| Место жительства:
| |
|
| н.п._______________________ область ___________________________
ул._____________________________ д. _____ корп. _____ кв. ______
| |
| Контактный тел.: ___________________________________
| |
| | | Семья постановлена на патронажный учет:
| |
| | | Дата постановки
| Отделение
| Дата снятия с учета
| |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |
член семьи
|
член семьи
|
член семьи
|
член семьи
|
член семьи
|
член семьи
|
член семьи
| |
|
Ф.И.О.
каждого совместно проживающего члена семьи
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Степень родства
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Образование
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Место работы
(учебы),
должность
(школа, класс)
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Отнесенность
к льготной
категории населения
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Дополнительные сведения:
|
|
|
|
|
|
|
| |
| - Наличие судимостей, взаимоотношения с правоохранительными органами, состоит ли на учете в КДН
|
|
|
|
|
|
|
| |
| - Состояние здоровья (диспансерный учет, наркомания,
алкоголизм)
|
|
|
|
|
|
|
| |
| - досуговая
(внешкольная) занятость
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Материальный статус семьи:
| |
| · Средний уровень доходов на каждого члена семьи:
| | · Источники доходов:
| |
| o
| Заработная плата
| |
| o
| Ниже прожиточного минимума
|
| o
| Пенсия
| |
| o
| Превышающий прожиточный минимум не более чем на 100%
|
| o
| Пособие
| |
| o
| Стипендия
| |
| o
| Превышающий прожиточный минимум более чем на 100%
|
| o
| Доходы от предпринимательской деятельности
| |
| o
| Иной источник ________________указать
| |
| Жилищные условия:
| |
| · Вид жилья
| | · Правовое оформление
| |
| o
| Квартира
| | o
| Частная собственность
| |
| o
| Отдельный дом
| | o
| Приватизированное
| |
| o
| Общежитие
| | o
| Неприватизированное
| |
| o
| ____________________
| | o
| Арендуемое жилье
| |
| · Характеристика жилья
| |
| Площадь: общая ______м 2, жилая ______ м 2, кол-во жилых комнат ________
Количество проживающих: _____________ Санитарное состояние жилья:
| |
| o Благоустроенное жилье
o Полублагоустроенное жилье
| o удовлетворительное
o неудовлетворительное
| |
| o Неблагоустроенное жилье
|
| |
|
|
| |
| · По функциональной полноте
| |
|
| Полная семья
|
|
| Юридический брак
|
| Изначально полная
| |
|
|
|
| Гражданский брак
|
| Повторный брак
| |
|
|
|
| Расширенная семья
|
| Воссоединение супругов после развода
| |
|
| Неполная семья
|
|
| Одинокая мать
|
| После развода
| |
|
|
|
| Отец, воспит. детей
|
| После смерти супруга
| |
| · По наличию детей
|
| Бездетная
|
| С приемными детьми
| |
|
| Семья с 1-2 детьми
|
| Опекаемые дети
|
| С ребенком-инвалидом
| |
|
| Многодетная семья
|
| Дети от разных браков
|
|
| |
| Социальная характеристика семьи
| |
| · Находящаяся в трудной жизненной ситуации
| |
|
| Малообеспеченность
|
| · Кризисная ситуация:
| |
|
| Безработные
|
|
| Проблемы детско-родительские отношения
| |
|
| Беженцы и вынужденные переселенцы
|
| Проблемы супружеских взаимоотношений
| |
|
| · С проблемами здоровья:
|
| Проблемы в межпоколенных отношениях
| |
|
|
| Семья с ребенком-инвалидом
|
| Нарушение взаимоот-ний в детском коллективе
| |
|
|
| Семья с длит-но/часто болеющими детьми
|
| Нарушение взаимоот-ний во взрослом кол-ве
| |
|
|
| Семья с инвалидом-взрослым
|
|
| |
| · Социально неблагополучная (находящаяся в социально опасном положении)
| |
|
| Алкоголизм одного из членов семьи:
|
| Употребление наркотич или токсич. веществ:
| |
|
|
|
| несовершеннолетних
|
|
|
| несовершеннолетними
| |
|
|
|
| взрослых
|
|
|
| взрослыми
| |
|
| С различными формами насилия:
|
| С нарушением правовых норм и законов:
| |
|
|
|
| над несовершеннолетними
|
|
|
| несовершеннолетними
| |
|
|
|
| над взрослыми
|
|
|
| взрослыми
| |
|
| Семья с беспризорными детьми
|
|
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |
| Особенности детско-родительских отношений
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| |
| Наличие случаев домашнего насилия (в т.ч. жестокое обращение с детьми)
| |
| |
| (виды насилия, со стороны кого, по отношению к кому, частота, периодичность и т. п.)
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| | Позитивные моменты и традиции в семье
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| |
|
| |
| | Договор о сотрудничестве с семьей:
| |
| | (есть, нет, устный, письменный, с кем)
| |
| |
| |
| | Выявленные проблемы
| К плану работы по проблеме с семьей (клиентом)
| |
| | Код
| Расшифровка
| Задачи
| Куратор
| |
| |
|
|
|
| |
| |
|
|
|
| |
| |
|
|
|
| |
| |
|
|
|
| |
| | Код пробл
| Специалист
| Виды деятельности, мероприятия
| Срок
исполнения
| |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | Дата
| Специалист
| Вид и содержание деятельности
| Результат
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Дата МДК
| Код
проблемы
| Результаты проведенной работы
| Рекомендации
| |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
