Лечение. Плевральную пункцию делают как с диагностической, так и лечебной целью: удаление содержимого плевральной полости и максимального расправления легких в

Плевральную пункцию делают как с диагностической, так и лечебной целью: удаление содержимого плевральной полости и максимального расправления легких в ближайший срок.

Показание:

- гемоторакс, в том числе и свернувшийся;

- пневмоторакс;

- гемопневмоторакс;

- гемоплеврит, плеврит;

- внутрилегочные полостные образования с уровнем жидкости.

Противопоказаний к пункциям в остром периоде травмы нет.

В случае напряженного пневмоторакса пункцию плевры делают во втором-третьем межреберьи по средне ключичной линии иглой широкого диаметра. На месте происшествия напряженный пневмоторакс нужно перевести в открытый путем введения в плевральную полость нескольких игл типа Дюфо (возможно использование игл от систем для внутривенного вливания).

Методика: место пункции обезболивают введением раствора новокаина (лидокаина), тонкую иглу вводят до плевральной полости по верхнему краю ребра, которое лежит ниже, что дает возможность избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Обязательным является наличие в шприце раствора для профилактики воздушной эмболии сосудов головного мозга - опасного осложнения манипуляции. Появление больших пузырьков воздуха в случае потягивания на себя поршня свидетельствует о пневмотораксе; появление мелких пузырьков с примесью крови – о том, что конец иглы находится в легком. При этом введение небольшого количества раствора вызывает приступ кашля и появление у пациента привкуса лекарств во рту.

При аспирации воздуха из плевры нужно выяснить, сохраняется ли поступление воздуха с раны легкого (бронха) в плевральную полость, прикрыто ли повреждение сгустком крови, который препятствует его поступлению.

Пункционным методом лечения травматического пневмоторакса можно ограничиться лишь тогда, когда воздух аспирирован полностью, легкое расправилось, разряжение в плевральной полости наступило и удерживается давление не меньше чем 20 см вод. ст. Сохранение положительного давления является показанием для обязательного дренирования плевральной полости одним или несколькими дренажами.

Место пункции при гемотораксе – шестое, седьмое межреберье по задней подмышечной линии (уточняют во время Rо-исследования, перкуссии). Кровь или экссудат всегда нужно аспирировать полностью. Если пункцию осуществляют в первые часы после травмы, то полученную кровь собирают для реинфузии с проведением ее лабораторного исследования: уровень гемоглобина и эритроцитов, гемолиз. Сопоставление этих показателей с картиной крови, взятой из пальца, свидетельствует о степени разведения ее плевральным экссудатом и возможность проведения реинфузии. Обязательным является проведение пробы Рувиллуа-Грегуара. Геморрагический экссудат, изъятый спустя сутки и больше после травмы, исследуют на содержимое форменных элементов крови. Повышение содержимого лейкоцитов свыше 20 в поле зрения свидетельствует о его инфицировании.

Дренирование плевральной полости – один из самых частых приемов лечения больного с повреждением грудной клетки и легких.

Показание:

- клапанный пневмоторакс;

- пневмоторакс, необходимость интубации и искусственной вентиляции легких;

- гемоторакс и пневмоторакс, которые не удается устранить во время пункции;

- прогрессирующая медиастинальная эмфизема, пневмоторакс;

- гемоторакс, который нагноился;

- состояние после торакотомии.

Дренирования плевральной полости осуществляют в восьмом, девятом межреберьи по задней подмышечной линии. При необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) другой оптимальной точкой является второе межреберье по среднеключичной линии.

Методика: под местной анестезией делают пункцию в месте дренирования, получают патологическую жидкость или воздух, убеждаются в отсутствии предлежания легкого и с измерением толщины грудной стенки. На предварительно подготовленном пластиковом дренаже с 2-4 боковыми отверстиями, в соответствии с установленной толщиной грудной стенки и на 3-4 см от последнего отверстия отмечают глубину погружения дренажа. При избыточном погружении дренажа, боковые отверстия не будут находиться около грудной стенки, и плевральная полость не будет достаточно опорожняться, а при недостаточном – боковые отверстия будут располагаться в мягких тканях, что чревато распространением в них плеврального экссудата или воздуха. После выполнения небольшого разреза кожи (по диаметру троакара) поступательным движением троакар вводят в плевральную полость, стилет удаляют и через гильзу устанавливают дренаж. После удаления гильзы дренаж устанавливают путем подтягивания до сделанной метке и фиксируют П-образным окклюзионным швом. Через переходник дренаж соединяют с подводным клапаном (дренаж по Бюлау). Поступление экссудата или воздуха свидетельствует о правильной его установке. Контроль эффективности дренирования осуществляется рентгенографией. Тщательное соблюдение асептики дает возможность предотвратить развитие восходящей инфекции и эмпиемы плевры при длительном стоянии дренажа. Показанием к удалению дренажа является расправление легкого и отсутствие экссудата.

Блокады разных отделов периферической нервной системы дают возможность достичь эффективного обезболивания.

Показание: ушиб мягких тканей, одиночные и множественные переломы ребер, грудины, ключицы и тому подобное.

При переломах ребер и грудины устранения боли достигают введением в места перелома 15-20 мл 0,5% раствора новокаина (лидокаина). Не нужно пытаться проникнуть иглой между обломками, достаточно попасть ее кончиком в гематому или межреберные мышцы выше и ниже перелома. Более длительный эффект имеет блокада пролонгированного действия: спирт новокаиновая (после введения новокаина вводят 2 мл 96% спирта) как непосредственно к участку перелома, так и в комбинации с блокадой по проводниковому типу – паравертебральной. В случае возобновления боли через 3-4 дня блокады повторяют. При множественных переломах ребер эффективная длительная (5-7 суток) передуральная анестезия 1-2% раствором тримекаина, который вводят с помощью катетера (на уровне верхне-грудного отдела позвоночника, не выше III грудного позвонка). Однако передуральную анестезию можно выполнять лишь при безукоризненном владении техникой.

Дренирование средостения показано при медиастинальной эмфиземе, которая прогрессирует. Под местной анестезией рассекают кожу (длиной 5 мм) в яремной ямке зажимом расслаивают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и мышцы шеи и в глубокое межфасциальное пространство вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями, фиксируют ее к коже и присоединяют аспиратор.

Большую эмфизему мягких тканей устраняют под местной анестезией путем введения игл Дюфо в мягкие ткани передней поверхности грудной клетки и аспирацией воздуха. Во время массажа мягких тканей, по направлению к введенной игле, воздух перемещается и аспирируется.

Пункция перикарда показана при гемоперикарде и угрозе тампонады: наличие признаков механического сжатия сердца (одышка, которая нарастает, цианоз лица и конечностей, набухание шейных вен, вынужденное положение больного, обеспокоенность; снижение артериального и повышения венозного давления, слабый частый пульс и тому подобное). Чаще всего используют для пункции перикарда точки Марфана и Ларрея.

Микротрахеостомия имеет широкие показания в лечении больной с травмами грудной клетки.

Введение лекарственных препаратов по трахее и бронхам способствует улучшению бронхиальной проходимости за счет разжижения густой патологической мокроты, стимуляции кашля, местного и общего их действия.

Показание:

- ушибленные участки легкого, кровохарканье;

- разрывы легкого, кровохарканье;

- гиповентиляция, ателектаз легкого;

- посттравматическая пневмония;

- травма грудной клетки на фоне хронического заболевания легких, которые будут нагнаиваться.

Наложение микротрахеостомы выполняют в положении больного на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой назад головой. На 2-3 полукольца трахеи ниже перстневидного хряща, под местной анестезии делают пункцию трахеи с введением в ее просвет 3-4 мл раствора 2% лидокаина. Иглу Дюфо вводят в трахею сначала перпендикулярно, а потом косо и вниз по направлению к бифуркации трахеи. Через просвет иглы в трахею вводят пластиковый проводник и после удаления иглы по нему устанавливают стандартный пластиковый катетер, который применяют для катетеризации подключичной вены (чаще всего диаметром 1 мм). Глубина установления катетера – 6-8 см. Внешнюю часть катетера фиксируют к коже.

Микротрахеостомию используют для струйного введения лекарственных препаратов, а также для капельного (применяют систему для внутривенного вливания). Со скоростью до 30 капель в 1 мин, не вызывая кашлевого рефлекса, в трахею вводят раствор антибиотика. Сроки микротрахеостомии – 7-12 суток.

Трахеостомия: при травматических повреждениях грудной клетки должна иметь ограниченные показания:

- при бронхоскопии в случае обструкции дыхательных путей слизью, кровью, рвотой;

- при тяжелой сочетанной травме груди и черепно-мозговой травме (потере сознания), переломах шейного отдела позвоночника или нижней челюсти, которые требуют специальных пособий.

В других ситуациях острой дыхательной недостаточности при травме, когда трахеостомия противопоказана, делают назотрахеальную или оротрахеальную интубацию. Если ситуация складывается в пользу трахеостоми, лучше делать верхнюю или нижнюю поперечную трахеостомию, формируя ее в виде фистулы.

Техника наложения трахеостомической фистулы. Под интубационным наркозом, на середине расстояния между перстневидным хрящом гортани и яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез кожи длиной 3-4 см, тупо обнажают переднюю и частично боковые стенки трахеи. Поперечно по межхрящевой мембране делают рассечение трахеи на 1/3 диаметра. Строго по середине верхнего и нижнего полукольца трахею прошивают двумя швами с вовлечением полуколец и краев кожной раны. Аналогично накладывают по два (верхние и нижние) шва на углы ран кожи и трахеи. После завязывания описанных выше лигатур края кожной раны плотно прилегают к полукольцам рассеченной трахеи, образовывая прямой канал – трахеостомическую фистулу.

Показанием для удаления трахеостомической канюли является адекватное самостоятельное дыхание и эффективное откашливание бронхиального секрета.

Реинфузия крови. Преимущества реинфузии: простота, отсутствие осложнений (при строгом соблюдении техники); нет необходимости в затрате времени на определение группы крови и резус принадлежности; высокая эффективность в стабилизации показателей гемодинамики, как во время подготовки, так и во время проведения операции.

Методы фиксации при множественных одно и двусторонних переломах ребер с парадоксальной подвижностью грудной клетки имеют существенное значение в борьбе с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью.

Показание:

- передний флотирующий сегмент – между грудиной и передней подмышечной линией;

- боковой – между передней и задней подмышечными линиями;

- центральный – при переломе ребер по обе стороны от грудины независимо от линии перелома;

- фрагментарные переломы ребер (свыше двух), разрыв межреберных мышц, легочная грыжа независимо от анатомического сегмента груди;

- множественные переломы ребер по одной линии со смещением обломков больше чем на 3-4 см по длине.

При множественных фрагментируемых переломах ребер, при значительном смещении обломков по длине и показаниях к торакотомии возобновить целостность каркаса грудной клетки удается с помощью интрамедулярного металлоостеосинтеза. При переломе центрального сегмента показано вытяжение через систему блоков с грузом не менее 3-4 кг. При травматических повреждениях грудной клетки успех лечения зависит от комбинации методов стабилизации каркаса, включая искусственную вентиляцию легких (пневматическая стабилизация каркаса грудной клетки).

Торакотомию при осложненной травме грудной клетки выполняют под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Перед интубацией необходимо исключить пневмоторакс и прогрессирующую эмфизему средостения, а при их наличии сделать предварительную декомпрессию дренированием.

Показания к торакотомии разделяют на:

срочные (до 30 мин. от момента госпитализации):

- тотальный гемоторакс;

- тампонада перикарда.

экстренные (1-6 часов):

- средний гемоторакс, признаки продолжающегося кровотечения;

- неэффективная декомпрессия (активная) пневмоторакса и напряженной медиастинальной эмфиземы;

- разрыв диафрагмы;

- разрыв пищевода;

- фрагментированные переломы ребер, повреждения внутренних органов.

отсроченные (до 6 суток):

- свернувшийся гемоторакс;

- инфицированный гемоторакс;

- множественные переломы ребер по одной линии со значительным смещением ребер по длине;

- свернувшийся лимфоторас.

Для устранения гемоторакса применяют переднебоковую торакотомию по четвертому, пятому межреберью. При разрывах диафрагмы – боковую торакотомию в седьмом межреберьи; при разрывах легкие, трахеи, бронхов, пищевода – боковую или заднебоковую торакотомию в пятом – седьмом межреберьи.

Причиной гемоторакса чаще всего является повреждение межреберных артерий и зоны сосудов корня легкого, а также внутригрудной артерии. Проводят временный гемостаз, кровь собирают для реинфузии, а потом приступают к окончательной остановке кровотечения. Концы межреберной артерии и внутригрудной обязательно прошивают и перевязывают. Сосуды легких также прошивают и перевязывают. Если повреждение легкого значительные, прибегают к атипичной или сегментарной резекции или лобэктомии. При небольших ранах легкого кровотечение останавливают прижатием раны влажным тампоном на 6-7 мин, потом прошивают и перевязывают сосуды, которые кровоточат, после чего ушивают рану легкого П-образным или непрерывным швами тонкой или атравматической иглой шовным материалом, который не рассасывается.

Раны трахеи и бронхов ушивают прерывистым швом с дополнительной легочной пластикой линии швов.

Раны пищевода ушивают двухрядным узловым швом – раздельно слизистую и мышечную оболочки. Линию шва прикрывают куском плевры, который кровоснабжается, легким, иммобилизированной непарной веной – все зависит от уровня повреждения пищевода.

После восстановления травмированных тканей проводят тщательный гемостаз раны грудной стенки, дренирования плевральной полости по задней подмышечной линии в восьмом, девятом межреберьи. При недостаточном аеростазе второй дренаж – во втором межреберьи по среднеключичной линии. Дренажи подключают к подводному клапану. До ушивания раны груди легкое должно полностью расправится.

В послеоперационном периоде обеспечивается воздухопроходимость дыхательных путей, динамический рентгенологический контроль легкого и плевральной полости.

Показателем не осложненного послеоперационного течения является раннее расправление легкого и отсутствие скопления воздуха и экссудата в плевральной полости.

Реанимация при осложненной травме груди направлена на борьбу с травматическим и геморрагическим шоком, своевременную остановку кровотечения, компенсацию дыхательной недостаточности, профилактику и лечение осложнений. Важнейшим условием эффективности лечения потерпевших является своевременность и достаточная интенсивность инфузии.

При шоке II степени показано переливание не менее 250 мл эритроцитарной массы, при шоке III степени - не менее 500 мл. В критических ситуациях объем жидкости, которые вливают, в единицу времени должен быть максимальным и представлять не менее 100-150 мл за 1 мин. Этого достигают струйным переливанием в 2-3 вены с помощью венепункции с одновременной катетеризацией центральных вен. Такой темп вливаний продолжается до достижения минимально приемлемых показателей максимального артериального давления – 85-90 мм рт. ст.

Одним из условий эффективности реанимации есть своевременная остановка кровотечения, которое достигается согласованной одновременной работой анестезиологов-реаниматологов и хирургов. К комплексу противошоковых мероприятий относится применение натрия оксибутирата, седуксена, наркотических аналгетиков. Обязательно используют разные виды местных блокад. Важное значение в борьбе с шоковым состоянием имеет ИВЛ газовой смесью, обогащенной кислородом.

Профилактика и терапия острой дыхательной недостаточности. Причинами ее являются: обструкция дыхательных путей кровью и секретом бронхов, который собрался, травма легочной паренхимы, пневмо- и гемоторакс, нарушение каркасности грудной стенки. Острая дыхательная недостаточность при тяжелых повреждениях груди, рядом с тяжелым шоком, является главной причиной смерти потерпевших с травмами грудной клетки. Терапия и профилактика острой дыхательной недостаточности должна быть направлена на тщательную своевременную санацию трахеобронхиального дерева, включая лечебные бронхоскопии, адекватное обезболивание разными видами блокад, хирургическое восстановление каркасности грудной стенки, раннее расправление легкого. Если все проведенные мероприятия не дают эффекта, единственным методом спасения жизни потерпевшей является ИВЛ. Показаниями к переводу на ИВЛ является клиника прогрессирующей острой дыхательной недостаточности, не поддающейся коррекции другими методами, у больных с остановкой дыхания или с терминальным дыханием, одышка до 36-40 за 1 мин при участии вспомогательной мускулатуры, парадоксальное дыхание, нарушение гемодинамики. ИВЛ проводят с помощью назотрахеальной интубации и трахеостомии.

Диагностическая программа и лечебные мероприятия в условиях стационара больного с тяжелой травмой груди:

- анамнез о механизме и обстоятельствах травмы (со слов больного, человека, который сопровождает или медработника);

- осмотр, аускультация, перкуссия, оценка общего состояния, ориентировочное выявление основного поражения, которое обусловливает тяжесть состояния;

- рентгенография грудной клетки в условиях рентген кабинета, на операционном столе или в отделении реанимации;

- немедленное устранение или смягчение основного поражения;

- возобновление проходимости дыхательных путей;

- пункция, дренирование;

- интубация, ИВЛ;

- восполнение кровопотери;

- торакотомия, лапаротомия;

- обезболивание, включая разнообразные блокады;

- параллельно: венепункция, катетеризация центральных вен, определение группы и резус принадлежности экспресс методом, измерение АД и ЦВД, определения показателей крови (гематокрит, гемоглобин, содержимое газового соединения крови и тому подобное);

- при сочетанных повреждениях (по показаниям!) лапароскопия или шарящий катетер, катетеризация мочевого пузыря, спинномозговая пункция;

- проведения обоснованных инструментальных методов обследования, а также лечебных мероприятий;

- если показаний для немедленной операции нет, основное внимание уделяют устранению гиповолемии, обезболиванию мест переломов, стабилизации реберного каркаса, проводят постоянный динамический контроль.

Успешное решение заданий в диагностике и лечения потерпевших с осложненной травмой груди во многом зависит от соответствующей теоретической и практической подготовки врачей и среднего медицинского персонала, постоянной круглосуточной готовности и согласованной работы всех служб (приемного отделения, рентген кабинета, операционной перевязочного блока и отделения реанимации), наличия соответствующего оборудования и аппаратуры.

Варианты ситуационных задач

1. Больной Б,. 46 лет, жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.

Считает себя больным в течение 2 часов, когда был сбит грузовым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, резкое усиление боли при перемене положения, головокружение.

Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.

Грудная клетка асимметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на правой боковой поверхности, визуально определяется смещение участка грудной стенки во время дыхания. Пальпация правой половины грудной клетки вызывает резкую болезненность, определяется костная крепитация в местах двойных переломов V-VIII ребер и подкожная крепитация в виде «хруста снега». Пальпация левой половины – без особенностей. При перкуссии справа в нижних отделах – укорочение и притупление перкуторного звука, выше – тимпанит, слева - легочный звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким - везикулярное дыхание, над правым – дыхание практически не проводится. Пульс -128 ударов в 1 минуту, АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 36 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП справа определяются переломы Y – YI – YII – YIII ребер по передней и задней подмышечной линиям. Легкое коллабировано на ½, нижние отделы легочного поля справа гомогенно затемнены до уровня YI ребра с четкой горизонтальной границей.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,0*10¹²/л, Нв - 86 г/л, Лейк. - 12,8*10⁹ /л, П - 10%, Сегм. - 75%, Лимф. - 10%, Мон. -5%, СОЭ-4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

2. Больной Ш., 50 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.

Считает себя больным в течение 3 часов, когда был сбит легковым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, одышку, головокружение. Отмечает появление симметричного вздутия на шее, которое увеличивается, переходит на верхний отдел грудной клетки.

Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.

Дыхание поверхностное, затрудненное. Симметричные вздутия на шее, в надключичных областях, умеренное набухание шейных вен. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на передней поверхности грудной клетки, визуально вышеописанная припухлость распространяется с шеи на лицо и верхние отделы грудной клетки. Пальпация грудной клетки вызывает умеренную болезненность в области ссадин, костная крепитация ребер не выявлена. При пальпации припухлости определяется симптом «хрустящего снега». При перкуссии над легкими – легочной звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, над правым - несколько ослабленное. Пульс – 108 ударов в 1 мин., АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 28 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП: перелом III – IY ребер справа, правое легкое коллабировано на 1/4, тень средостения расширена в поперечнике.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,8*10¹²/л, Нв -118 г/л, Лейк. - 10,8*10⁹/л, П - 10%, Сегм. - 73%, Лимф. - 12%, Мон. - 5%, СОЭ - 4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Больной В., 29 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость, наличие кровоточащей раны в правой половине грудной клетки, головокружение.

Считает себя больным в течение 1 часа, когда получил удар острым предметом в правую половину груди.

Общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение – полусидя. Кожа и видимые слизистые бледноватые, акроцианоз, кожа покрыта липким потом.

Грудная клетка симметричная, правая половина в акте дыхания не участвует. По задне-подмышечной линии справа в YI-м межреберье определяется колотая рана 2,0х0,3 см с ровными краями, острыми углами и незначительным кровотечением. Пальпация левой половины грудной клетки безболезненная, при пальпации правой половины – определяется умеренная болезненность в области раны. При перкуссии над левой половиной грудной клетки – легочный звук, справа – притупление во всех отделах; границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца чистые, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, справа – дыхание не проводится. Пульс – 108 ударов в 1 мин., пониженного наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий 24 в 1 мин.

По данным обзорной рентгенограммы ОГП: справа ниже переднего отрезка IY ребра легочное поле затемнено.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,2*10¹²/л, Нв -102 г/л, Лейк. - 15,8*10⁹ /л , П -14%, Сегм. - 72%, Лимф. - 8%, Мон. - 6%, СОЭ- 14 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

Варианты правильных ответов к ситуационным задачам

1. Закрытая травма грудной клетки справа. Двойные переломы V-VIII ребер справа. Флотирующая грудная клетка. Гемо-пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема справа. Необходимо произвести фиксацию флотирующей части грудной клетки. Дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Произвести аспирацию воздуха и эвакуацию крови с плевральной полости с определением пробы Ревилуа Грегуара. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

2. Закрытая травма грудной клетки справа. Перелом III-IV ребер справа. Частичный разрыв правого главного бронха. Малый пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи, лица и верхних отделов грудной клетки. Необходимо произвести дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и подключить к системе по Бюлау. Дренировать верхнее средостение. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

3. Проникающее колото резаное ранение грудной клетки справа. Средний правосторонний гемоторакс. Необходимо произвести торакоскопию и дренирование правой плевральной полости в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Определить пробу Ревилуа Грегуара. После эвакуации крови – выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки. Контроль анализа крови.