КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1979)

1. Спонтанный сахарный диабет:

- тип I, или инсулинзависимый диабет;

- тип II, или инсулиннезависимый диабет.

2. Вторичный диабет:

- при заболеваниях пожелудочной железы (панкреопривный диабет - панкреатотомия, недостаточность функции железы, гемохроматоз);

- гормональные нарушения: избыточная секреция контр-

инсулярных гормонов (акромегалия, синдром Кушинга, фео-

хромоцитома);

- лекарственный - калийвыводящие диуретики, контринсу-

лярные гормоны, психотропные средства, дифенилги-

дантоин;

- связанный со сложными генетическими синдромами (атаксия-телеангиэктазия, синдром Лоренса-Муна-Бидля, миото-

ническая дистрофия, атаксия Фридрейха).

3. Нарушение толерантности к глюкозе (ранее называвшееся химическим, бессимптомным, латентным и субклиническим диабетом): нормальный уровень глюкозы в крови натощак, а через 2 ч после приема глюкозы - более 1400 мг/мл, но ниже 2000 мг/мл.

4. Диабет беременных: нарушение толерантности к глюкозе, начавшееся при беременности.

Предложенная классификация не исчерпывает все возможные формы сахарного диабета. В частности, обнаружены новые синдромы: диабет, связанный с недостаточностью питания; обусловленный образованием антител к рецепторам инсулина; обусловленный генетическими дефектами структуры инсулина, семейная гиперпроинсулинемия и др.

К настоящему времени не удалось обнаружить единый этиологический фактор, служащий причиной спонтанного диабета. Накапливается все больше данных о том, что сахарный диабет - гетерогенная группа расстройств с различной этиологией. Наиболее часто в происхождении сахарного диабета выявляется роль генетических факторов, аутоиммунных процессов и факторов внешней среды (вирусные инфекции, погрешности в питании).

Давно установлен семейный характер диабета. Частота заболевания у родственников в 4-10 раз выше. Конкордантность у монозигот по диабету составляет 45-96%, у дизигот - 3-37%. Тип наследова-

ния установить трудно, поэтому обычно говорят о наследственной предрасположенности, которая связана при диабете I типа с локусом HLA - D в коротком плече 6-й хромосомы, а также с антигенами HLA - B8, BW 15, DW 3, DW.

Присутствие одного из этих гаплоидов повышает риск возникновения диабета I типа в 2-6 раз. Видимо, генетические факторы играют роль в развитии всех форм спонтанного диабета; в каждом случае имеются свои особенности наследования, хотя недостаток данных затрудняет генетический анализ и идентификацию "преддиабета". Нарушение генов короткого плеча 6-й хромосомы создает предпосылки к аутоиммунной деструкции В-клеток островков, вызываемое действием факторов внешней среды. У больных с I типом диабета нередко обнаруживаются антитела к белкам островковых клеток, что свидетельствует об аутоиммунном компоненте патогенеза.

Уже довольно давно сахарный диабет моделируется на животных с помощью химических агентов, обладающих деструктивным свойством в отношении В-клеток островков (аллоксан, дитизон, антибиотик стрептозотоцин). Патология в таких случаях очень сходна с I типом диабета у человека. В-клетки могут также избирательно повреждаться -тропными вирусами (Коксаки-В, цитомегаловирус, вирус кори, Эпштейна-Барр, эпидемического паротита).

Следует заключить, что развитие диабета в каждом отдельном случае представляет собой интегрированную реакцию на совместное действие многих факторов в различных сочетаниях - генетической предрасположенности, химических и инфекционных факторов, аутоиммунных процессов, нарушений питания, физической активности, психических стрессовых ситуаций и др.

При диабете II типа главным приобретенным фактором, участвующим в развитии заболевания, является ожирение, которым страдают до 80% больных.

У "тучных" людей отмечается повышенная распространенность диабета. Его появление больше зависит от того, насколько давно человек растолстел, чем от степени ожирения. Механизм развития сахарного диабета связан с инсулинорезистентностью. Ожирение сопровождается гиперинсулинемией, причем как натощак, так и после приема пищи. Гиперинсулинемия - следствие, а не причина ожирения, о чем свидетельствует тот факт, что уменьшение массы тела приводит к снижению уровня инсулина, тогда как увеличение ее сопровождается гиперинсулинемией. К факторам, определяющим величину гиперинсулинемии при ожирении, относят: степень ожирения, калорийность пищи, содержание в ней углеводов, а также степень физической активности.

Между весом тела и уровнем повышения инсулина в крови выявляется прямая корреляция (конечно, при ожирении, а не при увеличении мышечной массы). Уменьшение содержания углеводов в пище и ее калорийности ведут к нормализации уровня инсулина задолго до достижения нормальной массы тела. Физические нагрузки способствуют снижению инсулина независимо от уменьшения массы тела, поскольку поглощение глюкозы работающими мышцами не зависит от увеличения секреции инсулина. Физическая нагрузка как бы превращает скелетные мышцы в инсулиннезависимые ткани.

В основе гиперинсулинемии при ожирении лежит, по-видимому, гипераминоацидемия, стимулирующая -клетки островков.

Регуляция инсулиновых рецепторов (степень занятости) определяется окружающей концентрацией инсулина. В условиях гиперинсулинемии (ожирение) число рецепторов уменьшается, тогда как при гипоинсулинемии (голодание) - увеличивается. Именно уменьшением числа инсулиновых рецепторов при ожирении и объясняют развитие инсулинорезистентности.

У генетически предрасположенных лиц с ограниченной способностью секретировать инсулин ожирение создает такие потребности в гормоне, которые превышают способность -клеток. Предполагается также влияние на развитие диабета и нарушения механизмов регуляции аппетита.

Диабет может сформироваться вторично вследствие деструктивных процессов или хирургического вмешательства на поджелудочной железе (панкреопривный диабет); в результате гиперсекреции гормонов-антагонистов инсулина; в условиях снижения толерантности к глюкозе при неэндокринных расстройствах (уремия, цирроз печени). Предположительно в каждом случае определенную роль играет и генетическая предрасположенность. В связи с этим, в частности, увеличивается вероятность того, что данная степень разрушения поджелудочной железы или степень гиперсекреции контринсулярных гормонов приведет к гипергликемии.

При панкреопривном диабете отмечается большая наклонность к гипогликемии, меньшая частота кетоза и потребность в инсулине, чем при спонтанном.

В значительной степени указанные особенности определяются недостаточностью глюкагона, в то время как при спонтанном диабете имеет место гиперглюкагонемия.

Панкреатический сахарный диабет подразделяют на фиброкалькулезный и протеиндефицитный. При фиброкалькулезном диа-

бете в протоках поджелудочной железы обнаруживаются кальцинаты и фиброз железы без воспалительных процессов. Наблюдается низкая секреция инсулина и глюкагона, синдром нарушения

всасывания. В патогенезе этого вида диабета имеет значение из-

быток потребления продуктов питания, содержащих цианиды (сорго, маниок, просо, бобы), на фоне дефицита белковых соединений.

Протеиндефицитный диабет определяется низким содержанием в пище белка и насыщенных жиров.

Панкреатогенный диабет обусловлен избыточным поступлением железа - при частых переливаниях крови, употреблении алкоголя, хранящегося в железных емкостях.

Продолжительная гиперсекреция гормонов-антагонистов инсулина (СТГ, глюкокортикоиды) или гормонов, блокирующих его секрецию (катехоламины), нередко сопровождается нарушением толерантности к глюкозе. Общие особенности при таких формах диабета следующие.

1. Обратимость гипергликемии при коррекции первичного состояния.

2. Отсутствие в большинстве случаев кетоза, что свидетельствует о наличии эндогенного инсулина.

Выделяют следующие формы вторичного сахарного диабета в зависимости от гиперсекреции контринсулярных гормонов.