Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности

1 Тактика назначения диуретиков:

c монотерапия, как первая степень лечения сердечной недостаточности, не оправдана: диуретики целесообразно применять при неэффективности лечения ингибиторами АПФ;

c первоначальное использование слабейшего из эффективных у данного конкретного больного диуретиков: вначале на первом этапе целесообразно применить растительные диуретики (экстракты и настои из различных растений, см. ниже) на начальных стадиях сердечной недостаточности, особенно, когда у пациента из сопутствующих заболеваний наблюдаются такие, как хронический пиелонефрит, хронический бронхит и т.д., а на втором этапе – петлевые и тиазидные диуретики;

c применение мочегонных средств вместе с ингибиторами АПФ и (или) b-адренолокаторами (по показаниям для их применения);

c мочегонные препараты должны использоваться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться положительного эффекта: при поддерживающей терапии – диурез больше на 200 мл выпитой жидкости, а при проведении активной терапии – диурез больше на 600-800 мл выпитой жидкости

c избегать применения тиазидовых диуретиков при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.

. Негативные свойства мочегонных препаратов:

· они активизируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности за счет активизации ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы;

· диуретики, особенно применяемые длительное время в средних или больших дозах, вызывают электролитные нарушения, в первую очередь гипокалиемию: следует помнить, что в каждом литре мочи, выделенной сверх обычного диуреза, содержится примерно 0,5 г калия (Сивков И.И. и соавт., 1978);

· мочегонные средства, применяемые в активную фазу лечения сердечной недостаточности, способствуют развитию тромбоэмболических осложнений за счет сгущения крови, поэтому при применении петлевых диуретиков, особенно используя их внутривенное введение, целесообразно сочетать с антикоагулянтами (гепарином).

. Показания для назначения калийсберегающих диуретиков при сердечной недостаточности:

· Назначать только при доказанной гипокалиемии на фоне использования ингибиторов АПФ+диуретика.

· При постоянном приеме диуретиков, в частности, петлевых, следует назначать низкую дозу калийсберегающих диуретиков один раз в неделю, причем, пищевые калиевые добавки обычно малоэффективны.

1 Причины резистентности к диуретикам:

· Нерациональное назначение препаратов: неоправданно большие дозы диуретиков, а также использование тиазидных средств при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин., что приводит к развитию толерантности к действию диуретиков;

· Прогрессирование сердечной недостаточности;· Появление и прогрессирование почечной недостаточности;

· Нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте;

· Гипоальбуминемия;

· Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия) и нарушения кислотно-щелочного равновесия;

· Гиповолемия и гипотония вследствие чрезмерного диуреза;

· Вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (особенно гиперальдостеронизм);

· Резко нарушенная сократительная функция сердца;

· Использование больших доз нестероидных противовоспалительных средств.

. Преодоление рефрактерности к диуретикам:

e Строгое ограничение применения соли;

e Назначение мочегонных преимущественно внутривенно;

e Использование больших доз диуретиков 2-3 раза в день: та доза, которая ранее была эффективна, удваивается или применяется 2-3 раза в день;

e Отказ от приема вазодилататоров;

e При гипотензии использовать стероидные гормоны (преднизолон 180-300 мг внутривенно);

e В тяжелых или критических ситуациях применять инфузии дофамина, добутамина, но не более, чем в течение 7-10 дней;

e Комбинировать диуретики (петлевые+тиазидовые), а при тяжелой сердечной недостаточности использовать петлевые+тиазидовые диуретики (фуросемид 40-60 мг и гипотиазид 25-50 мг ) или метозалон в сочетании со спиронолактоном (25 мг) на фоне контроля креатинина и электролитов;

e При гипоальбуминемии – введение альбумина (до 200-400 мл 20% раствора в сутки).

+ Характеристика, наиболее часто применяемых диуретиков.

A Растительные мочегонные средства. До настоящего времени нет четкого представления о химическом строении растительных диуретиков и точках приложения их действия в нефроне. Однако настои и отвары большинства ниже перечисленных лекарственных растений обладают, помимо мочегонного, противовоспалительным, вяжущим, спазмолитическим действием, поэтому их применение с учетом наличия сопутствующих заболеваний может оказаться эффективным при всех стадиях сердечной недостаточности.

· Листья толокнянки (медвежье ушко) - настой и отвар эффективен только при щелочной моче: столовую ложку измельченных листьев заливают 2 стаканами холодной воды, выдерживают целую ночь, затем варят в течение 5 минут. Применяют по 1-2 ст. ложки 3-4 раза в день.

· Корень солодки сладкий – применяют как мочегонное при воспалении дыхательных путей, запорах. 1-2 чайные ложки измельченного корня солодки заливают стаканом воды, кипятят 15 минут и в течение дня пьют 200 мл отвара (суточная доза).

· Петрушка кудрявая – растертые плоды петрушки (1/2 чайной ложки) заливают стаканом воды и настаивают в течение 8 ч (сточная доза) или из 4 чайных ложек измельченных корней готовят горячий настой (заливают корни 250 мл горячего кипятка и пьют в течение 2 суток).

· Хвощ полевой – оказывает мочегонное, противогнилостное, вяжущее действие. Применяют внутрь настой: 4 чайных ложки измельченного хвоща заливают 3 стаканами кипятка (доза на 2 суток) и выпивают по стакану настоя в день.

· Можжевельник обыкновенный – оказывает хорошее диуретическое, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Применяют настой из 2 чайных ложек сухих измельченных плодов, залитых стаканом воды и выдержанных в течение 3 ч (суточная доза) или отвар: 100 г плодов варят в 400 мл воды, приготавливают сироп и пьют по 1 чайной ложке 3-6 раз в день.

· Почечный сбор – сбор растительных мочегонных и противовоспалительных средств, приготовленных в аптеке.

· Пол-пола – специфический чай, растущий в Шри-Ланке и Индии, оказывает выраженное диуретическое и противовоспалительное действие. Заваривают 2 чайных ложки на 250 мл воды в течение 25-30 минут (можно в термосе) и пьют по 1 стакану в день. Диуретический эффект обычно наступает на 2-4 день.

A Фармакологические мочегонные средства

· Гипотиазид (гидрохлортиазид)- начальная доза 25 мг (минимум побочных действий), среднетерапевтическая – 50 мг: максимальных эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия – 12 ч. Оптимальная комбинация с ингибиторами АПФ, особенно у пациентов гипертонической болезнью.

· Фуросемид (лазикс) – петлевой диуретик применяется утром натощак при выраженной сердечной недостаточности (с наличием отечного синдрома), причем, дозы этого препарата могут варьировать от 20 мг до 500 мг в сутки. Эффект наступает через 15-30 минут, максимум – 1-2 ч, продолжительность действия – 6-10 ч.

· Этакриновая кислота (урегит) – петлевой диуретик с фармакологическими свойствами, похожими на фуросемид. Обычно используется при резистентности к фуросемиду. Разовая доза 50-100 мг, максимальная – 200 мг.

· Буметанид (буфенокс) – сильный диуретик, нарушающий реабсорбцию ионов Na в восходящем сегменте петли Генле с фармакологическими свойствами как у фуросемида. Среднетерапевтическая доза 0,5-2,0 мг (максимальная – 10 мг). Обычно используется при резистентности к фуросемиду. У больных с упорным отечным синдромом.

· Ацетазоламид (диакарб)– слабый диуретик, но единственный, повышающий рН и подкисляющий среду. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном применении мощных диуретиков для восстановления рН и повышения их чувствительности. Обычно назначают по 250 мг 3-4 раза в день в течение 4-5 дней с последующим перерывом (длительность эффекта этого диуретика не превышает 7 дней).

Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.

I функциональный класс – диуретики обычно не используются.

II функциональный класс с сохраненной функцией почек - средством выбора являются растительные, а при их неэффективности - тиазидные диуретики.

III функциональный класс – используют комбинацию растительных с тиазидными диуретиками, а при их неэффективности – петлевые диуретики 1-2 раза в неделю.

IV функциональный класс – петлевые диуретики (фуросемид), а при их неэффективности – комбинация вначале с диакарбом, потом – с калийсберегающими диуретиками и (или) гипотиазидом.

Следует подчеркнуть, что при длительном приеме диуретиков целесообразен ежедневный прием мочегонных средств, а не использовать их в режиме «ударных доз».