Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей за Римськими критеріями III.

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади у новонароджених або дітей раннього віку:

G1. Регургітація у немовлят (Infant Regurgitation)

G2. Синдром румінації в немовлят (Infant Rumination Syndrome)

G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome)

G4. Кольки в немовлят (Infant Colic)

G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea)

G6. Дисхезія в немовлят (Infant Dyschezia)

G7. Функціональний запор (Functional Constipation)

H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей або підлітків:

Н1. Блювота й аерофагія (Vomiting and Aerophagia)

Н1а. Синдром румінації в підлітків (Adolescent Rumination Syndrome)

Н1b. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome)

Н1с. Аерофагія (Aerophagia)

Н2. Абдомінальний біль, пов'язаний з функціональними гастродуоденальними розладами (Abdominal Pain-related FGiDs)

Н2а. Функціональна диспепсія (Functional Dyspepsia)

H2b. Синдром подразненого кишечника (Irritable Bowel Syndrome)

Н2с. Абдомінальна мігрень (Abdominal Migraine)

H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль (Childhood Functional Abdominal Pain)

H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю (Childhood Functional Abdominal Pain Syndrome)

НЗ. Запор і нетримання калу (Constipation and Incontinence)

НЗа. Функціональний запор (Functional Constipation)

НЗb. Нетримання калу (Non-Retentive Fecal Incontinence)

Найбільш часті причини функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку:

• Неправильний режим дня і харчування матері і/або дитини;

• Недостатній питний режим матері і/або дитини;

• “Швидкий” перехід на штучне вигодовування;

• Швидкий перехід з однієї суміші на іншу;

• Включення до раціону харчових добавок;

• Перинатальна енцефалопатія гіпоксичного або травматичного ґенезу;

• Морфофункціональна незрілість периферичної іннервації, дисфункція;

центральної регуляції органів ШКТ;

• Пізній старт ферментної системи органів ШКТ;

• М'язова гіпотонія;

• Рахіт, рахітоподібні захворювання;

• Явний або латентний дефіцит заліза;

• Особливості конституції;

• Вигодовування дітей перших місяців життя молочною сумішшю із високим вмістом заліза (до 12 мг на 1 л молочної суміші);

• Дизбіоз кишечника;

• Гастроінтестинальна форма харчової алергії (непереносимість білка коров'ячого молока, сої, глютену тощо);

• Транзиторний або вроджений гіпотиреоз;

• “Боязнь горщика”;

• Закреп у матері.

G1. Регургітація у немовлят або зригування – пасивний невимушений закид невеликої кількості шлункового вмісту (їжі) у ротову порожнину і назовні. Регургітація у дітей раннього віку може бути маніфестацією гастроезофагального рефлюксу, синдрому мальабсорбції, харчової алергії. Згідно з даними статистики, частота зригувань у дітей першого року життя коливається від 18% (Франція) до 20% (США) в дитячій популяції та в 40% випадків серед дітей, які звертаються за консультацією до педіатра (Польща). За даними наших спільних досліджень 50-60% всіх дітей у віці 4 місяців зригують хоча б один раз на добу, у 18-22% дітей зригування розглядаються батьками, як “неспокій”. Переважно, зригування вважається “доброякісним” станом, яке самостійно минає. Але при частих зригуваннях прогноз може бути більш сприятливим, якщо активна діагностика і відповідна цілеспрямована терапія починається в віці до 3-х місяців.

Інтенсивність зригувань можна визначати у балах за спеціально розробленою шкалою:

• 0 балів – відсутність зригувань;

• 1 бал – менше 5 зригувань незначним об’ємом (не більше 2-3 мл);

• 3 бали – більше 5 зригувань на добу з разовим об’ємом більше 3 мл;

• 4 бали – постійні зригування невеличкого об’єму протягом 30 хвилин і більше після кожного годування;

• 5 балів – зригування від половини до повного об’єму суміші, яку з’їла дитина, у половині годувань.

G2. Синдром румінації в немовлят– постійна регургітація нещодавно з’їденою їжею, яку дитина знов пережовує і повторно ковтає. При цьому відсутні ознаки наявного органічного захворювання верхніх відділів травної системи. Зустрічається рідко, переважно у хлопчиків у віці 3-8 місяців. Синдром характеризу­ється періодичними приступами скорочень м'язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ро­тову порожнину, де хімус знову пережовується й проковтується. При синдромі румінації діти не мають дискомфорту чи неприємних відчуттів через що у подальшому може виникнути фіксований звичний невроз. Зміни характеру харчуван­ня, вигодовування через соску або гастростому на впливає на перебіг синдрому.

Синдром румінації може викликати затрим­ку росту й темпів психомовного й моторного розвитку дитини, особливо в другій половині першого року життя. Крім того, втрата попере­дньо проковтнутої їжі може сприяти прогресу­ванню виснаження й смерті. Діагностичні зусилля повинні бути спрямовані до батьків і дитини, тому що синдром румінації в немовлят може бути результатом по­рушення взаємин між дитиною й особою, котра доглядає за нею.

Римські критерії ІІІ синдрому румінації у немовлят:

• Діагноз встановлюють за наявності протягом 3 і більше місяців:

1. повторні скорочення м’язів черевного пресу, діафрагми та язика;

2. регургітація шлункового вмісту в ротову порожнину, що або відкашлюється або пережовується й повторно проковтується;

3. наявність 3 або більше ознак з перерахованого нижче:

Ø початок у віці 3-8 міс;

Ø відсутність ефекту від заходів, застосовуваних при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або холінергічних препаратів, зміни характеру годування,

Ø не супроводжується нудотою або ознаками дискомфорту;

Ø не відбувається протягом сну й коли дитина спілкується з навколишніми.

Лікування зригувань:

· вивчіть особливості життя родини та годування дитини;

· чітко визначте частоту зригувань, кількість регургітованих харчових мас, положення дитини під час годування і зригувань;

· заспокойте батьків, поясніть механізм зригування і запобіжні заходи;

· не годуйте дитину коли вона плаче;

· проводьте годування дитини в положенні “сидячи” під кутом 45-60°; підтримуйте постуральне лікування і вночі якнайдовше;

· призначте «AR» суміш - Nutrilon Антирефлюкс або інші суміші, що мають спеціальні згущувачі і підберіть ефективний режим годування щодо частоти й об’єму, поясніть батькам, що «AR» суміші є повноцінними молочними сумішами і можуть використовуватись у дітей від народження;

· разовий об’єм згущеної суміші визначте індивідуально, починаючи з 20-40 мл на одне годування, перед основною їжею.

Якщо призначені заходи є недостатньо ефективними

· виключіть можливість алергії і несприймання харчових інгредієнтів їжі;

· проведіть фіброгастроскопію, вимірювання рН у стравоході, щоб виключити або підтвердити гастроезофагеальний рефлюкс, пілороспазм, пілоростеноз;

· на фоні лікування AR сумішшю призначте мотиліум у дозі 0,25 мг/кг тричі на добу за 20-30 хв перед їдою на тривалий час. Тривалість курсу визначатиметься клінічною картиною і ефективністю лікування;

· у разі ендоскопічного підтвердження гастроезофагеальної рефлексної хвороби додатково призначте “Гавіскон” по 10 мл після годування і на ніч.

Синдром циклічної блювоти –захворювання переважно дитячого віку, що виявляється однотипними повторними епізодами блювання, які змінюються періодами повного благополуччя. Блювання – це складний нервово-рефлекторний руховий акт, який контролюється відповідним центром у головному мозку і відбувається активно з напруження черевних м’язів та м’язів діафрагми, м’язового шару шлунка, часто супроводжується вегетативними реакціями (гіперсалівація, блідість обличчя, тахікардія, похолодання кінцівок тощо).

Раніше для описання зазначеного захворю­вання використовували такі терміни, як «абдо­мінальна мігрень» (abdominal migraine), «хро­нічна блювота» (chronic vomiting) або «рецидивуюча блювота» (recurrent vomiting).

У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди: міжприступний, продромальний, період приступу і одужання.

У міжприступному періоді діти почувають себе добре й вважаються здоровими. У продромальному періоді дитина починає відчувати на­ближення епізоду циклічної блювоти, медикаментозна терапія може попередити приступ. Продромальний період може тривати від декількох хвилин до декількох днів. Приступний період характеризується нудотою й блювотою, яка спостеріга­ється в усіх дітей (до 6 разів, може містити домішки жовчі, крові). Розвиток блювоти супроводжується анорексією, болями у животі, вегетативними порушеннями, неврологічними розладами (сопор). Крім того, у деяких хворих спостерігається лихоманка, блі­дість, діарея, дегідратація, гіперсалівація, піт­ливість і підвищений артеріальний тиск. У періоді видужання відмічається підвищен­ня активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, по­вертаються позитивні емоції, поступово віднов­люється водно-сольовий баланс.

Обґрунтування діагнозу синдрому циклічної блювоти вимагає ретель­ного вивчення анамнезу, даних фізикального й лабораторного досліджень, необхідності виклю­чення інших хвороб, які можуть викликати подібну блювоту.

Діагностичні критерії Міжнародної асоціації синдрому циклічної блювоти включають:

• Обов'язкові симптоми:

- мінімум 3 типових рецидивуючих важких приступів блювання і/або нудоти та блювання;

- більш ніж чотириразове блювання у фазі розпалу захворювання;

- епізоди тривалістю від декількох годин до 2-3 днів і більше;

- частота приступів менше 2 епізодів на тиждень, у середньому кожні 2-4 тижні;

- періоди нормального самопочуття різної тривалості;

- відсутність очевидної причини блювання при обстеженні.

• Додаткові критерії:

- стереотипність: для конкретного пацієнта, кожен епізод подібний за часом початку, інтенсивністю, тривалістю, частотою, асоційованими ознаками і симптомами;

- можливість самоліквідації (приступи можуть завершуватися спонтанно й без лікування);

- анамнез (випадки мігрені або синдрому циклічної блювоти у родині);

- анамнестичні дані про необхідність внутрішньовенного введення рідини протягом приступу.

Римські критерії III діагностики синдрому циклічної блювоти у дітей:

Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:

1. Два або більше періоди інтенсивної нудоти й тривалого блювання протягом декількох годин або днів.

2. Повернення до звичайного стану здоров'я протягом декількох тижнів або місяців.

Лікування синдрому циклічної блювоти

· Дієта призначається всім хворим. Вона повинна містити легкодоступні вуглеводи, бути збагачена рідиною, обмежувати вживання жирів;

· Призначення прокінетиків (мотиліум, метоклопрамід), ферментів та кофакторів вуглеводного метаболізму (тіамін, кокарбоксилаза, піридоксин) сприяє більш ранньому відновленню толерантності до їжі та нормалізації обміну вуглеводів та жирів;

· Інфузійна терапія;

· Етіотропна терапія (антибіотики та противірусні препарати) повинна призначатися у всіх випадках, коли вона показана;

· У випадках помірного кетозу (ацетон сечі до ++), що не супроводжується суттєвим зневодненням, водно-електролітними розладами та неконтрольованим блюванням, показана дієтотерапія та оральна регідратація у сполученні із призначенням прокінетиків у вікових дозах та етіотропною терапією основного захворювання.

Показами для призначення інфузійної терапії при синдромі циклічного блювання вважають:

1. Стійке та багаторазове блювання, яке не припиняється після призначення прокінетиків;

2. Наявність помірної та тяжкої дегідратації;

3. Наявність декомпенсованого метаболічного ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом;

4. Наявність гемодинамічних та мікроциркуляторних розладів;

5. Ознаки розладів свідомості (сопор, кетоацидотична кома);

6. Наявність анатомічних та функціональних утруднень для оральної регідратації (вади розвитку лицьового скелету та порожнини рота), неврологічні розлади (бульбарні та псевдобульбарні).

Слід пам’ятати, що зригування і блювання можуть бути маніфестацією гастроезофагального рефлексу, клінічними ознаками органічних захворювань і природжених станів, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику.

У дитини з пілороспазмом з народження відмічаються повторні, нерегулярні зригування і блювота звурдженим молоком внаслідок різкого скорочення пілоричного сфінктера, гіпотонії м’язів кардії та антиперистальтичних хвиль у шлунку. Об’єм блювотних мас не перевищує об’єм годування. Такі діти можуть бути неспокійними, маса тіла дещо зменшена або нормальна, тургор шкіри збережений, діурез достатній. Розрізняють атонічну форму пілороспазму, коли вміст шлунка повільно витікає з рота дитини і спастичну форму, коли їжа виділяється різкими поштовхами. Основним методом діагностики є ультразвукове дослідження. Може бути використана фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), рентгенографія шлунково-кишкового тракту. Прогноз при адекватному лікуванні є сприятливим.

При пілоростенозі (генетично обумовленій ваді розвитку пілоричної частини шлунка) виникає різке звуження просвіту пілоричного каналу що супроводжується постійною блювотою і супутніми метаболічними та соматичними порушеннями. Блювання підсилюється з 2-4 тижнів життя, що змушує батьків звернутися до педіатра. Блювання часто відбувається фонтаном, об’єм блювотних мас може перевищувати об’єм останнього годування. Їжа практично не надходить до кишок і не забезпечує організм дитини необхідною енергією, нутрієнтами, макро- і мікроелементами. Посилюється гіпотрофія, виникає анемія, порушення реологічних властивостей крові, алкалоз. Під час огляду візуалізується симптом «піскового годинника», який обумовлений перистальтикою розтягнутого шлунка, пальпаторно визначається гіпертрофований пілорус. Випорожнення в незначній кількості (залежить від ступеня пілоростенозу), діурез зменшений, сеча концентрована. Істотною є загроза аспіраційної пневмонії, важкої дистрофії, гнійно-септичних захворювань. Своєчасна діагностика здійснюється за допомогою ФЕГДС, ультразвукового сканування, рідше – рентгенологічного дослідження.

Синдром зригування і блювання може бути ознакою халазії та ахалазії стравоходу. Халазію стравоходу відносять до дисфункцій дозрівання нервової системи новонароджених з порушенням іннервації кардіального відділу стравоходу і шлунка. Після народження такої дитини, внаслідок недорозвинення відповідних нервових гангліїв, вхід до шлунка залишається відкритим, виникає стравохідно-шлункова недостатність (халазія). Клінічно цей стан виявляється появою з другого тижня життя дитини зригувань, особливо у горизонтальному положенні. Дозоване годування і вертикальне положення дитини істотно зменшують клінічні прояви захворювання. У разі прогресування останнього може виникати ГЕРХ, аспіраційні та інші ускладнення.

Під ахалазією стравоходу розуміють природжену нестачу нейронів у гангліях міжм’язового сплетіння стравоходу (вроджений кардіоспазм, мегаезофагус), що призводить до порушення відкриття кардіального сфінктера й атонії стравоходу. За таких умов їжа не проходить до шлунка, накопичується в нижній частині стравоходу, переростягуючи останній. Основним клінічним симптомом є блювота під час годування незміненим молоком, труднощі під час ковтання, відмова від їжі, прогресування дистрофії, анемії. Діагностика здійснюється за допомогою рентгенологічного дослідження та ФЕГДС.

Іншою причиною зригувань та блювання може бути природжений стеноз стравоходу, атрезія стравоходу, його дивертикули. У випадку атрезії стравоходу найпершим і постійним симптомом є безперервне виділення з рота і носа новонародженого великої кількості пінистого в’язкого слизу («несправжня гіперсалівація»). При цьому частина слизу аспірується, з’являються напади ціанозу. Після відсмоктування вмісту настає тимчасове поліпшення, потім описані явища поновлюються. Другий основний симптом з’являється під час першого годування дитини. У випадку повної атрезії молоко або вода одразу виділяється назад, а за наявності трахео-стравохідної нориці потрапляють у дихальні шляхи, викликають поперхування та важкий напад кашлю з порушенням дихання і появою ціанозу. Регургітація у випадку атрезії стравоходу відрізняється від блювання тим, що вона виникає після одного-двох ковтків. Атрезію стравоходу важливо діагностувати у пологовому будинку для проведення екстреного оперативного лікування.

Зригування і блювання від народження, дисфагія можуть виникати також внаслідок природженого стенозу стравоходу, подвоєння стравоходу, природженого короткого стравоходу, френопілоричного синдрому. Останній виникає за наявності грижі стравохідного отвору діафрагми і переміщення частини шлунка до грудної порожнини зі спастичним скороченням пілоричного каналу, що робить цей стан клінічно подібним до пілоростенозу. Частим ускладненням є респіраторні захворювання. Основними методами діагностики є рентгенологічний та ендоскопічний, лікувальним – оперативне втручання.

Зригування і блювання у немовлят зустрічається при деяких спадкових захворюваннях, серед яких слід виділити адреногенітальний синдром (АГС), гіпоальдостеронізм – природжену патологію надниркових залоз, внаслідок нестачі одного з ферментів біосинтезу кортикостероїдів – 21-гідроксилази. При цьому зменшується утворення глюкокортикоїдів і збільшується продукція андрогенів. У немовлят частіше трапляється форма із втратою солей (синдром Дебре - Фібігера, псевдопілоростеноз) та вірильна форма. Зниження продукції гідрокортизону у дитини з адреногенітальним синдромом призводить до підсилення секреції АКТГ гіпофізом, гіперплазії кори надниркових залоз і підсилення вироблення андрогенів, які і обумовлюють синдром внутрішньоутробної вірилізації (в першу чергу статевих органів). При цьому життєздатність плода не порушується через трансплацентарне надходження гідрокортизону від матері. Після народження такої дитини її стать може бути визначена помилково. У дитини з синдромом втрати солей з першого-другого тижнів життя крім вірилізації відмічаються зригування і блювота фонтаном, яка не пов’язана з їжею, часто з домішками жовчі. Блювання прогресивно підсилюється, виникає спрага, діти жадібно п’ють солонуваті розчини (фізіологічний розчин). Поступово наростає зневоднення, шкіра стає сухою, набуває землистого кольору, втрачає еластичність. Відмічається западання великого тім’ячка, очей, загострення рис обличчя, сухість слизових оболонок рота. Дитина стає млявою, погано смокче, виражена м’язова гіпотонія, западає живіт.

У клінічній картині вірильної форми АГС відмічається неправильна будова статевих органів у дівчат і збільшення статевого члена (макрогенітосомія) у хлопчиків з підсиленням пігментації шкіри навколо сосків, білої лінії, зовнішніх статевих органів. Вірильна форма часто перебігає з елементами сільвтрачаючої форми, але блювання може з’являтися пізніше.

Зригування у дітей першого року життя можуть також бути проявами несприймання компонентів їжі дитиною (найчастіше білків коров’ячого молока), ферментопатії та мальабсорбції (лактазна, глюкозо-галактозна, сахаразна, ізомальтазна недостатність, целіакія), дисбактеріозу. Дуже важливим діагностичним критерієм у цих випадках є ретельне вивчення анамнезу. Необхідно не тільки чітко визначити час появи і характер клінічних симптомів, але і вік дитини на момент маніфестації симптомів, їх зв’язок з характером їжі. За наявності синдромів ферментопатії і мальабсорбції, зригування відбуваються на фоні загального неспокою, диспепсичних розладів: метеоризму, здуття живота, бурчання у животі, відчуття розпирання, нудоти, діареї, поліфекалії, стеатореї, креатореї, амілореї.

Кольки в немовлят –поліетіологічний больовий синдром функціонального походження (відчуття розпирання або стиснення у черевній порожнині), що порушує загальний стан дитини. При розвитку цього стану у дитини на фоні повного благополуччя раптово виникає біль спастичного характеру, частіше під час або після годування. Дитина плаче, неспокійна, стереотипні рухи ногами, стопи часто холодні на дотик, руки притиснуті до тулуба. Больовий синдром переважно пов’язаний із збільшеним газонаповненням кишок. Живіт здутий і напружений, можливе зригування. Після дефекації або відходження газів стан покращується, дитина заспокоюється. Поза нападом кишкової кольки діти мають добрий апетит, додають у вазі, зберігають позитивний емоційний настрій.

Переважні причини виникнення колік:

· малий гестаційний вік дитини при народженні;

· перинатальне ураження шийного відділу хребта;

· нераціональне харчування матері (коров’яче молоко, гострі та пряні страви);

· штучне вигодовування;

· алергія на білок коров’ячого молока;

· ферментопатії;

· дисбіоз кишок

Діагноз виставляється якщо дитина плаче протягом 3-ох і більше годин на добу, не менше 3-ох днів на тиждень, протягом 3-ох тижнів підряд. Також використовують щоденник плачу та неспокою, де батьки відмічають епізоди плачу, неспокою та їх зв'язок з годуванням, зригуванням, випорожненнями.

Діагноз встановлюється після виключення більш загрозливих причин абдомінального болю.

Лікування:

1. Створення сприятливого психологічного клімату у родині.

2. Навчання матері правильного прикладання дитини до грудей.

3. Часте годування, положення дитини після годування для відходження газів.

Правильний підбір суміші для штучного вигодовування (з коротколанцюговими

тригліцеридами, загущувачами, низьколактозні суміші – за показаннями).

4. Корекція харчування матері.

5. Корекція дисбіозу.

6. Зняття нападу:

• Тепло на ділянку живота

• Масаж живота

• Викладання на живіт

• Газовідвідна трубка або клізма

• Симптоматична терапія – спазмолітики, вітрогінні засоби (фенхель, коріандр, ромашка, Плантекс), препарати симетикону, прокінетики, заспокійливі (клізми з валеріаною)

Функціональна діарея- це безболісна, дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що повторюється щодня і триває не менше 4 тижнів.

Основний механізм розладів пов'язаний з порушенням нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв'язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей діарейний синдром часто супроводжується харчовою алергією, ферметопатією дисбіотичними змінами у мікрофлорі товстих кишок. В результаті тривалої (більше 4 тижнів) функціональної діареї у дітей можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлун­ково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.

Критерії діагностики:

початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя

• немає затримки у фізичному розвитку, нормальні показники маси і зросту;

• пальпація живота безболісна

• випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок, які можуть змінюватися випорожненнями з нормальною консистенцією;

• частота дефекації більше 3 разів на добу;

• збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після 3 років - більше 200 г/добу;

• в анамнезі часто зустрічаються кишкові кольки.

Обстеження: гемограма, копрограма, дослідження біоценозу кишок, посів на кишкові інфекції, тести на хар­чову толерантність.

Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишок, целіакія, первинна лактазна недостатність, ферментопатії, харчова непереносимість (в першу чергу білка коров’ячого молока).

Лікування:

• дієта з врахуванням вікових потреб і можливостей травної системи, обмеженням коров’ячого молока, облігатних алергенів, соків;

• адсорбенти (смекта, ентеросгель) по 3-7 днів;

• пробіотики (біфіформ дитячий, аципол);

• оральна регідратація (за потребою)

При різноманітних ускладненнях функціональної діареї може розвинутися дегідратація, клініка якої буде залежати від особливостей переважання втрат рідини і солей дитиною (табл. 1). Такий стан вимагає проведення ретельної диференційної діагностики та застосування невідкладних регідратаційних заходів.

Таблиця 1.