R Патофизиология митрального стеноза

2 В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. Нарушения гемодинамики без клинических симптомов, характерных для митрального стеноза (доклиническая стадия), определяющихся в настоящее время преимущественно при эхокардиографическом исследовании, наблюдаются при сужении левого атриовентрикулярного отверстия до 3,0-2,5 см2, в то время как клинические проявления отмечаются при стенозе более 2,5 см2. При уменьшении площади левого атриовентрикулярного отверстия менее 2,0 см2 наблюдается увеличение давления в левом предсердии (в норме оно составляет 5 мм рт. ст.), что приводит к увеличению градиента давления между левым предсердием и желудочком, в результате чего кровоток через суженное митральное отверстие практически не нарушается. Затем удлиняется систола левого предсердия вследствие чего кровь поступает в левый желудочек в течение более длительного времени. На этом этапе наблюдается дилатация левого предсердия и при объективном обследовании отмечается увеличение верхней границы сердца.

2 Повышение давления в левом предсердии ретроградно приводит к увеличению давления в легочной артерии, обусловленному за счет:

· пассивного увеличения давления в легочной артерии в результате градиента давления в левом предсердии;

· повышение тонуса и спазм легочных артериол (рефлекс Китаева).

2 При длительной легочной гипертензии отмечаются органические (склеротические) изменения сосудов с последующей их облитерацией. Они, как правило, необратимы и стойко поддерживают высокий уровень легочной гипертензии даже после устранения стеноза. Повышение давления в легочной артерии приводит к гипертрофии правого желудочка, что затрудняет отток крови из правого предсердия. При объективном обследовании выявляется увеличение границы сердца вправо. Кроме того, при аускультации сердца обычно выслушивается акцент II тона на легочной артерии как проявление легочной гипертензии. При выраженной гипертрофии правого желудочка может быть выявлен «сердечный горб», захватывающий нижнюю область грудины и определяющиеся пальпаторно: ощущаются усиленные толчки правого желудочка о грудину во время его сокращения.

2 При развитии митрального стеноза менее 2,0-2,5 см2 при объективном обследовании наблюдается протодиастолический шум на верхушке, выслушиваемый сразу после II тона или после «щелчка» открытия митрального клапана, обычно появляющийся через 0,06-0,12 сек. после II тона. Этот феномен связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы (протодиастола), причем, чем короче интервал между II тоном и «щелчком» открытия клапана, тем выраженнее стеноз и выше градиент предсердно-желудочкового давления. Следует отметить, что протодиастолический шум на верхушке обусловлен активным расслаблением левого желудочка, в то время как пресистолический – в результате систолы предсердий (он исчезает при развитии мерцательной аритмии). При выраженном стенозе и повышении давления в a. pulmonalis 2-3 раза от нормы может выслушиваться во втором межреберье слева от грудины шум Грэма-Стила – диастолический шум, обусловленный недостаточностью, клапанов легочной артерии. При присоединении трикуспидальной недостаточности в результате декомпенсации правого желудочка, у мечивидного отростка или с права от него может выслушиваться систолический шум.

Увеличение левого предсердия приводит к сдавлению им левой подключичной артерии (симптом Попова), что проявляется при объективном обследовании как снижение амплитуды пульсовой волны на левой руке или pulsus different, а в редких случаях к дисфагии или осиплости голоса (симптом Ортнера) в результате сдавления предсердием возвратного нерва.

2 При уменьшении поступления крови из левого предсердия в желудочек наблюдаются его «громкие» сокращения, выслушиваемые как “хлопающий” I тон на верхушке (он исчезает при мерцательной аритмии).