ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФИЦИТ КИШЕЧНЫХ ГИДРОЛАЗ

1-я группа: в основном связана с недостаточностью лактазы. Поскольку дисахарид лактоза встречается только как компонент молока, то чаще данный вид нарушений отмечается у детей грудного возраста. Непереваренная лактоза недоступна организму, остается в кишечнике и используется бактериями, поддерживая развитие патогенной кишечной флоры. Отсюда метеоризм, понос и рвота с последующей изотонической дегидратацией и алкалозом. Заболеванию способствует потеря аминокислот с мочой, что влечет за собой нарушение белкового обмена и гипотрофию. Единственный выход из создавшегося положения - перевод ребенка на искусственное вскармливание.

Непереносимость лактозы встречается и у взрослых. У них так-

же вслед за приемом молока развиваются желудочно-кишечные расстройства. Недостаточность лактозы у таких людей формируется в онтогенезе, т.е. не сразу после рождения. Дефекты генов лактозы широко распространены у восточных народов, в Централь-

ной Азии, среди северных народностей, американских негров и индейцев.

2-я группа: непереносимость сахарозы, связанная с недостаточностью фермента - сахаразы. Патогенез определяется мощным развитием кишечной флоры и энтеритом. Клинически проявляется, когда ребенок переходит на смешанное вскармливание и молочный сахар (лактоза) заменяется сахарозой. Итог - хроническая диарея, гипотрофия, в тяжелых случаях - гибель.

3-я группа: непереносимость мальтозы. Состояние определяется недостаточностью мальтазы, клинические проявления аналогичны таковым 1-й и 2-й групп. Рекомендуется исключение из пищи соответствующего дисахарида. Диагностическое значение имеет появление дисахаридов в фекальных массах.

Генерализованные нарушения всасывания бывают следующие:

1) Связанные с атрофией ворсинок - (т.е. уменьшается площадь всасывающей поверхности). Состояние индуцируется повышенной чувствительностью к клейковине (глютеновая энтеропатия), при тропическом спру, идиопатической стеаторее.

2) Связанные с хирургической резекцией значительной части тонкого кишечника.

3) Связанные с обширным инфильтратом и воспалением слизистой кишечника (как правило, на фоне измененной микрофлоры).

4) После гастрэктомии.

5) При карциноидном синдроме, который связан с образованием избытка серотонина опухолями, содержащими аргентофильные клетки, возникающими обычно в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. Недостаточность всасывания, видимо, обусловлена стимуляцией перистальтики серотонином и быстрым пассажем пищи.

6) Связанные с заболеваниями поджелудочной железы. Нарушение всасывания обусловлено недостаточностью переваривания и затрагивает преимущественно высокомолекулярные соединения.

Двигательная функция кишечника при патологии обычно либо усилена, либо ослаблена. Усиление происходит при воспалении (энтерит, колит) под влиянием механических или химических раздражителей плохо переваренной пищи, под действием бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Повышение тонуса блуждающего нерва стимулирует моторику, так же как и серотонин, гастрин, мотилин. Вазоактивный интестинальный пептид тормозит ее. Клиническим выражением этих воздействий является диарея, в ряде случаев играющая защитную роль. Однако длительный и обильный понос порой заканчивается эксикозом и даже коллапсом.

Ослабление перистальтики наступает при малом объеме пищи с недостаточным содержанием клетчатки, при повышенном переваривании ее в верхних отделах ЖКТ, при пониженной возбудимости центра блуждающего нерва. Формируется запор. Застой фекальных масс, брожение, гниение, метеоризм - вот набор нарушений, сопровождающих ослабление моторики кишечника.

При определенных условиях (колиты, энтериты, непроходимость кишечника) барьерная функция кишечника снижается и его услов-

но-патогенная флора оказывает токсическое действие за счет активации декарбоксилирования аминокислот. Образуются токсичные амины - кадаверин, тирамин, индол, скатол, которых обычно не-

много, но при патологии за счет брожения и ферментации их уровень резко возрастает. В таких случаях говорят о кишечной аутоинтоксикации. Гибель собственно микрофлоры (например, при длительной антибиотикотерапии) приводит к развитию дисбактериозов - тяжелых диспептических расстройств; их терапия в ряде случаев весьма затруднительна.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И?ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В этиологии язвенной болезни имеют значение чрезвычайные или экстремальные воздействия на организм - тяжелые психические стрессы, перенапряжения (подтверждено статистикой времен второй мировой войны). Определенную роль играют местные неблагоприятные влияния на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, никотин, острая пища), наследственная предрасположенность, преобладание парасимпатического тонуса, гипокинезии.

Патогенез заболевания сложен и до сих пор во многом неясен. Существует трактовка язвы как психосоматического заболевания -

кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина. Согласно ей, пусковой фактор патологии - расстройства высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов. Нарушаются взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Повышается секреция НСl, нарушается микроциркуляция в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, развиваются дистрофические процессы. Под действием стрессорных гормонов (прежде всего глюкокортикоидов) нарушается адгезивность клеток слизистой, раз-

вивается переваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эф-

фект глюкокортикоидов реализуется через ингибирующее действие на синтез простагландинов, которые в свою очередь ингибируют секрецию НСl в желудке.

Нельзя отрицать и патогенетическую значимость инфекционно-аллергических процессов. Предполагают, что заболевание начинается с попадания Кампилобактерии пилоридис в желудок. Далее бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоприятные условия. Вследствие адгезии бактерий на клетках эпителия формируется локальный иммунный ответ, т.е. выработка антител разных типов. Причем определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной флоры.

В пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преимущественно полиморфно-ядерные нейтрофилы). Инфильтрируя ее, они вызывают характерную воспалительную реакцию, проявляющуюся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образуется эрозия, а затем язва.

Доказательство этой точки зрения на патогенез язвенной болез-

ни - высокая эффективность при ней ряда антибактериальных

и кислотоснижающих препаратов.

Фоном для описанных ранее патогенетических реакций служат гуморальные нарушения (увеличение уровня гистамина, гастрина, инсулина).

Защитные факторы слизистой желудка:

1. Пищеварительные ферменты изолированы внутри клеток в виде зимогенов (гранул) - неактивных пепсиногена, трипсиногена, химотрипсина и др.

2. Находясь в просвете ЖКТ, ферменты почти не проникают обратно в клетки слизистой, так как клеточные мембра-

ны обладают селективной проницаемостью и покрыты защитным слоем муцинов (слизи). Вероятно, при язвенной болезни происхо-

дит нарушение между защитными и повреждающими факторами, что приводит к расстройству проницаемости защитного слоя мембран, активации протеаз непосредственно в самих клетках слизистой.