ГЛАВА 8

Психотерапевтические

методы в работе с пожилыми людьми

В арсенале современной психотерапии существует достаточно мало методов, раз­работанных специально для работы с людь­ми пожилого возраста. Более известны и распространены методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адапти­рованные к психологическим особенностям возрастов поздних. Так, Б.Д. Карвасарский (47, 48) описывает комплекс психотерапев­тических средств, который может быть ус­пешно использован в геронтологической практике. Этот комплекс нацелен на вос­становление и активизацию телесных, пси­хических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение кон­кретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может спра­виться самостоятельно.

Использование психотерапевтических ме­тодов в геронтопсихологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим сни­жением интеллектуальных и эмоциональ­ных возможностей. В настоящее время пси-

хотерапевтическая практика исходит из по­ложения о том, что поведение человека по­жилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколь­ко формой и характером их субъективного восприятия и переживания. Б.Д. Карвасар­ский отмечает, что при использовании пси­хотерапевтических программ необходим де­тальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также много­сторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социаль­ные, экологические и др.). Специфичным в использовании психотерапевтических про­грамм является принцип активации и реак­тивации ресурсов пациента, так как невос­требованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение. Особенности лич­ности пожилого и его стратегия адаптации к возрастному фактору определяет характер психотерапевтического воздействия и кон­кретный выбор применяемых психотера­певтических методов и приемов (48).

Анализируя зарубежный опыт использо­вания психотерапевтических методов в ге­ронтологии, Б.Д. Карвасарский указывает, что наименее эффективным в работе с по­жилыми являются глубинно-психологичес­кие и психоаналитические методы психоте­рапии. В то же время в геронтологии активно развивается поддерживающая психотерапия пожилых и поведенческая психотерапия (48).

Поддерживающая психотерапия исполь­зуется для продолжения психотерапевти­ческой работы с пожилыми пациентами, переживающими депрессию, психотерапев­тические заболевания, сильную тревожность, другие заболевания нервно-психического происхождения. Этот вид психотерапии на­правлен на стабилизацию и поддержание удовлетворительного эмоционального со­стояния, помощь в разрешении имеющихся у пожилого человека трудностей, конфликт­ных ситуаций, в перестройке нарушенных отношений личности. В зависимости от особенностей личности пожилого, его от­ношения к собственной старости, от харак­тера складывающихся у него межличност­ных связей поддерживающая психотерапия пожилых людей может применять различ­ные психотерапевтические методы: рацио­нальную психотерапию, аутогенную трени­ровку, различные варианты поведенческой терапии, тренинг когнитивных навыков. Большое значение приобретает поддержи­вающая семейная психотерапия в рамках семейной психотерапии. Благополучие семьи, имеющей одного или нескольких беспомощ­ных (или считающих себя таковыми) стари­ков, часто бывает неустойчивым, особенно в случаях возникновения кризисных ситуа­ций, поэтому, по мнению Э.Г. Эйдемиллера (66), поддерживающая семейная терапия может оказать семье большую помощь. К то­му же при работе с пожилыми людьми пси­хотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффек­тивность и делают более стабильными ре­зультаты психотерапевтических воздейст­вий (48).

В некоторых случаях проживания в семье или специальном заведении, где за старым человеком организован уход, у него может проявиться нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при самообслуживании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость старых людей. С целью пре­одоления этих явлений используется такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание. Его примене­ние предполагает поиск индивидуальных позитивных стимулов для пациента, опре­деление частных целей и поощрение их до­стижения (149). Оперантное обусловлива­ние предполагает управление результатами поведения пожилого человека для воздей­ствия на само поведение. Поэтому здесь важен первоначальный этап поведенческой диагностики. Этот этап предполагает опре­деление подкрепляющей значимости окру­жающих старого человека объектов, уста­новление иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой проявления поведения и имеющимися в это время объектами и со­бытиями, происходящими в окружении. При этом важно выявить первый элемент, который с большей степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Для этого используется разнообразное варьи­рующее подкрепление (выражение уваже­ния, благодарности за помощь и др.)- По­лезными для стариков являются ежеднев­ные прогулки: они повышают жизненный тонус, улучшают обмен веществ, частично нивелируют сенсорную депривацию. Но старики часто не испытывают потребности в них и не видят смысла выходить из дома, если за ними осуществляется уход. Так, для формирования у старого человека привы­чки к каждодневным прогулкам его взрос­лые дети или обслуживающие его люди могут для начала увлечь его совместными выходами (с целью получения совета) в ближайший от дома магазин, торгующий ассортимен­том товаров, который еще может вызвать у старого человека некоторый интерес (149).

Элементарные обучающие процессы по­могают пациенту вести себя адекватно по­стоянно меняющимся требованиям окру­жающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тре­нинга они не только восстанавливают утра­ченные функции и навыки, но и вырабаты­вают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у паци­ента продуктивности (48). Это относится прежде всего, к широко распространенному на западе тренингу когнитивных навыков, который в случае нормального старения строится с учетом естественных для позд­них возрастов изменений познавательных функций, подробно описанных выше.

Э.Д. Смит (52) приводит отдельные фраг­менты тренинга когнитивных навыков, ко­торые просты, доступны любому старому че­ловеку и способствуют значительной ком­пенсации слабовыраженной когнитивной дефицитарности. Так, при снижении функ­ции внимания пожилому человеку реко­мендуется выработать правило проверять себя и сделать это привычкой. Например, в определенные моменты (положим, перед выходом из дому) регулярно задерживаться на пороге, чтобы проверить, погашен ли свет, выключен ли газ. Как уже отмечалось, возрастное нарушение внимания снижает подсознательный контроль за последова­тельностью раздражителей, в связи с чем пожилой человек путает последовательность действий, перескакивает с одной мысли на другую, проявляет рассеянность. Или во вре­мя писания, задумавшись над выражением мысли в момент, когда рука выводила бук­ву, которая должна присутствовать в следу­ющем слове, пожилой человек может неза­метно для себя объединить два слова. По этой причине людям в преклонном возрасте рекомендуется внимательно перечитывать написанное, и если раньше они никогда не пользовались ластиком и замазкой для ис­правления письма, теперь находят эти пред­меты в высшей степени полезными (52).

Тренинг когнитивных навыков позволя­ет успешно справляться со снижением эф­фективности памяти. Как указывает Э. Смит (52), пожилой человек может успешно из­бавиться от потери своих вещей, придумав для каждой свое место или кладя их только

туда, куда он наверняка догадается загля­нуть в течение дня; полезно будет также вы­работать себе правило брать на заметку место, куда кладешь свои вещи, и, наобо­рот, находясь вне дома, не выпускать из рук очки и кошелек. Разыскивая пропавший предмет (или припоминая давнее событие), полезно мысленно проследить шаг за ша­гом свои действия, а потом, с учетом своих привычек, внимательно осмотреть маршрут движения, по ходу которого могла быть ос­тавлена потерянная вещь.

У многих пожилых людей ослабление памяти мешает серьезному чтению. Э. Смит (52) в этом случае рекомендует заниматься чтением на свежую голову, а в некоторых случаях полезно делать заметки. Если на столе толстый роман, стоит выписать для памяти всех действующих в нем героев. От­ложив чтение на ночь и возобновляя его на следующий день, лучше вернуться на не­сколько абзацев назад, чтобы вспомнить связь с предыдущими событиями.

Во многих случаях пожилые люди любят перечитывать книги, полюбившиеся с юнос­ти; с одной стороны, их легче читать, а с другой — доставляет удовольствие сопоста­вить новое впечатление с тем, что сохрани­лось в памяти от прошлого знакомства с книгой. Стихи, к которым часто возвраща­ешься или, что еще лучше, которые зауче­ны наизусть, с годами нравятся еще больше из-за богатства ассоциаций и чувств, свя­занных с ними. Э. Смит (52) указывает: по­жилой человек способен себе помочь, при-

меняя какие-то свои приемы поддержки памяти, которые бывают двух видов. Пер­вый прием, помимо начатого с юности ве­дения дневника, заключается в составлении памятных записок, календарных заметок, записей денежных расходов и других поме­ток. Для этого полезно всегда держать под рукой — у телефона, на кухне и на рабочем столе — карандаш и листок бумаги, завести тетрадь для списка вещей, оставленных на даче, перечня того, что надо сделать по воз­вращении туда, или описания мест, где спря­таны ценные вещи. Поиск нужного слова при написании статьи или важного письма, что нередко в старости вырастает в боль­шую проблему, весьма облегчит вам сло­варь-тезаурус.

Другой способ помочь слабеющей памя­ти состоит в выработке привычки чем-ни­будь выделить или усилить вещь, которую надо запомнить. Такая потребность может возникнуть в местах, где невозможно или трудно сделать записи, например в церкви или в постели. В этом случае поможет со­ставление специальных выражений и много­кратное их повторение про себя или наме­ренное соединение этой вещи с предстоя­щим событием или лицом, при котором это может понадобиться (52).

Слабеющей памяти помогут дополни­тельные ассоциации, привлеченные к со­стоявшемуся событию или разговору, для чего какое-то время спустя надо постарать­ся припомнить не только все событие, но и что-то сопутствовавшее ему: место и время,

как светило солнце, кто при этом присутст­вовал и прочее. Привычка периодически обращаться к воспоминанию хорошо за­крепляет в памяти события, мысли, содер­жание разговора, стихи и многое другое. При этом первое воспоминание лучше осущест­вить по горячим следам и как можно раньше. Так, если хочется лучше запомнить увиден­ное в поездке, полезно через некоторое вре­мя еще раз обозреть приглянувшиеся места или понравившиеся произведения искусст­ва и сделать это аналитически, сравнивая свежие впечатления со старыми, потому что чем пристальнее мы вглядываемся и чем больше замечаем особенностей, тем проч­нее запоминаются образы и легче приходит на ум, когда это требуется. Очень полезно ночью или по пути домой перебрать в памя­ти все виденное и свои впечатления о нем, причем сделать это несколько раз. Такие приемы хорошо тренируют память, а па­мять, как всякая иная функция организма, чтобы не угаснуть, нуждается в постоянной работе и тренировке (52).

В большинстве случаев тренинг когни­тивных навыков охватывает восстановление не одной, а нескольких функций одновре­менно. Такие занятия, как разгадывание кроссвордов, пополнение знаний языков, истории или иной дисциплины путем чте­ния, посещения специальных лекториев или клубов, существующих при музеях, — осо­бенно эффективная форма обучения, под­держивающая функции внимания, памяти, логического мышления. При этом Э. Смит

(52) подчеркивает, что для того, чтобы изу­чить в пожилом возрасте какой-то предмет или приобрести определенные навыки, нуж­но, во-первых, с самого начала спланиро­вать свои действия и приступить к их осу­ществлению более тщательно и система­тически, чем это делалось в молодости; во-вторых, наметить для себя самое главное в предмете и сосредоточить на нем внима­ние; и, в-третьих, переходить к следующему разделу, только хорошо усвоив и закрепив в памяти предыдущий.

Следует отметить, что тренинг когни­тивных навыков считается одним из самых эффективных, распространенных и разви­тых методов психотерапии в работе с пожи­лыми. Выше шла речь о наиболее простых его приемах, используемых при легкой воз­растной дефицитарности пожилых. Однако следует отметить, что зарубежные геронто­логи успешно используют этот вид психоте­рапии в целях когнитивной стимуляции при глубокой дефицитарности и добивают­ся при этом более длительной ремиссии. Так, известная программа RO (Reality orien­tation — «Ориентировка в реальности») пред­полагает обеспечение стариков информа­цией относительно тех вопросов, в которых они чаще всего делают ошибки в ходе ис­следования их ментального статуса. Это ка­сается информации о датах и времени года, расположении объектов (комнат, предме­тов) в их реальном окружении (151).

Чем глубже дефицитарность, тем более сложные программы тренинга когнитивных

навыков используют геронтологи. Так, ког­нитивный прием «ориентации в календаре» дополняют такими стимулами для запоми­нания, как значимые эмоциональные вос­поминания, сохранившиеся у старого чело­века (83, 149). Этот подход, соединивший в себе приемы тренинга когнитивных навы­ков и оперантного обусловливания, способ­ствует не только когнитивной стимуляции пациентов, но и улучшению их эмоцио­нального состояния (83, 149). Необходи­мость подключения приемов оперантного обусловливания определено тем, что у ста­рых людей страдает не столько способность вспоминать (эта способность легче всего поддается компенсации), а произвольность всей системы процессов памяти (потреб­ность улучшения памяти, желание вспоми­нать что-либо, используя для этого внеш­ние стимулы), в связи с этим пожилые люди в ходе когнитивной тренировки пролисты­вают календарь автоматически, не осозна­вая цели этого занятия. С нарушением про­извольности познавательных процессов до­полнение тренинга когнитивных навыков приемами оперантного обусловливания счи­тается эффективным и необходимым (83).

Б.Д. Карвасарский отмечает, что психо­терапия в работе с пожилыми людьми долж­на включать как общетерапевтические подхо­ды, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевти­ческой среды, атмосферы любви и доверия (если пожилой человек живет в семье), со­трудничества с обслуживающим персона-

лом (в случае пребывания в специальном заведении для пожилых), выработка поло­жительных установок к методам лечения и непосредственному окружению, повы­шение психической и социальной актив­ности (48).

Психотерапия средой означает исполь­зование терапевтического потенциала взаи­модействия пациента с окружением. При этом под средой понимают все, что окружа­ет человека (вещи, люди, процессы, события). Обычно этот вид психотерапии использует­ся в условиях стационара, но его возмож­ности могли быть использованы шире: в различных полустационарных и нестацио­нарных формах социального обслуживания пожилых, в ходе поддерживающей психоте­рапии в семье. Создатели метода психотера­пии средой исходили из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни; оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадя­щем режиме ослабленные, но все же имею­щиеся у пациента силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Основная цель психотерапии средой — максимализация адаптивных возможностей человека. С этой целью используются прежде всего приемы оптимизации складывающихся у пациента взаимоотношений с окружающими (демо­кратизация способов общения, участие па­циентов в психотерапевтическом процессе, формирование у них новых социальных ро­лей) (47).

К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуаль­ные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акус­тические (музыкальные программы, само­деятельность), меры, направленные на ожив­ление обоняния и вкуса. Сама смена про­странственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизичес­кой и социальных сферах (48).

По данным, приведенным Б.Д. Карвасарским (48), изучение отношения боль­ного к терапевтической среде, проводив­шееся в течение нескольких лет в клини­ке гериатрической психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, показало, что отноше­ния с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитаци­онного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из мно­гих личных и профессиональных характе­ристик врача и медицинской сестры боль­ные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, спо­собности к сопереживанию, сочувствию. От­ношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, при­емам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводив­шимся восстановительным мероприятиям

все же преобладает установка на лекарст­венные препараты, что, по-видимому, зави­сит от пассивной позиции и укоренившего­ся традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных со­циальных контактов и развлекательных ме­роприятий (частые свидания с родственни­ками и друзьями, клубные встречи с выпи­санными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по горо­ду, участие в сеансах музыкотерапии, в ли­тературных вечерах, коллективных про­смотрах слайдов и т. д. (48).

В гериатрических клиниках и специаль­ных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью груп­повой психотерапии лиц пожилого возраста является привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на ре­альность и постоянно меняющуюся дейст­вительность. Используются различные груп­повые техники: групповая дискуссия, музы­кальная терапия, психогимнастика и др. (48). При работе с пожилыми включаются не все, но некоторые механизмы лечебного действия групповой психотерапии:

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного

взаимодействия, конфликтов, нервно-пси­хического здоровья и пр.; выяснение при­чин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; ин­формационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в про­цессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат осталь­ным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистические перспективы. Наибо­лее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.

3. Универсальность страданий: пережи­вание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие переживания для паци­ентов с низкой самооценкой.

5. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания является психо­терапевт, и это накладывает определенные ограничения на его поведение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции (148).

В то же время зарубежные психотера­певты рекомендуют крайне осторожно ис­пользовать групповые психотерапевтичес­кие методы в работе с пожилыми людьми. Основной механизм этой системы методов (создание эффективной обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глуб­же понять себя, увидеть собственные неаде­кватные отношения и установки) ввиду особенностей изменения личности в позд­них возрастах может создать ситуацию, провоцирующую повышение уровня тре­вожности, озабоченности пожилых людей, углубление депрессии.

В связи с этим среди противопоказаний к использованию групповых техник в работе с пожилыми людьми специалисты отмечают выраженные «заострения» личностных черт пациентов, сильные депрессивные симпто­мы, снижение слуха, затрудняющее участие в групповых дискуссиях. В то же время групповые занятия могут быть полезны, когда пожилые люди объединены общими заботами и интересами, разделяют пробле­мы друг друга, могут использовать группу для получения информации и организации поддержки. Примером может служить роль группы для людей с хроническими болезня­ми или недееспособностью.

В настоящее время в отечественной пси­хотерапии незаслуженно мало внимания уделяется разработке специальных методов психотерапии пожилых. В зарубежной прак­тике в этой области наметился очевидный прогресс. При этом наиболее разработан­ными являются методы психотерапии стар­ческой депрессии. При этом также имеется в виду адаптация психотерапевтических под­ходов, стратегий и приемов, разработанных для более ранних возрастов, для примене­ния в геронтологической практике. Ниже будут описаны основные направления пси­хотерапии депрессии, адаптированные спе­циально для работы с пожилыми.

Бихевиоральная психотерапия депрессии

Все исследования в этом направлении основаны на классических работах Питера Левинсона (107), которые были впоследст­вии адаптированы для терапии депрессии у пожилых (108, 149, 150). В основе этого подхода лежат следующие утверждения: ос­новной предпосылкой для формирования депрессивного состояния является низкая степень позитивного подкрепления поведе­ния. В ходе консультирования психотерапевт устанавливает, какие именно поступ­ки, акты поведения совершают и не совер­шают депрессивные люди. П. Левинсон ус­тановил, что депрессивные люди использу­ют меньше паттернов поведения (особенно приятных или подкрепляемых), чем недеп­рессивные. Таким образом, низкий уровень подкрепляемого поведения ведет к снижению настроения, которое в свою очередь снижа­ет уровень поведения так, что в результате создает порочный круг. Исследование про­ходило следующим образом: сто шестьдесят пунктов, содержащихся в «Плане приятных событий» и оцененных пациентом как наи­более приятные, были введены в план дей­ствий этого пациента. Далее в течение меся­ца он должен был ежедневно перечислять действия, которые совершил. Так, П. Ле­винсон выявил связь между настроением и приятной (подкрепляемой) деятельностью. Ориентация данного подхода на психотера­пию депрессии у пожилых пациентов пред­полагает обязательное использование семи основных принципов (150):

— Пациенты как активные участники психотерапевтического процесса. Психотера­певты, работающие с пожилыми людьми, знают по опыту, что прямой совет им изме­нить свое поведение не является успеш­ным.

Психотерапевт, взаимодействующий с пожилым пациентом, должен выступать как его помощник, развивая отношения сотруд­ничества, поддержки и вдохновляя пациен­та на активное участие в процессе. Психо терапевт отводит себе роль эксперта в об­ласти методов психотерапии и подчеркива­ет, что сам пациент является экспертом в области своих собственных переживаний и навыков. Такой подход позволяет отчасти преодолеть общую психологическую не­компетентность, упрямство и инертность, присущую многим пожилым людям, и вклю­чает психообучающий эффект, который ориентирует пожилых пациентов относи­тельно их проблем, техники метода и про­цесса позитивного изменения.

Психотерапия начинается с выяснения принципов и рациональности подхода: те­рапевт объясняет пациенту, что его настро­ение связано с каждодневной активностью. Вовлечение в те виды деятельности, которые являются наиболее приятными и поощряе­мыми, способствует улучшению настро­ения, и, напротив, снижение частоты таких паттернов поведения приводит к ухудше­нию настроения. Пассивность, бездеятель­ность являются прямой причиной депрес­сии.

— Взаимодействие с пациентом. Работа с пожилым пациентом предполагает боль­шую долю здравого смысла и отсутствие (по возможности) специфической психоло­гической терминологии в рассуждениях пси­хотерапевта. Проведение длительного опро­са, тестирования может снизить интерес пожилых людей к процессу психотерапии, поэтому терапевт должен уделять особое внимание в ходе идентификации подкреп­ляющих стимулов визуальной диагностике

(наблюдению в естественной и моделируе­мой обстановке) и сократить психотерапев­тический сеанс по времени. Сам процесс психотерапии заключается в том, чтобы на­метить вместе с пациентом программу раз­личных подкрепляемых заданий в целях раз­рыва порочного круга пассивности и безде­ятельности. Однако в работе с пожилыми людьми следует помнить, что вдохновение депрессивных пациентов на позитивную активность далеко не всегда приводит их к реальным действиям. Ключевым моментом бихевиоральной психотерапии пожилых лю­дей является установление таких эмпатических отношений с ними, которые рожда­ют желание пациентов что-либо сделать хотя бы ради сохранения этих отношений. В контексте эмпатических отношений пси­хотерапевт, получив первый положитель­ный эффект (совершенное подкрепляемое действие и установление его связи с улуч­шением настроения), далее может работать с пациентами по развитию индивидуальных планов последовательности действий и по­лучению согласия пациентов действительно предпринять эти шаги. В работе с пожилыми пациентами должен неукоснительно соблю­даться коллаборативный подход, уважитель­ное отношение к мудрости пациента, его ответственности за собственное поведение. — Использование последовательных и спе­циальных заданий. Это ключевое условие ус­пешности бихевиорального подхода к тера­пии депрессии. Исходные задания должны планироваться особенно тщательно (они должны всецело учитывать возможности пожилых пациентов). При этом важно до­стигнуть согласия, выполнить первое зада­ние и обязательно получить первоначаль­ный, хотя бы малый успех. Если пациент успешно выполнит первое задание, психо­терапевту будет легче ввести следующую часть плана терапии.

Задания должны быть последовательны­ми, то есть терапия должна начинаться с простых шагов, которые с большей вероят­ностью будут успешными, и далее посте­пенно переходить к более сложному и есте­ственному поведению. Например, с пожилым человеком для начала можно договориться о том, что он будет делать простые физи­ческие упражнения ежедневно в течение большего времени. Очень важно подчерк­нуть, что первые задания для пожилых кли­ентов должны быть специфическими, то есть учитывающими уклад их жизни, очень конкретными и рассчитанными на опреде­ленное время и место. Далее психотерапевт вместе с пациентом разрабатывает тщатель­ный, детализированный и последователь­ный план действий. Следует помнить, что обобщенные, неконкретные, непонятные пациентам задания ведут к неуспеху.

— Саморегуляция настроения и самоуп­равление поведением. Пациенты учатся кон­тролировать свое настроение и управлять им. Для этого психотерапевт постоянно по­буждает их осознавать связь между тем, что они делают, и своими эмоциональными переживаниями. Во время встреч с психотерапевтом они подробно (по дням) описыва­ют свои ощущения и переживания (лучше предложить им для этого вести краткий дневник) и отмечают свой актуальный эмо­циональный статус на шкале депрессии (это обычная шкала настроения, которая выполняет роль обратной связи). Далее па­циенты описывают (также по дням) паттер­ны своего поведения, оценивая каждый из них: принятый или непринятый.

— Увеличение количества приятных собы­тий (актов адаптивного поведения).

В процессе первой встречи с психотера­певтом пожилой пациент определяет, какие события своей жизни он считает приятны­ми. Этот подход существенно отличается от простого совета быть более активным или императивного навязывания пациенту се­рии заданий, хотя преследует ту же цель — побудить человека к выбору адаптивного поведения. Можно предоставить пациенту список событий или действий и предло­жить ему отметить те, которые он считает приятными (150).

Далее в ходе беседы психотерапевт по­лучает от пациента информацию о том, на­сколько часто он совершает поступки, ко­торые считает приятными событиями своей жизни. Обычно этот исходный рейтинг у депрессивных пациентов оказывается низ­ким (при этом терапевт подчеркивает связь между низким рейтингом и плохим настро­ением пациента). Далее психотерапевт вмес­те с пациентом разрабатывают конкретный план увеличения количества приятных со бытии. Этот план для пожилых пациентов должен быть обязательно представлен в письменной форме, расписан конкретно по времени и месту действия. В этом плане па­циент впоследствии отмечает выполненные задания.

Критическим моментом психотерапии является установление и осознание пациен­том связи между эффективностью выполне­ния заданий и улучшением настроения. Это обычно происходит в ходе психотерапевти­ческого сеанса, но в некоторых случаях по­жилые люди в силу присущего им упрямст­ва могут отрицать эту связь. Здесь прямые убеждения не имеют силы, но большую по­мощь может оказать краткий дневник с описанием динамики настроения пациента и результаты тестирования по шкале деп­рессии. Пациент и психотерапевт внима­тельно анализируют все имеющиеся дан­ные, чтобы убедиться в связи между тем, что человек делает, и тем, что он ощущает. В результате пациент должен сделать само­стоятельный вывод об эффективности из­бранного пути.

— Уменьшение неприятных событий (актов неадаптивного поведения).

Депрессивные люди имеют большую склонность оценивать многие события сво­ей жизни как неприятные или стрессогенные, поскольку не имеют навыков совладания с ними. В ходе психотерапии пациенты под руководством психотерапевта создают свою шкалу этих неприятных событий. При этом события оцениваются как неприятные только на основе их субъективного воспри­ятия самими пациентами (без какого-либо обыкновенного оценивания их со стороны психотерапевта). Психотерапия, направлен­ная на уменьшение количества неприятных событий, также должна начинаться с по­пытки решения простых проблем, которые пациент хорошо контролирует. Например, пожилой пациент хочет иметь больше вес­ких аргументов в спорах со взрослой доче­рью, которая его очень тревожит. Однако это очень сложная цель, которую с первого раза трудно достичь. Поэтому лучше пред­ложить пациенту начать с простых заданий, выполнение которых зависит от самого па­циента (например, ограничить время убор­ки квартиры, чтобы заняться другими делами).

— Обретение когнитивных и социальных навыков.

В ходе бихевиоральной психотерапии депрессии пациент обретает навыки совла-дания с жизненными трудностями, изменя­ет свои социальные установки, становится более уверенным в себе, активным, дости­гает высокого уровня адаптивного поведе­ния применительно к условиям своей жиз­ни (149). В целом благодаря этому подходу пожилые люди обретают тот образ жизни, который в американской психологии назы­вается «успешным старением» (129). Ос­новной принцип поведенческого подхода в психотерапии пожилых пациентов заклю­чается в том, что человек обретает способ ность что-либо менять в своем поведении, именно это придает ему уверенность в себе самом и в завтрашнем дне (149).

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессии

В целом когнитивно-бихевиоральная пси­хотерапия, или моделирование поведения, базируется на внутренних переработках ин­формации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом. Несмотря на обилие общих черт с бихевиоральной психотерапией, когнитивно-бихе­виоральная терапия отличается признанием примата именно когнитивной модели в ре­шении проблемы улучшения настроения у депрессивных клиентов.

В соответствии с классической форму­лировкой Аарона Бека (76), депрессивные люди склонны интерпретировать события своей жизни в исключительно негативной форме и преувеличивать значимость и час­тоту негативных событий. У них пессимис­тический взгляд на самих себя, на других людей, на будущее. Депрессивные пациен­ты считают себя менее способными, чем другие люди, в связи с такими когнитивными ошибками, как «сверхобобщение», прин­цип «все или ничего», минимализация по­зитивных событий.

Модификация когнитивно-бихевиоральной терапии для пожилых (150) предполага­ет значительное изменение процедуры пси-

хотерапии, традиционно включающей про­ведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функциони­ровании. В работе с пожилыми сеанс пси­хотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у пожилого пациента не­гативных установок относительно психоте­рапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Желательно под­держивать связь с лечащим врачом пожило­го пациента в случае глубокой депрессии и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников.

Психотерапия начинается с объяснения рациональности метода: психотерапевт объ­ясняет пациенту, что характер интерпрета­ции людьми событий их жизни определяет их актуальные переживания и настроение. При этом психотерапевт может использо­вать обобщенные примеры или примеры из опыта своих пациентов.

Например, пожилая женщина, нанимаясь на новую работу, прошла собеседование, но в дальнейшем не получила никакого ответа с места предполагаемой работы. Она сделала вывод о том, что компания предпочла нанять молодую женщину на это место и что она вообще больше никогда не получит работы. Психотерапевт убедил ее проверить свои пред­положения, позвонив в эту компанию. Выяснилосъ, что с ней собирались вскоре связаться для прохождения следующего собеседования. Этот пример показывает, как неверные предположения приводят к «сверхобобщени­ям», катастрофической интерпретации со­бытий и, соответственно, углублению деп­рессивных переживаний (149).

Далее, когнитивно-бихевиоральная пси­хотерапия осуществляет обзор и анализ те­кущего поведения и всех видов деятельности пациента. Анализируя самоотчет пациента, психотерапевт отмечает поведенческие ус­тановки и относящиеся к жизни ожидания, планы и нормы пациента (все когнитивные аспекты в настоящем, прошлом и буду­щем), наблюдает моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные и когни­тивные (мысли, образы) признаки, оцени­вает последствия поведения.

Важный шаг терапии — побуждение па­циента к активности в плане решения на­сущных задач. Это необходимо по двум при­чинам. Увеличение активности депрессив­ного пациента является хорошим способом безотлагательного разрыва круга бездеятель­ности, которая сопровождает депрессию. К тому же этот поступок можно анализиро­вать вместе с пациентом с точки зрения ти­пичного образца его личностной интерпре­тации событий и его интерперсональных установок.

Обсудив предполагаемое действие с са­мим пациентом и получив его согласие вы­полнить это действие, психотерапевт может предложить пациенту сначала выполнить

его мысленно. При этом психотерапевт вы­ясняет у клиента, какие причины могут по­мешать ему выполнить это действие. Пре­пятствия должны быть осознаны пациентом. Далее можно выработать план преодоления этих препятствий с тем, чтобы заданное действие было обязательно выполнено.

Основной акцент когнитивно-бихевиоральной психотерапии приходится на выде­ление специфических паттернов мышле­ния, способов оценки пациентами событий своей жизни. У депрессивных людей пат­терны мышления характеризуются логичес­кими ошибками, что приводит к иррацио­нальным установкам, неверным заключе­ниям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент мо­жет сосредоточиться на негативных момен­тах прошлого опыта и игнорировать пози­тивные события (150).

Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в не­верном выводе о намерениях окружающих его людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события. Рас­смотрим описанный выше пример с опы­том устройства пожилой женщины на рабо­ту. Он демонстрирует пример иррациональной установки (ей предпочли более молодую работницу), которая возникает неосознан­но, быстро и спонтанно в момент оценки пациентом сложившейся ситуации. Психо­терапевт предлагает пациенту вести краткие записи случившихся с ним событий, своих

оценок этих событий и своих переживаний по этому поводу.

Когда нерациональные паттерны мыш­ления выявлены, терапевт и пациент со­вместно разрабатывают план выявления тех установок, которые за ними стоят. Много времени отводится проверке тех допуще­ний, которые делает клиент, и поиску пози­тивных альтернатив. При этом находятся реальные основания поступков окружаю­щих людей, иррациональные установки по­степенно замещаются рациональными. В ка­честве подкрепления используется реальная проверка фактов. Следующий диалог между терапевтом и пожилой пациенткой иллю­стрирует использование этих технологий (149):

Пациентка. Мой сын и его жена игно­рируют меня. Поэтому они не пригласили ме­ня, когда ездили в Массачусетс забрать мое­го внука из колледжа на каникулы.

Терапевт. Может быть, вы видите какие-либо другие причины, почему они так поступили?

Пациентка. Нет, я думаю, что им просто неприятно быть со мной.

Терапевт. А не могли бы они считать, что такое длительное путешествие может быть пагубным для вашего здоровья ? А мо­жет быть, у них возникли семейные пробле­мы, и они хотели бы их обсудить?

Пациентка. Я никогда не думала об этом. У них, вероятно, могли быть другие причины (149).

Поиск альтернатив успешен только в том случае, если психотерапевт не оспаривает доводы пациента, а лишь использует вопросы для сбора информации, которую впоследствии анализирует вместе с пациен­том. Анализ всей информации помогает па­циенту изменить отношение к ситуации, а также выработать позитивные функцио­нальные установки относительно себя, от­ношения к себе окружающих и общего хода своей жизни. Приведем пример негативного «сверхобобщения» в оценке ситуации по­жилой пациенткой, а также использования психотерапевтом приема доказательств и выработки у пациентки более позитивной установки на всю жизнь (149):

Пациентка. Мой муж оставил меня ради молодой женщины. У нас нет детей, и некому заботиться обо мне. Я абсолютно оди­нока в этом мире.

Терапевт. Кто же обычно навещает вас?

Пациентка. Мои соседи по дому, но у них много своих проблем.

Терanевт. Видитесь ли вы с кем-нибудь из родственников ?

Пациентка. Раз в неделю я общаюсь со своим братом, и моя племянница приходит навестить меня. Но у них свои семьи и свои заботы.

Терапевт. Общаетесь ли вы с какими-либо общественными организациями?

Пациентка. Я хочу стать членом Об­щества старших горожан, но пока не вошла в их число. Когда хорошая погода, я хожу в цер­ковь.

Терапевт. Исходя из ваших слов, вы одиноки, так как живете без мужа. Но если вы взглянете на свою каждодневную жизнь, то окажется, что вы общаетесь со многими людьми.

Пациентка. Да, пожалуй, я не абсо­лютно одинока, но просто живу одна.

В этом примере психотерапевт, прове­ряя доказательства крайнего утверждения пациентки (о том, что она абсолютно оди­нока), показал неточность этого утвержде­ния. При этом он не спорил с пациенткой, а лишь собрал информацию, подвергающую сомнению «сверхобобщения» пациентки относительно катастрофичности ее жизнен­ной ситуации.

Прогресс в терапии депрессии проявля­ется в том, что пациенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с ко­торыми им приходится сталкиваться, и про­верять эти альтернативы. Психотерапевти­ческая работа с пожилыми людьми ослож­няется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (149). Например, пожилая паци­ентка может утверждать, что она слишком стара, чтобы измениться, и все ее несчастья обусловлены ее частичной недееспособнос­тью. Психотерапевт с малым опытом рабо­ты с пожилыми людьми может принять это заключение как справедливое и не подле­жащее сомнению и тем самым поддержать иррациональные установки пациентки, что

приведет к углублению ее депрессивных переживаний. На самом деле проверка ут­верждений подобного рода приводит к за­ключению, что они представляют собой ва­риант «сверхобобщения» в оценке ситуации и что пациент при всех обстоятельствах имеет альтернативы, которые он игнорировал.

Когнитивно-бихевиоральная терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотера­певтической процедуры. Первые встречи психотерапевта и пациента посвящены ус­тановлению доверительных отношений со­трудничества, предупреждению или устра­нению у пациента установки на осуждение метода работы и действий психотерапевта (76). По мере того как фокус психотерапии смещается на анализ установок пациента, психотерапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен по­ощрять проявления чрезмерной зависимос­ти у пациента. Пожилого пациента следует обязательно подготовить к возможности ре­цидивов и помочь ему овладеть способами совладания с ними. Во время итоговых встреч психотерапевт обычно дает характеристику метода психотерапии и его эффекта, обоб­щает поставленные проблемы и наиболее успешные технологии, предположительно очерчивает круг будущих проблем. Предла­гает пациенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Пси­хотерапевт должен показать пациенту, что тенденция преувеличивать негативные со­бытия у него потенциально существует и

может проявить себя в неожиданной ситуа­ции, однако проведенный курс психотера­пии обеспечивает пациента необходимыми навыками совладания с возможными реци­дивами.

Интерперсональная психотерапия депрессии

Этот метод психотерапии депрессии сфокусирован на анализе межличностных проблем пациента как наиболее значимого источника депрессий. Первоначально ин­терперсональный психотерапевтический под­ход к лечению депрессии предназначался для терапии молодых людей (102), но позд­нее был адаптирован для работы с пожилы­ми людьми (112).

Центральным моментом этого метода психотерапии в работе с пожилыми людьми является установление характера взаимоот­ношений, которые складываются у пациен­та с его ближайшим социальным окружением: с супругом (супругой), детьми, внуками, друзьями, соседями. Определяются возмож­ные трудности знакомства с новыми людь­ми и проблемы построения взаимоотноше­ний. Некоторые пожилые люди жалуются на одиночество, но при этом действуют в ситуации общения таким образом, что ок­ружающие начинают их избегать.

Психотерапия начинается с попытки идентифицировать депрессивный синдром и его источники. При этом психологичес­кая экспертиза включает анализ прошлых и

настоящих (текущих) взаимоотношений с окружающими. Психотерапевт определяет наиболее значимые для пациента личности в его окружении, конфликтные или про­блемные взаимоотношения в прошлом и настоящем и, наконец, конкретные эпизо­ды текущих взаимоотношений, связанные с актуальными депрессивными переживаниями.

Этот анализ предваряет беседа психоте­рапевта с пациентом, в которой раскрыва­ется содержание и рациональность данного психотерапевтического метода и устанавли­ваются доверительные отношения сотруд­ничества.

Авторы интерперсонального подхода к психотерапии депрессии у пожилых людей (112) придерживаются предположения, что в развитии этого состояния критическими являются следующие четыре фактора: горе, вызванное утратой близкого человека; сме­на социальной роли (в связи с выходом на пенсию); дефицит общения; межличност­ные споры. В ходе психологической экс­пертизы психотерапевт определяет, какие именно из этих четырех факторов реально вовлечены в развитие депрессии у его паци­ента. Обсуждая вклад каждого из факторов, психотерапевт побуждает пациента к разви­тию более адаптивного поведения для раз­решения этих проблем и в условиях приня­тия этой стратегии пациентом обучает его необходимым механизмам совладания и при­емам адаптивного поведения. В случае пере­живания утраты психотерапевт раскрывает смысл и значение процесса скорби («работы скорби»), по окончании «работы скор­би» помогает адаптироваться к реальности несчастья и наметить новые смысложизненные ориентиры. В процессе работы с пожилыми пациентами психотерапевт по­стоянно остается активным, обеспечивая пациенту поддержку и укрепляя его уверен­ность в себе.

Цель этого метода психотерапии заклю­чается в помощи пациенту в улучшении его взаимоотношений с окружающими. Основ­ной акцент ставится на текущие проблемы во взаимоотношениях, однако в работе с пожилыми людьми необходимо осознавать значение всего жизненного пути для акту­альных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем вре­мени. Также следует учитывать, что пожи­лые люди имеют крайне ограниченные воз­можности замещения проблемных взаимо­отношений, в связи с чем психотерапевт скорее должен побуждать их к решению проблем, чем к прерыванию не удовлетво­ряющих его взаимоотношений. При этом психотерапевт в работе с пожилыми людь­ми может использовать метод обыгрывания ролей в целях развития навыков общения.

Описанные выше методы психотерапии депрессии (бихевиоральной, когнитивно-бихевиоральной и интерперсональной) яв­ляются достаточно эффективными для ра­боты с пожилыми людьми (76). Учитывая возраст пациентов, психотерапевт в каждом из этих методов должен сократить время психотерапевтического сеанса, ограничить

весь период психотерапии в среднем 12—20-недельной сессией (112). Все три метода содержат скрытый психотерапевтический компонент — обучение клиента адаптивному поведению, выработку у него рациональ­ных установок и механизмов управления собственным состоянием. Пациентам по­могают разорвать порочный круг депрессии путем изменения поведения и характера мышления, путем построения более благо­получной внутренней картины окружающе­го мира.

Специфический характер работы с по­жилыми людьми предполагает несколько более медленный темп терапии, обязатель­ную запись всех назначений и заданий (компенсирующую проблемы памяти), под­держание доверительного, коллаборативного характера общения с пациентом, выражение уважения к его жизненному опыту и здра­вому смыслу. Также в работе с пожилыми эффектно дополнять бихевиоральную и когнитивно-бихевиоральную терапию библио­терапией и аутогенной тренировкой (149).

Как уже отмечалось выше, депрессивные переживания являются не единственными негативными эмоциональными пережива­ниями пожилых людей, и психотерапевту приходится учитывать в своей работе це­лостную картину эмоциональной жизни па­циента во всем ее многообразии. По нашему мнению, наиболее эффективным методом регуляции самых разнообразных негатив­ных эмоциональных переживаний пожилых людей является метод «управляемого вооб ражения» (в более точном переводе метод «управляемого порождения образов» — «Guided Imagery»). В настоящее время этот метод широко распространен в Соединенных Шта­тах Америки, Канаде и Швеции (114, 118, 137, 140). В целом метод адресован самому широкому контингенту лиц, он помогает ни­велировать неблагоприятные психические состояния (сильную тревогу, стресс, фру­страцию, депрессию), способствует повыше­нию уровня бодрствования, позитивному настроению на предстоящую деятельность. По мнению авторов метода, его системати­ческое использование влияет на структури­рование опыта пациентов, выработку у них полезных навыков и привычек, способству­ет повышению самооценки, когнитивной реконструкции и даже излечению от многих хронических заболеваний (114). В наших исследованиях метод использовался только в целях регуляции эмоциональных пережи­ваний.

Метод «управляемого воображения», помимо средств активации самого процесса целенаправленного порождения образов, побуждения механизмов воссоздающего во­ображения, включает упражнения на рас­слабление, концентрацию внимания, а также дыхательные упражнения. В наших иссле­дованиях были использованы известные в США тексты Б. Напарстек (114), которые были переведены, адаптированы и полнос­тью переработаны («пересказаны») нами для поздних возрастов. По мнению Б. На­парстек, метод «управляемого воображения»

оказывает сильное психотерапевтическое дей­ствие, помогая пациенту контролировать себя, снимая страхи и депрессии, облегчая психические последствия терапевтических воздействий и психические последствия ряда соматических заболеваний. Аргументируя действенность метода, автор утверждает, что центральным моментом психотерапев­тического эффекта является формирование у пациента особого («измененного») состо­яния, в котором релаксация, способствую­щая повышению способности к внушению и самовнушению, сочетается с высоким уровнем концентрации на самом процессе порождения образов (114).

Выбор нами этого метода в качестве наи­более эффективного средства регуляции эмо­циональных переживаний людей пожилого возраста обусловлен изначальной адресо-ванностью метода «управляемого воображе­ния» людям, характеризуемым дефицитар-ностью и искаженностью сферы эмоцио­нальных переживании. Так, по мнению Б. Напарстек, метод эффективно помогает людям: 1) движимым паттерном самозащит­ного поведения; 2) отношения которых с окружающими являются источниками хро­нического стресса; 3) которые, несмотря на постоянное одиночество, отказываются от духовной близости с другими людьми; 4) ко­торые страдают хроническим беспокойст­вом; 5) которые не способны на сочувствие, сопереживание, переживание прекрасного; 6) которые духовно и физически ослаблены хроническим соматическим недугом; 7) ко-

торые не удовлетворены качеством своей жизни, ищут новые источники радости, вдох­новения, новые жизненные ориентиры (114).

Использование метода «управляемого во­ображения» способствует, по нашему мне­нию, решению многих задач психорегуля­ции эмоциональных переживаний старых людей, важнейшими из которых является компенсация сенсорной депривации, обо­гащение ощущениями о внутреннем состоя­нии организма, формирование положитель­ных эмоциональных переживаний, связанных с телесными ощущениями, энергетизация организма (дозированное повышение уров­ня бодрствования), оживление, обновление «красок окружающего мира». Указанные задачи являются актуальными и оператив­ными, в их решении психорегуляция может добиться достаточно быстрых результатов, а в дальнейшей перспективе достигнутый эф­фект может проявиться в частичном ниве­лировании специфической старческой ок­раски приспособительных механизмов в ходе адаптации к возрастному фактору. В то же время указанный метод способен участво­вать в решении более сложных и долго­срочных задач, связанных с обновлением Я-концепции, обусловленной психологи­ческими и социальными возрастными из­менениями, частичной компенсацией стар­ческого эгоцентризма, облегчением бремени старческого одиночества, потерь, характер­ных для этого возраста.

Ниже мы подробно опишем некоторые технологии метода «управляемого вообра-

жения» и приведем отрывки тех текстов, которые оказались наиболее эффективными для решения перечисленных задач. Отме­тим, что метод очень сложен в применении, требует специального обучения и длитель­ной практики, а также соблюдения специ­альных условий проведения сеансов психо­регуляции, многих правил и ограничений. Названия используемых текстов мы приво­дим в подстрочном переводе, в то время как сами тексты нами были существенно адап­тированы и изменены по сравнению с ори­гиналом автора. Все тексты можно условно разделить на две группы. Тексты первой группы способствуют обогащению внутрен­них, телесных ощущений и переживаний, обусловленных отражением окружающего мира. Практика показала, что использова­ние этих текстов дает быстрый эффект, ме­ханизмом которого, возможно, является некоторая компенсация сенсорной депри­вации. Тексты второй группы направлены на регуляцию эмоциональных пережива­ний, обусловленных отношениями старого человека с другими людьми (одиночества, отчуждения, горя, связанного с потерями), а также его самооценки и уровня притяза­ний. Эти тексты вызывают у старых людей искренний интерес, глубоко трогают их и вдохновляют, но в силу сложности постав­ленных задач дают отсроченный результат. Среди первой группы текстов наиболее эффективными и быстродействующими яв­ляются тексты: «Воображение движения энер­гии», «Воображение в процессе ходьбы» и «Кардиоваскулярной визуализации». Они открывают новые источники энергии, что оказывается очень важным в связи с асте-низацией, характерной для старческого воз­раста, способствует повышению аффектив­ной живости, эмоционально «окрашивают» окружающую действительность. Подобно всем текстам метода «управляемого вообра­жения» они длятся 15—20 минут и начина­ются с дыхательных упражнений. Приведем наиболее выразительные отрывки из этих текстов, позволяющие уловить механизмы воздействия и семантику используемых об­разов.

«Вообразите, что на вдохе вы вбираете в себя необходимый запас исцеляющей энер­гии... возможно, вы даже видите сверкающие микрочастицы света... или цвет энергии... или, возможно, вы слышите легкий шум по мере того, как энергия свободно распростра­няется в вашем теле... или переживаете внут­реннее ощущение проходящего сквозь вас энер­гетического потока... А теперь ощутите, как на выдохе энергия проходит по всему ва­шему телу, заряжая каждую клетку, каждое уплотненное место, которое кажется забло­кированным».

«Сосредоточьтесь на ваших ощущениях в процессе ходьбы. Каждый шаг тесно соприкасает вас с землей... это вам приятно... при­ятно ощущать, как земля поддерживает вас... А теперь... осознайте возрастающую обостренность своего восприятия... почувст­вуйте, как краски вокруг вас становятся все более яркими и отчетливыми... как чувства

ваши оживают и обновляются благодаря этому мудрому осознанию».

«А теперь мягко обратите свое внимание внутрь себя... настройтесь на мгновенье... почувствуйте, что ощущает ваше тело... на­стройтесь на неуловимые ощущения вашей крови, струящейся по сосудам... возможно, вы ощутите устойчивое тепло, циркулирую­щее внутри вас... может быть, вы уловите вибрацию и гудение по ходу циркуляции кро­ви... или вообразите уникальный запутанный узор артерий и вен... широко и мощно распро­страняющийся от центра тела...»

Следующие три текста («Воображение для снижения болевых ощущений в теле», «Воображение для уменьшения головной боли», «Воображение для укрепления по­тенциала здоровья»), также принадлежащие к первой группе текстов, эффективны с точки зрения ослабления ипохондрической фиксации, снижения тревоги и озабочен­ности собственным здоровьем, перестрой­ки системы эмоциональных переживаний, отображающих характерное для некоторых старых людей купирование интенсивности жизненных проявлений и «уход в себя». Интересным является тот факт, что автор не рекомендует текст, предназначенный для снижения телесной боли, применять в слу­чаях головной боли, при этом общая эмо­циональная атмосфера и семантика образов в обоих текстах абсолютно различны. Во втором случае воображение сопровождает­ся несложными физическими упражнения­ми, задействующими мышцы воротниковой области. Во всех трех методах основной ак­цент делается на дыхательные упражнения, которые не просто сопровождают порожде­ния образов, но создают необходимые ощу­щения, участвующие в процессе воображе­ния. Ниже представлены фрагменты этих текстов.

«Позвольте своему сознанию углубиться в вашем теле... заполнить все его внутреннее пространство... распространиться вдоль все­го тела до кончиков пальцев рук и ног... Про­должайте дышать легко и глубоко... полно обживая свое тело... все более и более ощущая радость обладания и управления своим те­лом.... А теперь, если можете... переместите фокус своего сознания и ощутите воздух во­круг вас... ощутите, как он касается вашей кожи.... Ощутите вибрирующую массу энер­гий вокруг вас... окружающую и защищаю­щую вас...»

«Теперь проследите все свои ощущения в области головы... отметьте любое напряже­ние в голове... может быть, вы отметите смешение мыслей и тревогу.... Освободитесь от всего этого на выдохе... легко и полно... и снова... как бы со стороны осознайте любое напряжение в голове... на поверхности или внутри... ощутите, как это напряжение на­чинает смягчаться и исчезать с выдохом... отметьте, как с каждым выдохом тяжелые мысли покидают вас... смягчаются напря­женные мышцы... открываются кровеносные сосуды».

«Продолжайте дышать глубоко и легко... почувствуйте внутри себя добрую и нежную

мягкость... сострадание к любой и всякой бо­ли, которая таится в вашем теле... почувст­вуйте любовь к себе... и благодарность за свое твердое мужество... и глубокое удовлетворе­ние от того, что вы спокойны и уверены в себе даже в этих непростых условиях... со­средоточенны и контролируете свои ощуще­ния...».

Следует отметить, что все вариации ме­тода «управляемого воображения» характе­ризуются выраженным суггестивным эф­фектом. Этому способствует и сама проце­дура использования метода: дыхательные упражнения обеспечивали релаксацию, ко­торую мы иногда усиливали, используя при­емы психорегулирующей тренировки перед озвучиванием текста для усиления суггес­тивного эффекта. Однако в полной мере этот эффект проявлял себя при использова­нии текстов второй группы, направленных на регуляцию эмоциональных пережива­ний, обусловленных социальными связями и отношениями старых людей. Дело в том, что указанный эффект был предусмотрен особой структурой этих текстов — все они начинались с приема, условно названного «заветное место». Каждый из указанных текстов начинался с дыхательных упражне­ний, а далее следовал фрагмент, смысл ко­торого заключался в том, что пациенту предлагалось представить себя в приятном, «заветном» месте, где ему легко и приятно, где исчезают и растворяются в прошлом все заботы; предлагаются различные варианты «заветного места»: лесная чаща, берег моря,

уступ скалы, близость пылающего камина. При этом предлагалось воспроизвести в своем воображении не только зрительный ряд образов, но услышать звуки, почувство­вать запахи, температуру, влажность или сухость воздуха, текстуру почвы или опоры. По мнению автора, прием «заветного места» формирует у пациента особое состо­яние, сочетающее релаксацию и концент­рацию внимания на своих ощущениях, т.е. состояние, в котором процесс порождения образов может быть пережит и прочувство­ван с наибольшей полнотой.

В эту вторую группу вошли очень разно­родные по смыслу и направленности текс­ты. Текст «Воображение для увеличения эмпатии» способствует некоторому нивели­рованию старческого эгоцентризма, посколь­ку помогает почувствовать себя на месте другого человека, пережить всю гамму его ощущений и чувств, понять и простить это­го человека. Текст «Воображение духовного руководства» направлен на облегчение пере­живания одиночества, когда старый чело­век (даже в том случае, если он живет в семье) чувствует себя обделенным внима­нием, интересом к его личности. Интерес­но, что практика использования этого текста обнаружила облегчение переживания бес­помощности и безнадежности у старых лю­дей. Текст «Воображение в депрессивном состоянии» отражает характерные для этого состояния переживания тоски, «тяжести на сердце», «холода в груди», «утомленности чувств» и обращает сознание старого чело-

века к тому позитивному социальному опы­ту, который дает жизнь и останется с ним навсегда. Наконец, наиболее сложный (с некоторым философским контекстом) и литературно оформленный текст «Вообра­жения для облегчения горя» призван по­мочь старому человек справиться с тяжес­тью утраты близкого человека. Ненавязчиво и красиво в нем прослеживается мысль о том, что на самом деле близкого человека потерять нельзя — он остается в памяти, в душе, в желаниях и поступках близких. Все тексты этой группы чрезвычайно образны и выразительны, но смысл их передается не сразу (не при первом чтении). Ниже мы приводим краткие отрывки этих текстов в указанной последовательности.

«Почувствуйте, что творится в душе этого человека... как бьется его сердце... как напряжены мускулы его спины и шеи... от­кройте для себя всю его внутреннюю жизнь...

А теперь посмотрите кругом его глаза­ми... удивитесь тому, как видится ему этот мир, открывается по мере того, как вы ды­шите его дыханием... чувствуйте его чувст­вами...».

«Ощутите, как ваше сердце открывается теплому прикосновению близкой души... как оно проникает в вашу грудь... мягко и легко... пронизывает все ваше тело... достигает самых отдаленных уголков вашей памяти... памяти о том, кем вы являетесь на самом деле... и кем вы были всегда ...и всегда буде­те... Оно достигает вашей уникальной веч­ной души... Вы открываетесь навстречу это му сладкому прикосновению... окунаетесь в этот мягкий свет... растекающийся и пере­ливающийся внутри вас...»

«И внезапно... всем своим сердцем... всем своим существом вы понимаете, что исцеля­етесь... что тяжесть, затаившаяся в груди, будет легчать... и туман, в котором вы блуж­дали, будет рассеиваться в ярком, живитель­ном свете... Вы запоминаете это чудесное ощущение жизни... которую ощущаете глубо­ко внутри... Вы чувствуете, как скука и от­чаяние покидают вас... Вы ощущаете, что свершилось что-то необыкновенное... произо­шли большие изменения... и продолжают про­исходить в силу вашей мудрости... вашего ак­тивного сознания... вашего уникального опы­та...»

«А теперь ощутите... все свое тело цели­ком... наполненное исцеляющей энергией... пусть слезы растопят броню вокруг вашего сердца. ... Осознайте, как много вы страда­ли... пусть слезы растопят холодный камень одиночества в вашей груди... безмолвную, бес­конечно тянущуюся боль... горькие сожале­ния.... Пусть слезы растопят разочарование обманутых надежд... несбывшейся мечты... Сейчас вы понимаете... что в этом месте... вашем заветном месте... ничего не потеря­но... здесь все ваши надежды... ваша любовь... жива и живет в свободном пространстве ва­шего открытого сердца... безграничная... и всегда готовая поддержать вас...»

Эмпирические данные, а также резуль­таты экспериментальных исследований под-

твердили эффективность метода «управляе­мого воображения» для психологической регуляции эмоциональных переживаний по­жилых людей. В курсовых и дипломных ра­ботах, выполненных под нашим руководст­вом на базе Московского психолого-соци­ального института, были получены данные о снижении уровня тревожности, повыше­нии эмоционального тонуса, уменьш