ГЛАВА 6. Наиболее характерные

Наиболее характерные

психические состояния

в старости

В этой главе будет дана характеристика состояний, типичных в основном для ста­рости. Они не являются реакцией на кон­кретные неблагоприятные внешние факторы, которые накапливаются в процессе старе­ния. Эти психические состояния отражают глубокий уровень личностного реагирова­ния на само старение, на неуклонно разви­вающиеся изменения собственного Я. Это результат неприятия собственного старе­ния, несогласия со всем тем нежелатель­ным, что привносит старость в физический, психический и социальный статус человека (63). В связи с этим можно утверждать, что описанные ниже психические состояния ха­рактерны не для всех стариков, а лишь для тех, адаптация которых по возрастному фак­тору протекает по типу «замкнутого контура». Обзор литературы и наблюдения показыва­ют, что творческая, продуктивная старость не связана с каким-либо качественным из­менением характера и уровня психического реагирования. Иная картина психической жизни складывается при альтернативной стратегии адаптации. Эмоциональные пере-

живания в симптомокомплексе состояний, являясь важным компонентом общего адап­тационного синдрома, отражают личност-но-смысловой вектор поведения, направ­ленный в данной стратегии адаптации на защиту от действительности, на продление индивидуальной жизни путем купирования интенсивности жизненных проявлений и подавления активности личности. В связи с этим, по мнению ряда авторов, первым ха­рактерным психическим состоянием пожи­лых людей (характерным для стратегии адап­тации по типу «замкнутого контура») явля­ется выраженная озабоченность — не вполне осознанное, крайне генерализованное со­стояние (63). Она включает озабоченность собственным здоровьем, политическим и экономическим положением в стране (по отношению к перспективам собственной жизни), будущим детей и внуков — в целом всем понемногу. К. Рощак, как уже отмеча­лось, прямо указывает на адаптивный ха­рактер старческой озабоченности: по его мнению, потребность в беспокойстве и оза­боченности является своеобразным меха­низмом непомерно возросшей в старости потребности в избежании страдания (49).

Состояние озабоченности закономерно и обусловлено самой сущностью старения, которое сопровождается снижением психи­ческой силы, сужением объема психической жизни, экономным использованием психи­ческих ресурсов. Эти особенности старения делают пожилого человека не защищенным перед любыми неожиданными воздейст-

виями, возрастное нарушение внимания к окружающей обстановке снижает контроль за последовательностью раздражителей, ос­лабляет бдительность. Как указывалось выше, пожилые люди не способны перерабатывать информацию, поступающую по нескольким каналам, они могут быть поглощены только одним образцом. В том случае если этот единственный объект внимания в сознании пожилого человека аффективно окрашен, то возможно возникновение состояния сверх­озабоченности по этому поводу. Состояние сверхозабоченности может проявиться у че­ловека в любом возрасте, однако возраст­ное изменение функции внимания обуслав­ливает его частое и сильное проявление в старости (52). Примером озабоченности яв­ляется неодолимая привязанность стариков к мелочам. Если старческая озабоченность повторяется, что часто случается при вол­нующих пожилого человека обстоятельствах, она может стать хронической и возникать без видимых причин. Такая озабоченность принимает порой циклический характер, и человек вновь и вновь переживает свои страхи, воображаемый ущерб, разочарова­ние — что угодно.

Преувеличенное внимание к некоторым вещам собственного обихода — определен­ный раз и навсегда стул, место перед теле­визором, возможность вздремнуть в извест­ное время — может принять мягкую форму хронической озабоченности. И когда стари­ки лишаются этого, они становятся беспо­койными и ни о чем другом больше не мо-

гут думать. Их суженное мышление истол­ковывает это как ущемление их прав, и они обижаются (52).

Анализ озабоченности (беспокойства) по­жилых людей позволяет найти в этом состо­янии много общего с тревогой малой степе­ни. Существует мнение, что тревога обу­словлена угрозой актуализации социальной потребности (в то время как страх — биоло­гической) (109). Тревога основана на оцен­ке предвосхищаемой и неопределенной уг­розы (105, ПО). В.И. Медведев (36) отмеча­ет, что тревога возникает в тех случаях, когда ситуация оценивается как непредска­зуемая; при этом состояние тревоги на­правлено на поиск новой формы ответа, адекватной особенностям сложившейся си­туации. Таким образом, состояние тревоги активизирует адаптивную функцию, функ­цию приспособления к особенностям усло­вий жизни и деятельности. Разумеется, под хронической озабоченностью стариков мы понимаем лишь тревогу малой степени, адап­тивный смысл которой заключается в по­вышении бдительности старого человека по отношению к не совсем понятным, насто­раживающим факторам внешнего мира и ухудшению внутреннего состояния. По мне­нию 3. Фрейда, антиципация опасности, ха­рактеризующая тревогу, предупреждает страх. 3. Фрейд считал, что если сигнал не отне­сен к угрожающим, то человек не готов к активному ответу на него. При этом отсут­ствие тревоги может явиться причиной последующего непоправимого нарушения дея­тельности (ПО).

Хроническая озабоченность помогает старым людям выработать специфическую тактику сбережения усилий, способность за­ранее предвидеть и избежать возмущающе­го воздействия (или несколько деформиро­вать его, изменив к нему отношение) и тем самым избежать фрустрации с сопровожда­ющим ее сильным всплеском эмоциональ­ного возбуждения, которое является опас­ным для душевного покоя стариков и, как следствие, для их хрупкого внутреннего ба­ланса.

В западной литературе старческую озабо­ченность часто ассоциируют с тревожнос­тью. Отмечаю, что в случае ее обострения у старого человека возникают фобии, ощу­щение безнадежности (149). Тревожность в два раза чаще проявляется у пожилых жен­щин, чем у пожилых мужчин. В старости интенсивно нарастают соматические про­явления тревожности, такие, как учащение сердечного ритма, укорочение дыхательных фаз, головные боли, боли в груди, повыше­ние утомляемости. Крайние формы тревож­ности в старости включают страх смерти и умирания, страх мучений, связанных с бо­лезнями (149).

Однако при нормальном старении тре­вожность средней и крайней степени встре­чается значительно реже, чем «стертая» фор­ма тревожности — тревожность малой степе­ни, проявляющаяся в виде озабоченности и обеспокоенности. Обычно последняя сопряжена с фактом зависимости стариков ввиду выхода на пенсию, ограничения жиз­недеятельности, частичной утраты способ­ности к самообеспечению и самоопределе­нию. Отчасти озабоченность пожилых вы­звана увеличением потребности в заботе со стороны окружающих, но в то же время проявлением потребности в независимости, сопротивлением опеке. На фоне характерной для старости сенсорной депривации озабо­ченность пожилых обеспечивает им не только повышение бдительности по отно­шению к неожиданным факторам, но и не­которую аффективную живость (насколько этот термин вообще применим к пожилым). Можно отметить и еще один характерный факт в пользу адаптивной ценности стар­ческой озабоченности: мотивационная обу­словленность состояния тревоги сообщает эмоциональным переживаниям в структуре этого состояния яркую пристрастность (105, ПО). Эмоциональные переживания тревоги (в целом характеризуемые как неприятные) несовместимы с переживанием скуки и при­дают остроту субъективной картине окру­жающей действительности. Озабоченность по поводу своего здоровья часто проявляет­ся у стариков в форме ипохондрической фиксации (3, 39, 63). Так, в центре внимания, лишенном сдерживающего влияния его пе­риферии, может оказаться симптом какой-нибудь болезни, что приводит к чрезмерной мнительности, у человека возникают лож­ные, а в некоторых случаях и действитель­ные признаки недуга, наблюдаются психосоматические нарушения — мигрени, голо­вокружения, хроническое расстройство пи­щеварения (52). Ипохондрическая фиксация направлена как на переживание недомога­ния (утомляемости, слабости, неопределен­ных болей в разных частях тела), так и на внешние признаки позднего возраста (мор­щины, облысение, сутулость). Представле­ние о естественном и закономерном харак­тере этих недугов в старости уступает место убежденности в болезненной природе этих явлений. При этом надежды, связанные с установлением причин возникновения тя­гостных проявлений старения, возлагаются на медицину. Здесь своеобразной формой защиты является возникающее сверхценное отношение к отдельным медицинским пре­паратам и методам лечения (67).

Укрепляющаяся ипохондрическая фик­сация, сверхценные образования (в плане «идей защиты» от старения) отражают типич­ную в старости тенденцию к застреванию и малой подвижности нервных процессов (63). Однако довольно часто ипохондричес­кая фиксация побуждает развитие новых интересов и потребностей в обогащении ме­дицинскими занятиями в области лучших способов лечения и других форм борьбы со старческими недугами. Старики получают большое удовольствие от рассказов о своих болезнях, и при этом их не смущает, что ок­ружающими воспринимаются эти рассказы как навязчивые, — пожилые люди искрен­не не замечают этого, поскольку жизнь вне общества способствует снижению у них поведенческого контроля. Но разговоры о бо­лезнях, бесконечное лечение и самолече­ние — это процесс, это путь, а не конец пути. Интересно, что в рамках этой страте­гии адаптации озабоченность здоровьем близких распространяется в основном на самый ближайший круг родственников, от которых непосредственно зависит жизнь и благополучие самих старых людей.

Другим характерным эмоциональным состоянием пожилых людей в соответствии с данной стратегией адаптации является возрастно-ситуативная депрессия при отсутст­вии жалоб на это состояние. В целом стар­ческая депрессия проявляется в ослаблении аффективного тонуса, замедлении аффек­тивной живости, отставленности аффектив­ных реакций; при этом лицо старого чело­века ограничено в возможности передать ду­шевные эмоциональные движения (63, 129). Анализ этого состояния показывает, что ха­рактеризующие его эмоциональные пере­живания отражают смысл жизнедеятельнос­ти в условиях данного типа адаптации — уход от активного участия в жизни общест­ва, переосмысление его значения для себя, отказ от ценностей социального мира. По­жилые люди сообщают о чувстве пустоты окружающей жизни, ее суетности и ненуж­ности. Все происходящее перед их глазами кажется им малозначащим и неинтересным; интересной, полной смысла представляется лишь жизнь в прошлом, и она никогда не вернется. Но эти переживания воспринима­ются пожилыми людьми как обычные и не носят болезненного характера. Они являют­ся результатом переосмысления жизни, но­сителями новых смыслов и имеют адапта­ционную ценность, поскольку предохраня­ют человека от стремлений, борьбы и от сопряженного с ними волнения, которое край­не опасно для стариков. Существует немало исследований, доказывающих, что сильное волнение вызывает ослабление способности самоконтроля у старых людей и, как следст­вие, грубые конфабуляции, а также усили­вает страх, неуверенность в себе, чувство неполноценности и отчаяния (52). Сниже­ние аффективной живости, отражающее ра­зочарованность стариков в жизни, некото­рое обесценивание ее — это способ относи­тельно долговечного, спокойного и тихого существования, поскольку сильное волне­ние (даже радостное), прибавляя «жизни» к годам, сокращает эти годы. В геронтопсихологической литературе известна точка зрения, согласно которой безразличие ста­риков трактуется как способ защиты от чувств, вынуждающих затрачивать допол­нительные усилия и нарушающих привы­чный ход переживаний (53). Адаптацион­ная природа старческой депрессии в дан­ной стратегии старения сопряжена с тем, что, не видя в будущем ничего хорошего, пожилые люди перестают связывать с ним свои планы и тем самым страхуют себя от возможных разочарований. Исследования американских психологов показали, что тен­денция к необоснованному, не подкреплен­ному серьезными интересами и основания-

ми оптимизму имеет негативное влияние на продолжительность жизни в старости (101).

В американской геронтопсихологической литературе депрессию считают самой значимой характеристикой психической жиз­ни в старости (149), и это психическое со­стояние требует подробного описания, по­скольку психотерапевтические методы ра­боты с пожилыми людьми разработаны более тщательно для нивелирования именно это­го состояния.

Впервые о том, что в старости люди очень подвержены депрессии, заговорил Гален во II веке: он описал связь между меланхолией и старостью. Современная геронтопсихология и гериатрия признает, что депрессия яв­ляется самой важной и распространенной проблемой как нормального, так и патоло­гического старения (149).

Причин возникновения депрессии в старости несколько. В частности, она мо­жет быть следствием мозговых нарушений, может быть сопутствующим явлением пси­хиатрических заболеваний, однако эти случаи здесь рассматриваться не будут, поскольку они относятся к патологическому старению. При нормальном старении симптомы деп­рессии являются психологическими и часто возникают как реакция на соматическое за­болевание или снижение дееспособности. В ряде случаев проявляется так называемая «замаскированная депрессия», когда пожи­лые люди приходят к терапевту с жалобами на различные соматические недомогания. При этом «замаскированная депрессия» отличается от ипохондрической фиксации тем, что сознание пожилого человека занято депрессивными темами: безнадежностью, беспомощностью и потерей ценностей ок­ружающего мира (149).

Симптомы депрессии без мозговых на­рушений часто встречаются у пожилых жен­щин, но вдвое чаще у мужчин. В среднем в старости депрессия достигает наибольшего уровня в 65 лет. Переживание и проявление депрессии испытывают влияние когортного эффекта и социокультурных традиций. Так, в некоторых культурах для молодежи счита­ется престижным проявлять свое эмоцио­нальное состояние как депрессивное и де­монстрировать разочарованность жизнью, безразличие к ее радостям, меланхолию. Ны­нешнее поколение пожилых людей не склон­но жаловаться на депрессию, подчеркивать ее проявления, оно находит более приемле­мым жаловаться на психическую подавлен­ность косвенно или через жалобы на сома­тическую недужность (149).

Характерными чертами старческой деп­рессии является постоянно грустное и уг­рюмое настроение, внутреннюю жизнь по­жилых людей омрачает мысль, что жизнь прожита зря, а иногда чувство вины за то, что они мало пользы приносят близким. При сильной депрессии потеря вкуса к жизни снижает способность сопротивляться труд­ностям, делает пожилого человека еще бо­лее беспомощным, еще более замедляет двигательные акты и процессы мышления. В крайних формах депрессии пожилые люди отказываются от всякой активности, кро­ме элементарного самообслуживания. Вы­раженная депрессия влечет за собой сниже­ние самооценки и обостряет чувствитель­ность к любым внешним факторам: любая ссора с близкими свидетельствует о том, что пожилой человек не нужен и нелюбим.

Очень важно отметить, что депрессия во многом обуславливает тот факт, что пожилой человек занят только собой, своими про­блемами и болезнями. Это делает более вы­раженным эгоцентризм пожилых, их стрем­ление проецировать свой внутренний мир на окружающих. Депрессия искажает пони­мание прошлого, в связи с этим пожилому человеку начинает казаться, что в прошлом не было ничего хорошего, ценного, а это мешает позитивной для старости работе по осмыслению прожитой жизни.

Депрессия пожилых отличается от про­явления этого состояния у представителей других возрастных групп тем, что первые не ищут социальных контактов и отклоняются от них в этом состоянии. Влияние пережи­вания собственной ненужности другим и снижение самооценки отражается в том, что во всех поступках близких они находят про­явления нелюбви к себе. Пожилой человек, испытывая бессилие и безнадежность, по­степенно прекращает поиск связей с други­ми людьми, удаляется от них и смиряется со своим одиночеством.

Депрессивные пожилые люди пассивны, неразговорчивы, мнительны и чрезвычайно

зависимы от мнения других людей, особен­но близких (25). При этом пожилые люди в состоянии депрессии очень часто испыты­вают озлобленность (хотя она проявляется в «стертом» виде и часто неосознанна). Когда пожилой человек не осознает и открыто не выражает (или не осмеливается) выразить озлобленность, то она возрастает и прини­мает форму самообвинения. Так получается порочный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуни­чижение и озлобленность (25).

В ряде исследований описан характер развития депрессии в старости (69, 108). В качестве триггера обычно выступают стрессогенные факторы (это, однако, не отно­сится к эндогенной депрессии). Причем та­кие значимые стрессогенные факторы, как уход на пенсию, потеря друзей и особенно смерть супруга, могут и не привести к деп­рессии, но обеспечить уязвимость к ней. Дальнейшее развитие этого состояния обу­словлено значением потери для человека, отсутствием социальной поддержки, дефи­цитом ресурсов совладания с потерей. Среди выраженных проявлений старческой депрес­сии называют сниженный уровень поведен­ческих реакций (92, 107), дефицит социальных контактов, повышенную чувствительность к неприятным объектам или ситуациям, фиксацию внимания на них (102).

Когнитивные модели депрессии связы­вают ее проявление у стариков с негатив­ными паттернами оценки действительности, при которых люди придерживаются преуве-

личенных отрицательных взглядов на себя, других людей и будущее (76). На проявле­ние депрессии в старости влияет степень, с которой осуществляется врастание негатив­ных культурных установок в «я-концепцию» пожилого человека, поскольку в массовом сознании старость традиционно ассоцииру­ется с различными негативными стереоти­пами и ожиданиями, а также с потерями и дефицитарностью (76). Интерперсональная теория ассоциирует старческую депрессию с феноменом «выученной беспомощнос­ти» (136).

Проблема депрессии тесно связана с проблемой суицида в старости. Имеются данные американских психологов, согласно которым пожилые люди совершают само­убийство чаще, чем представители других возрастных категорий. Так, в США средний по возрастам процент самоубийств состав­ляет 12,2 случая на 100 тысяч человек, но для пожилых людей эта цифра составляет 20,1 случая на 100 тысяч человек (87, 149). Увеличение числа самоубийств в старости обусловлено высоким уровнем их исключи­тельно среди мужчин — они обнаруживают повышение склонности к суициду в период до и после 60 лет, а также в районе 85 лет. У женщин пик самоубийств приходится на зрелый возраст — 40—45 лет. Впрочем, име­ются данные, согласно которым женщины в старости довольно часто совершают по­пытку суицида, которая не ведет к леталь­ному исходу. Методы, которыми пожилые мужчины совершают самоубийства, с большей вероятностью приводят к смерти (87, 149).

Наиболее частой причиной суицидов в старости является депрессия или сочетание депрессии с какими-либо соматическими заболеваниями (87). Существуют данные, свидетельствующие о том, что депрессия играет даже большую роль в суицидах по­жилых, нежели молодых людей (87). Вдов­цы и вдовы, а также разведенные мужчины чаще совершают самоубийства, чем жена­тые люди; также редки самоубийства у по­жилых людей, занятых посильной социаль­ной деятельностью (87, 149). Исследования суицида у пожилых приводят к заключению о том, что все обычные для старости потери (выход на пенсию, потеря спутника жизни, увеличение числа соматических заболева­ний) становятся причиной суицида опосре­дованно — через усиление депрессии. Труд­ности реабилитации пожилых людей со склонностью к суициду заключаются в том, что их первые суицидальные попытки ред­ко бывают неудачными, и о своих суици­дальных намерениях они не склонны рас­сказывать (87, 149). Однако доказано, что такие люди часто обращались к врачам, и эти визиты вызывали у них чувство безна­дежности и обостряли депрессию (149). Эти данные свидетельствуют в пользу необходи­мости мониторинга пожилых людей на пред­мет суицидальных мыслей, особенно отно­сящихся к «группе риска» — пожилых оди­ноких мужчин, страдающих депрессиями и соматическими хроническими заболеваниями. Также отмечается значительное количе­ство суицидов в домах-интернатах и других стационарах. И хотя в этих заведениях по­жилые люди располагают меньшими возмож­ностями для осуществления суицида, одна­ко пребывание в стационарах и даже сама антиципация перемещения в них резко по­вышает уровень депрессии у пожилых лю­дей с сохранными когнитивными функциями. В целом к суицидальным наклонностям стариков можно отнести многое из того, что известно про этот феномен в зрелом возрасте, в частности те три фактора, кото­рые сильно повышают риск при предраспо­ложенности к самоубийству: межличност­ные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла жизни и перспективы (149). Эти факторы особенно усиливают свое дей­ствие в первые годы после выхода человека на пенсию. Среди людей творческих про­фессий, известных и даже знаменитых, су­ществует дополнительная причина для само­убийства в старости — гордость: творческо­му, пережившему славу человеку трудно смириться с угасанием не только своего та­ланта, но и разума. Традиция самоубийства от гордости восходит к философам анти­чности, но особенно обострилась в совре­менную эпоху культа молодости, продле­ваемой всеми возможными средствами (62).