Хирургическое лечение сердечной недостаточности

1 Реваскуляризация миокарда. Всем больным ИБС с доказанной ишемией мышцы сердца показана реваскуляризация миокарда, так как хронические гипоперфузируемые или «оглушенные» кардиомиоциты могут быть жизнеспособными, но при этом их сократительная функция снижается: они могут находиться в состоянии гипо- и акинезии. Подобный тип нарушения носит название «гибернированный миокард». Следует отметить, что в настоящее время нет рандомизированных и контролируемых исследований по изучению эффективности реваскуляризации у больных без ИБС. Между тем, результаты многочисленных исследований показали, что операционная и послеоперационная летальность после реваскуляризации миокарда, проведенной в терминальной стадии сердечной недостаточности, составляет от 15% до 20%. Поэтому для обобщения данных о выживаемости больных с сердечной недостаточностью после реваскуляризации миокарда необходимо проведение дополнительных исследований.

1 Искусственный водитель ритма. Искусственные водители ритма выполняют несколько функций в терапии сердечной недостаточности:

· коррекция низкой частоты сердечных сокращений при атриовентрикулярной блокаде II-III степени, синдроме слабости синусового узла;

· оптимизация предсердно-желудочкового интервала (синхронизация сокращения предсердий и желудочков или двухкамерная стимуляция) с целью увеличения сердечного выброса. Рандомизированные исследования показали, что установка стимуляторов у больных с атриовентрикулярной блокадой увеличивает продолжительность и качество жизни.

Следует отметить, что в рандомизированных контролируемых исследованиях было обнаружено, что профилактическая двухкамерная стимуляция, проведенная без проявлений брадиаритмии, не улучшала ни насосную функцию сердца, ни клиническое состояние больных. Кроме того, прямых доказательств, что основным механизмом, приводящим к смерти больных, является брадиаритмия, в настоящее время нет. Поэтому при отсутствии документированной брадиаритмии профилактическое применение искусственных водителей ритма не показано.

1 Ультрафильтрация. Ультрафильтрация может устранить отек легких и гипергидратацию у пациентов с сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии. Однако эффект при проведении этой процедуры носит временный характер, поэтому она показана для улучшения состояния больного (для выигрыша времени) в ожидании трансплантации сердца.

1 Трансплантация сердца. Трансплантация сердца в настоящее время является общепризнанным методом лечения.

p Показание к трансплантации сердца – пациенты, у которых тяжелая сердечная недостаточность не имеют альтернативных форм лечения.

Последние рандомизированные исследования показали, что пятилетняя выживаемость больных, получавших после трансплантации сердца трехкомпонентную имуннодепрессивную терапию, составляет 70-80%, причем, 2/3 из них вернулись к работе на полную ставку или с неполным рабочим днем. Основной проблемой трансплантации сердца, помимо дефицита донорских сердец, является отторжение аллотрансплантата, которое является ведущей причиной смерти в течение первого года после пересадки.

r Противопоказания к трансплантации сердца:

· возраст старше 60 лет;

· злоупотребление алкоголем и(или) наркотиками в настоящее время и в прошлом;

· курение: выкуривание более 1 пачки сигарет или папирос в день;

· хроническое психическое заболевание, трудно поддающееся лечению;

· леченный рак в состоянии ремиссии с периодом наблюдения менее 5 лет;· системное заболевание с поражением нескольких паренхиматозных органов;

· неконтролируемая инфекция;

· тяжелая почечная недостаточность с уровнем креатинина > 250 мкмоль/л, хотя некоторые центры проводят трансплантацию сердца у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе;

· стойкое повышение давления в малом кругу кровообращения – средний транслегочный градиент давления > 15 мм рт. ст. и систолические давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.;

· перенесенное в течение 1 года тромбоэмболическое осложнение;

· незаживающая пептическая язва;

· значительное нарушение функции печени;

· другое какое-либо соматическое заболевание с неблагоприятным прогнозом;

· отказ больного от трансплантации сердца.