Хирургия

Путь использования нашим обществом хирургии также отражает общие ментальные обра-
зы, связываемые со словами здоровье и болезнь. Упрощенным взглядом на хирургию является, что
с целью восстановления здоровья все, что нужно сделать, это вырезать болезнь. Я сам провел зна-
чительную часть своей жизни, отнимая аппендиксы, желчные пузыри, желудки, толстые кишки,
матки, яичники, грудные железы, геморрои, варикозные вены, щитовидки. Это во время короткой
части моей хирургической карьеры, проведенной в третьем мире. И когда я начинал как хирург в
небольшом французском городке, тогда я чувствовал наибольшее удовлетворение от того, что я
делаю нечто полезное. Перерабатывающий хирург определенно полезен; не только потому, что
хорошо тренируется, но также потому, что у него есть время только на существенные мероприя-
тия, такие, как острые аппендициты, лопнувшие селезенки, эктопические беременности, перфори-
ровавшие язвы, ущемленные грыжи или грыжи с наклонностью к ущемлению, камни в желчном
протоке и костные переломы.

Все становится хуже, когда число видов хирургических вмешательств начинает множиться.
Есть несколько соображений, объясняющих, почему число хирургических манипуляций увеличи-
лось до внушающей беспокойство степени. Хирургам надо поддерживать свои собственные навы-
ки и навыки своих бригад; им надо оправдывать свое существование; им надо прилично зарабаты-
вать; им надо удовлетворять свою потребность оперировать. Многие исследования показали, что
для данной популяции число хирургических вмешательств зависит больше, чем от чего-то друго-
го, от числа хирургов и доступного им оборудования. Издержки хирургии всегда недооценивают-
ся. Да, люди взвешивают риск смерти от операции и осложнений, которые могут появиться впо-
следствии, но о чем они никогда не думают, это о том, что каждое хирургическое вмешательство
ставит приспособительную систему перед испытанием, будь то надпочечники или вся иммунная
система. Сложно устанавливать связь спустя долгое время после операции между вирусным забо-
леванием или раком и хирургической процедурой, бросившей вызов иммунной системе. Хотя бы-
ли найдены некоторые зависимости, как, например, большой риск рака толстой кишки после опе-
рации желчного пузыря. Вообще говоря, никакого изучения связей не проводится.

Вероятно, было бы возможно уменьшить во многих западных странах число операций без
какого-либо ущерба для здоровья людей. Было бы также возможно сделать хирургию менее слож-
ной. В 1969 году я сделал обзор случаев перфорировавших язв двенадцатиперстной кишки, кото-
рые я лечил просто "закупориванием дыр". В то время обычный подход состоял в использовании
возможности провести радикальное вмешательство, что означало удаление желудка или перереза-
ние блуждающих нервов. Я обнаружил, что только одному пациенту из двадцати трех нужна была
вторая операция. Моим заключением было, что природа неотложного вмешательства была менее
важной, чем то, как за пациентом ухаживали или нянчили его во время его пребывания в больнице,
когда он страдал от мучительных болей.

Рост числа хирургов не просто увеличение числа операций, но также нескончаемая вере-
ница новых вмешательств. Некоторые из них, такие, как полное замещение бедра, приносят много
добра в особых случаях, когда физический недостаток перешивает опасности заражения. Но для
большей части, однако, историю хирургического вмешательства можно сравнить с историей но-
вых лекарств.

История хирургии коронарной артерии служит этому хорошим примером. В конце 1950-х
годов модой было рассекать внутренние артерии грудных желез, Эта техника удерживалась до тех
пор, пока пара хирургов не предприняла ее изучение. В одной группе они вскрывали стенку груд-
ной клетки без перерезания артерий, в другой они перерезали артерии. Они нашли, что результаты в двух группах были в точности одинаковыми. Немного позже стала общей коронарная обходная
операция. Из ноги берется вена и используется как обходной путь вокруг непроходимости в кото-
парной артерии. Сейчас это очень распространенная операция, и полная стоимость каждой такой
операции оценивается примерно в 15,000 фунтов стерлингов. Оценивают, что 2,1 миллиона дола-
ров было затрачено в США в 1984 году только на коронарные обходные операции. Однако нико-
гда никакими изучениями не доказывалось, что эта операция увеличивает ожидаемую продолжи-
тельность жизни. В мае 1985 года компания по страхованию жизни "Метрополитен" заявила, что
только 11% ее подопечных из числа не достигших 55 лет продолжали работать спустя пять лет
после перенесения коронарной обходной операции.

Пришло время для развития других техник. Ангиопластика находится сейчас в процессе
широкомасштабного применения. Тонкий катетер с баллоном подводится к коронарной закупорке.
Баллон надувается на несколько секунд, раскрывая стенки артерии. Такая техника делает возмож-
ным для пациента очень быстрый возврат домой и на работу. Мы знаем, что примерно в 25% слу-
чаев операция должна быть повторена в течение года и также, что она неприменима в случаях, ко-
гда имеются множественные закупорки. По оценкам, 185,000 операций ангиопластики будет про-
изведено в 1989 году. Используемые материалы в каждой ангиопластике стоят около 1,000 долла-
ров. Этот доход позволяет фирме, производящей катетеры, подготовиться к следующей стадии,
которой могла бы быть лазерная хирургия.

Мы могли бы рассказать историю такого же рода о хирургической операции, регулярно
выполнявшейся с целью предотвращения повторного инсульта. Это серьезная проблема, если
учесть, что инсульт служит третьей по величине причиной смерти и нетрудоспособности на Зала-
де. Тысячи людей по всему миру подверглись выполнению "экстракраниального-
интеркраниального (внешнечерепного-внутричерепного) артериального обходного пути" между
1969 и 1985 годами. Эта операция подразумевает значительный уровень знаний и тренировки в
микрососудистых техниках. Затем международное изучение, обошедшееся в 9,000,000 долларов,
сравнило судьбу 700 пациентов, подвергшихся хирургии после инсульта, с 700 пациентами, не
прошедшими операции. Результатом было то, что такая операция не предохраняет от повторения
удара.

Использование облучения могло бы послужить другим способом проиллюстрировать ти-
личный медицинский подход в сравнении с подходом садовника, так как облучение иногда ис-
пользуется для доброкачественных состояний, как прыщи или бородавки, но история ни отлича-
лась бы от истории лекарств или хирургии, так что нет надобности об этом говорить.