ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Клиническая диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического и параклинического обследования.

Традиционно клиническое обследование пациента включает его опрос (сбор жалоб и анамнеза), осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию.

В случае диагностики наследственной патологии традиционные методы клинического обследования и, прежде всего сбор анамнеза и общий осмотр, приобретают некоторые особенности.

Следует отметить, что человека, впервые обращающегося на консультацию к врачу-генетику, называют консультирующимся или пробандом. Консультирующимсяявляется любое лицо, впервые обратившееся к врачу-генетику или попавшее в поле зрения исследователя.Пробанд– это член семьи с установленным или предполагаемым наследственным заболеванием, либо носитель изучаемого признака. Нередко консультирующийся и пробанд являются одним и тем же лицом.

Анамнез(anamnesis).Как известно, основными элементами анамнеза являются:

· История настоящего заболевания;

· История жизни и развития больного;

· История семьи больного;

· Сведения об условиях жизни больного.

Сбор анамнеза можно проводить в форме анкетирования, опроса или беседы. Лучшим методом сбора анамнеза является беседа, в которой врач играет ведущую роль, задавая вопросы и позволяя собеседнику высказывать свое мнение.

Для получения полной и исчерпывающей информации о больном и его семье, необходимо создать атмосферу откровенности и взаимопонимания между врачом и пациентом или его семьей. Собирать информацию необходимо внимательно и неторопливо, с большим участием к судьбе больного, с учетом его культурного и образовательного уровня, национальных и семейных особенностей, избегая сложной медицинской терминологии, пользуясь простыми и понятными словами, ставя конкретные вопросы.

Иногда беседу с родителями целесообразно проводить в отсутствие больного ребенка, если воспроизводимая информация может смущать или травмировать его психику. Если возникает подозрение или основание для сокрытия информации между супругами, возникает необходимость беседовать с ними раздельно.

Следует помнить о том, что информация о наследственности и тем более, наследственной патологии является конфиденциальной, а сам факт предполагаемой наследственной природы заболевания может вызывать у пациента чувство страха, стыда или ложное чувство вины. Врач должен гарантировать консультирующемуся, что воспроизведенная им информация ни при каких обстоятельствах не будет использована против него или во вред ему.

Беседуя с пациентом, прежде всего, следует внимательно выслушать его жалобы, далее - в деталях уточнить информацию о появлении первых симптомов заболевания, послуживших поводом для обращения к врачу-генетику, т.е. собрать анамнез заболевания. Следует акцентировать внимание пациента на возрасте появления симптомов болезни, их хронологической последовательности, характере, темпах, направлении развития, изменений под действием различных факторов, в том числе пищевых продуктов и лекарственных препаратов. При этом диагностически значимыми могут быть любые «мелочи» или «детали». Так, упоминание о «соленом» привкусе поцелуя, жидком стуле и трудно отстирываемых пеленках ребенка помогут заподозрить муковисцидоз, а факт потемнения мочи на воздухе – алкаптонурию у больного.

При сборе информации об анамнезе жизни пробанда врач интересуется всеми стадиями его онтогенеза: от момента зачатия до момента консультирования. Причем, сведения о пробанде следует собирать в хронологическом порядке, акцентируя внимание на диагностически значимых аспектах.

Важное диагностическое значение имеет информация о родителях: их возрасте, состоянии здоровья, привычках, контактах с профессиональными или экологическими вредностями в период зачатия или непосредственно перед ним.

Известно, что с возрастом у людей (у женщин - старше 35 лет, у мужчин – старше 50 лет) возрастает риск хромосомных и доминантных генных мутаций, а потому дети с некоторыми наследственными болезнями (синдром Дауна, ахондроплазия) чаще рождаются у лиц зрелого возраста. Алкоголь, никотин, наркотики, многочисленные факторы внешней и внутренней среды повышают риск врожденных и отчасти наследственных болезней.

Необходимо уточнить данные акушерского анамнеза: от какой по счету беременности родился пробанд, каковы исходы предыдущих и последующих беременностей, на каком фоне наступила данная беременность, как она протекала, как протекали роды.

В семьях, имеющих детей с врожденной и наследственной патологией, нередки указания на наличие проявлений первичного и вторичного бесплодия, спонтанных и индуцированных выкидышей, мертворождений, случаев перинатальной или ранней детской смертности. Установлено, что у женщин, страдающих рядом экстрагенитальных болезней (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, эпилепсия, бронхиальная астма и другие) или перенесших инфекционные заболевания во время беременности (краснуха, токсоплазмоз и другие), рождаются дети с эмбрио- и фетопатиями, а беременность плодом с врожденной и/или наследственной патологией часто протекает с признаками токсикоза и угрозы прерывания в первом триместре. Слабое шевеление плода, тазовое или ягодичное предлежание, недонашивание или перенашивание беременности также характерны для некоторых наследственных болезней (спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана). Нередко беременность плодом с врожденной или наследственной патологией осложняется такими неспецифическими проявлениями, как мало- или многоводие.

Следует уточнить подробную информацию о новорожденном: массу и длину его тела, оценку по шкале Апгар, состояние при рождении (закричал сразу или после реанимационных мероприятий), особенности фенотипа, в частности наличие грубых аномалий развития, патологии мышечного тонуса и неврологического статуса.

Для ряда наследственных синдромов (Смита-Лемли-Опитца, Дубовица, Корнелии де Ланге) пренатальная гипоплазия (масса ниже 2500гр. при доношенном сроке беременности) является важным диагностическим симптомом. При синдроме Беквита-Видемана вес новорожденных, напротив, значительно превышает средние параметры (4000 гр. и выше). Длина новорожденных девочек ниже 50 см в сочетании с лимфатическими отеками кистей, стоп и шеи позволяет заподозрить у них синдром Шерешевского-Тернера. При наличии у новорожденного синдрома вялого ребенка следует исключить не только проявления перинатальной энцефалопатии, но и заболеваний нервно-мышечного аппарата. Макроглоссия у новорожденного может быть симптомом врожденного гипотиреоза, синдрома Дауна, синдрома Беквита-Видемана и служит показанием для более детального обследования ребенка. Полидактилия может быть изолированным пороком развития, либо симптомом какого-либо синдрома (синдрома Патау, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля и др.).

Особое внимание следует уделить характеру раннего психомоторного развития ребенка – когда начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, когда появились первые зубы, когда начал фиксировать взгляд, узнавать родных, понимать, говорить отдельные звуки, слова, фразы. Многие наследственные болезни проявляются отставанием в психомоторном, речевом и интеллектуальном развитии ребенка, а некоторые - утратой ранее приобретенных навыков.

Необходимо так же уточнить информацию о характере вскармливания пробанда(естественное, искусственное, смешанное), динамике его веса (ожирение или прогрессирующая гипотрофия на фоне полноценной диеты), непереносимости некоторых пищевых продуктов (молока, мяса, мучных изделий, овощей и фруктов), наличии симптомов нарушенного пищеварения (рвота, диарея, запоры, непереваренные частички пищи в кале), особенно в сочетании с такими клиническими проявлениями патологии, как судороги, кожные высыпания, изменения пигментации и т.д. Перечисленные симптомы, как правило, встречаются при недостаточности пищеварительных ферментов (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз), врожденных нарушениях метаболизма (аминоацидопатии, фруктоземия, галактоземия и т.д.), некоторых моногенных синдромах (Прадера-Вилли, Леша-Нихена).

Для пациентов половозрелого возраста исключительно важными являются сведения о половом созревании, репродуктивном здоровье и потомстве, если таковое имеется.

Необходимо собрать информацию о заболеваемостипробанда: в каком возрасте и какие болезни он перенес, как протекали эти болезни.

Важное диагностическое значение могут иметь сведения о социально-бытовых условиях в семье пробанда. Выяснение неблагоприятных факторов жизни и быта помогает врачу установить причины возникновения некоторых заболеваний или предрасполагающих к ним моментов. Например, малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных программ или работа с компьютером, недостаточные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки и зрения.

Собрав сведения о пробанде, переходят к сбору информации о членах его семьи (родителях, сибсах, супругах, детях) и более далеких родственниках, причем не только живых, но и умерших. При этом особое внимание уделяется вопросам наличия в семье случаев установленной наследственной патологии, хронических заболеваний, сходных проявлений болезней и кровно-родственных браков среди родственников разной степени родства, уточняется национальная принадлежность, местожительство и происхождение членов семьи. В отношении умерших родственников уточняется возраст и причина наступления смерти.

Информация о членах семьи, т.е. семейный анамнез, изображенная графически в форме родословной позволяет предположить или установить наследственную природу заболевания или наличие наследственной предрасположенности к нему в семье больного.

«Правильно собранный анамнез – это половина диагноза», поскольку адекватная оценка и сопоставление данных анамнеза позволяют врачу не только создать рабочую диагностическую гипотезу и предположить диагноз, но и точнее разработать программу физикального, лабораторного и инструментального исследования и далее – установить окончательный диагноз.

После сбора анамнестических данных приступают к объективному клиническому исследованию пробанда и его родственников (максимально возможного их числа), которое заключается в детальном осмотре и описании фенотипа пациента.