По ступеню порушення функції нирок (стадія хронічної ниркової недостатності).

У діагностиці хронічного пієлонефриту істотну допомогу надає правильно зібраний анамнез. Необхідно з наполегливістю з'ясувати у хворих перенесені в дитинстві захворювання нирок і сечових шляхів. У жінок слід звертати увагу на ті, що наголошувалися під час вагітності або незабаром після родів атаки гострого пієлонефриту або гострого циститу. У чоловіків особливу увагу необхідно приділити перенесеним травмам хребта, сечовипускального каналу, сечового міхура і запальним захворюванням сечостатевих органів.

Діагноз пієлонефриту здавна ґрунтувався на його провідних клінічних проявах:лихоманці, ознобі, болях в попереку, дизурії.В останні роки просліджується тенденція до малосимптомного і латентного перебігу пієлонефриту, що утруднює розпізнавання не тільки його хронічної, але часом і гострої форми.

· Болі в попереку (одно- чи двобічні) – що тягнуть, тиснуть, можуть бути виражені незначно і трактуватися як прояв радикуліту, гінекологічної симптоматики і т.д.

· Дизуріїможе не бути чи бути незначною. Вона вимагає диференціації з гінекологічними, венеричними, у чоловіків з ураженням передміхурової залози та інших захворювань.

· Ніктурія – збільшення кількості виділеної сечі вночі в порівнянні з денним діурезом, особливо якщо вона відзначається протягом місяців і років, не зв'язана з надлишковим вживанням рідини на ніч. Ніктурія не специфічна для пієлонефриту, а відображає зниження концентраційної функції нирок при будь-якій хронічній прогресуючій нефропатії. При пієлонефриті вона розвивається досить рано в силу ураження тубулостромальних структур.

· Артеріальна гіпертензіяє супутником і ускладненням у першу чергу хронічного пієлонефриту. Через високу поширеність, що корелює з віком, цей симптом малоспецифічний в осіб літнього і старечого віку. Однак розвиток артеріальної гіпертонії в осіб молодого віку, що особливо не мають її в сімейному анамнезі, у сполученні з іншими симптомами пієлонефриту повинне насторожити.

Крім перерахованих вище симтомів потрібно пам'ятати про ряд станів з великою імовірністю сприятливих розвитку пієлонефриту чи ускладнюючих його формуванням. До них відносять нефроптоз, полікистоз нирок, уролітіаз, цукровий діабет і деякі інші. Роль цих станів не потрібно абсолютизувати, тому що вони часом можуть існувати роками, не приводячи до пієлонефриту.

Пієлонефритом хворіють переважно особи жіночої статі (дівчинки, жінки як репродуктивного віку, так і в менопаузі). Цьому сприяють анатомо-фізіологічні особливості, серед яких:

• порівняно коротка і широка жіноча уретра, що полегшує розвиток висхідної інфекції (тоді як у чоловіків вона довга і звита, що перешкоджає висхідної інфекції чи "замикає" її на простату, яєчка і/чи їхні придатки, насінні пухирці);

• топографічна близькість статевих шляхів і прямої кишки, що нерідко є джерелами бактеріального обсіменіння;

• особливості гормонального фону, що істотно міняється в період вагітності (з розвитком гіпотонії сечоводів), менопаузи (з розвитком атрофічного кольпіта) чи при використанні різних контрацептивів.

Лабораторні методи діагностики пієлонефриту

· У загальному (клінічному) аналізі сечідля пієлонефриту характерно:

1. Лейкоцитурія може незначно перевищувати норму (норма: 0 – 4 у полі зору для жінок, 0 – 1 у полі зору для чоловіків), складаючи 6 – 8, 8 – 12, 18 – 20 у полі зору, але може досягати і 40 – 60, 60 – 80, 80 – 100 у полі зору і вище. Проте загальний аналіз сечі малопридатний для виявлення лейкоцитурії при пієлонефриті в латентній фазі запалення. Проба Нечипоренко (норма: до 2000 – 4000 у 1 мл.): прямий кореляційний зв'язок між ступенем лейкоцитурії і важкістю пієлонефриту існує не завжди. Дані аналізів треба завжди зіставляти зі скаргами, анамнезом і клінічною картиною. При пієлонефритах лейкоцитурія звичайно має нейтрофільний характер.

2. Еритроцитурія при пієлонефриті не виключається, але не дуже характерна. Частіше вона спостерігається при чи циститі при сполученні пієлонефриту з сечокам”яною хворобою, аденомою чи раком простати.

3. Протеінуріяпри пієлонефриті, як правило, мінімальна чи навіть відсутня, хоча зустрічаються випадки, коли вона перевищує 1 г/л.

4. Наявність солей в осаді сечі (кальциурія, уратурія, фосфатурія) не є типовою ознакою пієлонефриту і скоріше вказує на уролитіаз, сечокислий діатез чи процеси резорбції кісти. У той же час відомо, що сечокам”яна хвороба часто "йде рука об руку" з пієлонефритом, а останній сам може приводити до фосфатного уролітиазу.

5. Питома вага (відносна щільність) сечі:при пієлонефриті є важливою ознакою. Вона може знижуватися не тільки в ході хронічного перебігу хвороби, але і в гостру стадію, повертаючись потім до нормальних значень, що є одним із критеріїв ремісії. Повторювані показники питомої ваги нижче 1,017-1,018 (менш 1,012 – 1,015, а особливо менш 1,010) у разових аналізах повинні насторожувати у відношенні пієлонефриту. Якщо це поєднується з постійної никтурією, то імовірність хронічного пієлонефриту зростає. Найбільш достовірною є проба Зимницкого, що виявляє коливання показників питомої ваги сечі протягом доби (8 порцій, що збираються з 3-годинним інтервалом).

6. рН сечі:кисла реакція сечі (у нормі) при сечовій інфекції може мінятися на лужну (різко лужну). Лужна реакція сечі, однак, може спостерігатися і при інших станах: порушенні здатності нирок до ацидифікації сечі (при уремії), уживанні молочно-рослинної їжі, вагітності

7. Бактеріурія (більш 100 тис мікробних тіл у мл сечі) так само має визначене діагностичне значення при пієлонефриті. Наявність бактерій у всіх порціях сечі звичайно повинне сполучатися з великим числом лейкоцитів у цих же порціях, що при наявності також і клінічних проявів пієлонефриту свідчить на користь цього діагнозу.

· Якщо лікар припускає наявність у хворого хронічного пієлонефриту в фазі ремісії, застосовують провокаційні тести (преднизолоновий або пирогеналовий). Введення преднізолону або пірогенала провокує у хворого хронічним пієлонефритом вихід лейкоцитів з вогнища запалення. Поява лейкоцитурії після введення преднізолону або пірогенала свідчить про наявність хронічного пієлонефриту. Даний тест стає особливо переконливим, якщо в сечі одночасно виявляють активні лейкоцити і клітки Штернгеймера — Мальбіна.

· Оскільки лейкоцитурія може мати різні джерела, використовують і трьох- чи двухстаканну пробу. Переважним джерелом лейкоцитів (еритроцитів, бактерій, солей, білка) у першій порції сечі звичайно є уретра (у жінок – також і зовнішні статеві органи), в останній – шийка сечового міхура.

· Діагностичне значення при хронічному пієлонефриті мають також зменшення осмотичної концентрації сечі (менше 400 мосм/л) і зниження показників кліренсу ендогенного креатиніну (нижче 80 мл/мін). Зменшення концентраційної здатності нирки може нерідко спостерігатися на ранніх стадіях захворювання. Воно свідчить про порушення здатності дистальних відділів канальців підтримувати осмотичний градієнт в напрямі кров — канальці. Наголошується також зниження канальцевої секреції як ранній симптом хронічного пієлонефриту.

· Посіву сечіна флору і чутливість до антибіотиків. Цим методом можна визначити не тільки "якість" збудника, але і його кількість. Визначення внутріклітинних збудників (хламідій, уреаплазм, микоплазм і т.д.) виконується за допомогою ПЛР (полімеразно-ланцюгової реакції) При підозрі на внутріклітинну, вірусну, грибкову природу збудника проводиться визначення специфічних антитіл в крові. Достовірним вважається виявлення не менш 100 000 мікробних тіл на 1 мл сечі (100 · 10³/мл). Серед основних збудників сечової інфекції в останні роки перші три місця утримують Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus і Proteus mirabilis.

· Велике значення мають методи оцінки імунологічної реактивності, вивчення особливостей протеїнурії і визначення титрів антибактеріальних антитіл. Імунологічну реактивність в даний час оцінюють за допомогою комплексу методів, що передбачають визначення клітинних і гуморальних чинників імунітету. З клітинних методів найбільшого поширення набули методи визначення числа імунокомпетентних кліток в периферичній крові і їх функціональній повноцінності. Кількість імунокомпетентних кліток встановлюють в реакції розеткоутворювання, причому різні модифікації дозволяють визначити число тимусзалежних, тимуснезалежних і так званих нульових імунокомпетентних кліток. Про функціональну повноцінність иммуноцитов одержують інформацію при проведенні реакції бласттрансформації лимфоцитів периферичної крові.

Інструментальні методи діагностики включають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні методи, рідше – эндоурологічну техніку (цистоскопія й ін.).

Хронічний пієлонефрит найчастіше доводиться диференціювати від туберкульозу нирки і гломерулонефрита. На користь туберкульозу нирки свідчать перенесений туберкульоз інших органів, дизурія, гематурія, рубцеві звуження верхніх сечових шляхів, протеїнурія, менш виражене переважання лейкоцитурії над эритроцитурией. Достовірними ознаками нефротуберкулеза є: знаходження мікобактерій туберкульозу в сечі, стійко кисла реакція сечі, типова картина туберкульозного пощкодження сечового міхура при цистоскопії і характерні рентгенологічні ознаки захворювання.

Хронічний гломерулонефрит відрізняється від пієлонефриту переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, гломерулярним типом протеїнурії (проникнення в сечу білків з високою молекулярною масою), і циліндрурією.

Односторонній хронічний пієлонефрит в фазі склерозу доводиться диференціювати від гіпоплазії нирки. Вирішальне значення в цих випадках належить рентгенологічним методам дослідження.

Лікування.

При хронічному пієлонефриті лікування повинне передбачати наступні основні заходи:

1) усунення причин, що викликали порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу, особливо венозного;

2) призначення антибактеріальних засобів або хіміопрепаратів з урахуванням даних антибіограми;

3) підвищення імунної реактивності організму.

1. Режим: ліжковий хоча б в перші дні. При невеликому загостренні – домашній режим з обов’язковим відпочинком вдень, припиненням занять ранковою і лікувальною гімнастикою. В міру стихання процесу рекомендується призначення ЛФК із тренуванням м’язів живота, стегон, попереку. Тривале, невиправдане обмеження рухового режиму створює передумови для розвитку м’язової гіпотонії, дискінезії кишечнику і погіршення відтоку сечі.

2. Дієта:обмеження гострих блюд, копченостей, при наявності артеріальної гіпертензії – солі і рідини. У всіх інших випадках рясне питво – до трьох літрів води на добу. У гострому періоді пієлонефриту, що протікає з вираженим інтоксикаційним синдромом, доцільно призначення фруктово–овочевих або фруктово – рисових розвантажувальних днів із збільшенням споживання рідини (до 1,5-2 л). У наступному призначається молочно-рослинна дієта з помірним обмеженням білка (1 г/кг маси тіла) і солі до 2-3 г на добу. У активному періоді хвороби виключаються продукти, що містять екстрактивні речовини і ефірні олії (м’ясні бульйони, цибуля, часник, міцна кава і т.д.), не дозволяються смажені страви. Білок тваринного походження дається переважно в першу половину дня відповідно до ритму добової секреції. Обмежуються продукти що містять у великій кількості кислі сульфати і фосфати, які подразнюють канальцевий епітелій (бобові, щавель, шпинат, сир, риба та ін.). Для тренування канальцевих функцій нирок поза фазою активного загострення режим харчування будується таким чином, щоб у першу половину дня хворий отримував продукти, що містять переважно кислі валентності, а в другу - лужні. У залежності від реакції сечі можливо чергування білкової (кислої) і рослинної (лужної) їжі кожні 3-5 днів для створення несприятливих умов для росту бактерій.

3. Антибактеріальні препарати,які застосовуються при пієлонефриті повинні володіти високими бактерицидними властивостями, широким спектром дії, відсутністю нефротоксичності, виводитися із сечею у високих концентраціях. Використовують антибіотики, сульфаніламіди, нітрофурани, похідні налідіксової і пипемидової кислот, хінолони, фторхінолони, рослинні антисептики. Антибіотики і хімічні антибактеріальні препарати слід призначати з урахуванням чутливості мікрофлори сечі хворого до антибактеріальних препаратів. До отримання даних антибіограми призначають антибактеріальні препарати, дії, що володіють широким спектром. Після усунення симптомів гострої чи загострення хронічної інфекції (звичайно протягом 7-14 днів) проводиться профілактична терапія: 2- чи 3-місячний прийом нітрофуранів, препаратів налідіксової кислоти, фітотерапія. У хворих літнього віку тривалість антибактеріальної терапії повинна бути мінімальної (з метою зниження ризику розвитку медикаментозних ускладнень). В окремих випадках курс лікування хронічного пієлонефрита продовжується ще 2-3 дні після нормалізації температури і зменшення інтоксикації. Лікування при хронічному пієлонефриті систематичне і тривале (не менш 1 року). Первинний безперервний курс антибактеріального лікування складає 6–8 тижнів, оскільки протягом цього часу необхідно добитися придушення інфекційного агента в нирці і дозволи гнійного запального процесу в ній без ускладнень, щоб запобігти утворенню рубцевої сполучної тканини. За наявності хронічної ниркової недостатності призначення нефротоксичных антибактеріальних препаратів повинне проводитися під постійним контролем їх фармакокінетики (концентрації в крові і сечі). При зниженні показників гуморальної і клітинної ланок імунітету застосовують різні иммуномодулируючі препарати.

Після досягнення у хворого стадії ремісії захворювання антибактеріальне лікування слід продовжувати переривистими курсами. Терміни перерв в антибактеріальному лікуванні встановлюють залежно від ступеня ураження нирки і часу настання перших ознак загострення захворювання, тобто появи симптомів латентної фази запального процесу.

У перерві між прийомами антибактеріальних препаратів призначають журавлинний морс по 2–4 стакани в день, настій з трав, що володіють діуретичними і антисептичними властивостями, натрію бензонат (по 0,5 г 4 рази на добу всередину), метіонін (по 1 г 4 рази на добу всередину). Натрію бензонат і журавлинний морс з метіоніном збільшують синтез в печінці гиппуровой кислоти, яка, виділяючись з сечею, надає сильну бактеріостатичну дію на збудників пієлонефриту.

4. Санаторно-курортне лікування хворих з хронічним пієлонефритом проводять в Труськавці, Железноводську, Джермуку, Саїрме і ін. Прийом слабоминерализованних вод підсилює діурез, що сприяє виділенню з нирок і сечових шляхів продуктів запалення. Поліпшення загального стану хворого пов'язане з відпочинком, впливом курортних чинників, бальнеологічного, грязьового лікування, прийомом мінеральних вод, раціональним харчуванням.

Підходи до лікування хворих гострим і хронічним пієлонефритом різні. Гострий пієлонефрит без ознак обструкції підлягає негайному лікуванню антибактеріальними препаратами, у випадку обструкції лікування починають з відновлення пасажу сечі за допомогою катетера (стента) чи нефростоми. При гострому пієлонефриті її тривалість складає від 5 днів до 2 тиж. Лікування хронічного пієлонефриту умовно підрозділяється на два етапи - лікування в період загострення (практично не відрізняється від терапії гострого пієлонефрита) і противорецидивне. При хронічному пієлонефриті неможливо стерилізувати сечовий тракт, тому ціль лікування – купування загострень і профілактика рецидивів.

При хронічному пієлонефриті прогноз знаходиться в прямій залежності від тривалості захворювання, активності запального процесу і частоти повторних атак пієлонефриту. Особливо погіршується прогноз, якщо захворювання починається в дитячому віці на грунті аномалій розвитку нирок і сечових шляхів. Тому оперативна корекція повинна виконуватися в найраніші терміни виявлення цих аномалій. Хронічний пієлонефрит є найбільш частою причиною хронічної ниркової недостатності і нефрогенної артеріальної гіпертензії. Прогноз стає особливо несприятливим при поєднанні цих ускладнень.

Останніми роками в практику сімейного лікаря увійшло поняття хронічної хвороби нирок – ХХН. Термін «хронічна хвороба нирок» був запропонований в нефрології з оглядом, насамперед, на роботу сімейного лікаря, який найчастіше першим визначає ураження нирок. За даними світових нефрологічних організацій розповсюдженість ХХН становить щонайменше 10-11% від усього дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки.

Хронічні хвороби нирок (ХХН) – гетерогенна група захворювань. Понад 50% у структурі ХХН належить діабетичній хворобі нирок (діабет у поєднанні з ХНН, раніше – «діабетична нефропатія»), ішемічній хворобі нирок на тлі атеросклеротичного ураження ниркових артерій та їх стенозу іншої етіології і гіпертензивній нефропатії. Прогресування ХХН визначається темпами зниження швидкості клубочкової фільтрації. Але виживаність пацієнтів значною мірою залежить від розвитку кардіоваскулярних ускладнень та, насамперед, гіпертензії і рівня альбумінурії як показника ураження ендотелію.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – симптомокомплекс, що розвивається в результаті прогресуючого зменшення кількості функціонуючих нефронів, що приводить до виражених порушень гомеостазу: азотемії, дізелектролітемії, метаболічного ацидозу, анемії. Хронічна ниркова недостатність може бути парціальною, коли порушуються окремі, та глобальною, якщо страждають всі функції нирок.

Формування ХНН є кінцевим результатом прогресування ХНН.