфическими факторами (например, высотой или полетом в самолете), создает в своем вооб­ражении иерархию вызывающих тревогу образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждом уровне до тех пор, пока тревога не исчезнет (проведение процедуры в реальной, а не воображаемой ситуации называется градуированной экспозицией). Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релакса­ции, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга — это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений (взаимное торможение).

При нагнетании вызывающих тревогу факторов ("наводне­ние") пациент непосредственно подвергается воздействию трево­жащих факторов, например пребывание на верхнем этаже высоко­го здания при страхе высоты. В случае, если этот метод основан на противопоставлении воображаемой и реальной ситуации, он на­зывается имплозией. Главным условием терапии является способ­ность пациента выдержать связанную с терапевтическим воздей­ствием тревогу.

Дальнейшее развитие поведенческого направления в психоте­рапии связано со все большим усилением внимания исследовате­лей к роли в поведении когнитивных промежуточных переменных. В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса (1962) это рациональные и эмоционально-иррациональные когниции. Психо­терапия в этих случаях направлена на преодоление иррационально­сти в мышлении, осознание ("инсайт-техники") связи между жиз­ненными событиями и психологическими реакциями. Аналогично в когнитивной психотерапии А. Бека (1976) определяющими явля­ются реалистичные и нереалистичные, т.е. связанные с аберрация­ми мышления, мысли. Под аберрацией мышления здесь понима­ются нарушения на когнитивной стадии обработки информации (обозначение, селекция, интерпретация), которые искажают пра­вильное видение объекта или ситуации. В любом случае центром психотерапевтического воздействия в различных вариантах когни­тивно-поведенческой психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные, которые опосредуют многие поведен­ческие проблемы. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством различных личностных самообучающих приемов, ак­тивизирующих когнитивные структуры.

Когнитивная терапия — основана на представлениях, в соответ­ствии с которыми поведение человека определяется мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, искажениям или ошибкам в мышлении. Терапия направлена на коррекцию когнитивных искаже­ний и являющихся их следствием самозащитных поведенческих уста­новок и стереотипов. Психотерапия представляет собой краткосроч­ный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осоз­нать свои искаженные представления и установки. Посещения врача сочетаются с домашними заданиями. Пациентов просят написать, что они чувствуют в определенных ситуациях (типа "я несовершенен" или "никому до меня нет дела") и определить лежащие в их основе предпо­ложения (частично неосознаваемые), которые провоцируют появле­ние негативных установок. Этот способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Например, при депрессиях у че­ловека непроизвольно возникают мысленные искажения, включаю­щие отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпрета­цию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистический взгляд на будущее (депрессивная когнитивная триада). Когнитивная терапия наиболее эффективна при лечении непсихотических депрессий легкой и средней степени. Она может быть также эффективной как вспомогательное средство лечения пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

В настоящее время как за рубежом, так и в нашей стране отмеча­ется все большая тенденция к обобщению положительного опыта различных психотерапевтических школ и направлений. Примером такого синтеза в нашей стране явилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая в своей основе систему патогенетической психотерапии, опирающейся на "Я"-концепцию и систему межличностных отношений (по В.Н. Мясищеву). Поэтап­ное осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирую-щей ситуации в системе патогенетической психотерапии служит ос­новой регуляции потребностей, которая на своих высших уровнях связана с самовоспитанием, формированием сознательных отноше­ний (Мясищев В.Н., 1960). Понятие "реконструктивная" рассматри­вается в плане воссоздания прошлого опыта пациента для понима­ния причин, которые привели к тупику в развитии личности с последующей разработкой стратегии восстановления и дальнейшего строительства будущего.

Целями и задачами личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии являются:

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, осо­
бенностей его эмоционального реагирования, мотивации, функцио­
нирования системы отношений;

2) выявление и изучение механизмов, способствующих возник­
новению и сохранению состояния дезадаптации личности (невроти­
ческой симптоматики);

3) достижение у пациента осознания и понимания причинно-
следственной связи между особенностями его системы отношений
и его заболеванием (проблемой);

4) помощь пациенту в разумном разрешении психотравмирую-
щей ситуации, изменении отношения к ней, коррекция неадекватных
реакций и форм поведения;

5) помощь пациенту в изменении отношений в сторону их зрело­
сти, что ведет к восстановлению полноценности его социального
функционирования.

В личностно-ориентированной психотерапии сам психотерапев­тический процесс основан на сбалансированном использовании воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие меха­низмы функционирования целостной личности. Полагают, что изме­нения на каком-либо одном уровне влекут соответствующие пере­стройки на других и, как следствие — ликвидацию конкретных

симптомов с восстановлением психосоциального функционирова­ния. Сфера воздействия, с учетом трех плоскостей ожидаемых изме­нений, определяет выбор методов, принятых в соответствующих на­правлениях психотерапии. На каждом из перечисленных уровней решаются соответствующие задачи как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии:

I. Познавательная сфера (когнитивный уровень, интеллектуаль­
ное осознание) — процесс психотерапии должен помочь пациенту
осознать связь между психогенными факторами и возникновением,
развитием и сохранением невротических расстройств; неконструк­
тивность ряда своих привычных стереотипов поведения и его моти­
вов; внутренние психологические проблемы и конфликты; характер­
ные защитные психологические механизмы; более глубокие
причины переживаний, способов поведения и эмоционального реа­
гирования, начиная с детства, и др.

II. Эмоциональная сфера — процесс психотерапии должен по­
мочь пациенту получить эмоциональную поддержку, эмоцио­
нально отреагировать и пережить положительные эмоции, на­
учить пациента понимать и вербализовать свои чувства, более
свободно выражать их, произвести эмоциональную коррекцию
своих отношений и т.п.

III. Поведенческая сфера — процесс психотерапии должен по­
мочь пациенту увидеть собственные неадекватные поведенческие
стереотипы, научиться их преодолевать, развить навыки более сво­
бодного общения и эффективной саморегуляции на основе дости­
жений в познавательной и эмоциональной сферах.

Механизмы лечебного действия в ходе психотерапии, ориентиро­ванной на личностные изменения, могут быть обозначены как конф­ронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация понимается как столкновение с самим собой, своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, эмоциональными и поведенческими стереотипами. Она осуществ­ляется за счет обеспечения обратной связи между участниками психотерапевтического процесса в группе или от врача при инди­видуальной психотерапии. Материалом для осознания является разнообразная информация пациента о самом себе — как его вос­принимают другие, насколько адекватно его восприятие других лю­дей и их проблем и т.п.

Коррегирующий эмоциональный опыт включает переживание и анализ своего прошлого (включая детство) и настоящего эмоцио­нального опыта, а также эмоциональную поддержку. Эмоциональ­ное принятие пациента группой (психотерапевтом) способствует

развитию сотрудничества, уменьшает сопротивление, облегчает усвоение психотерапевтических норм, создает условия для само­раскрытия. Анализ и проработка различных эмоциональных ситуа­ций в группе, явлений проекции детского эмоционального опыта в психотерапевтические ситуации позволяет пациенту глубже по­нять себя и выработать более адекватные способы эмоционально­го реагирования.

Научение в рамках психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реали­зации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. В группе пациент выявляет свои неконструктивные стереотипы, в группе он и имеет возможность их корригировать. Все это создает благоприятные предпосылки для использования полученных пове­денческих навыков на другие ситуации реальной жизни.

В течение всего курса психотерапии постоянно осуществляются два взаимосвязанных процесса — осознание и реконструкция отно­шений личности. Осознание (инсайт) заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного в плане понимания им истинных источников своих болезненных симптомов, конфликтов. Осознание и эмоциональное отреагирование психотравмирующей ситуации является основой для регуляции и перестройки отношений личности на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Глубина осознания может быть разного уровня:

1-й уровень может касаться понимания пациентом только неко­торых представлений о своем дезадаптивном поведении в условиях патогенной ситуации;

2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений, которые лежат в основе его невротического поведения;

3-й уровень глубины понимания генеза своего невроза пациен­том связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потреб­ностей, в силу их неадекватного формирования с детства в ходе раз­вития личности и процесса формирования системы отношений.

Настроенность на самоанализ, рефлексия и достаточный уро­вень интеллекта прогностически благоприятны в плане возмож­ности достижения более высоких уровней осознания в ходе пси­хотерапии.

Глава 35

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПСИХОГИГИЕНЫ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ