R Диагностика митрального стеноза

2 Электрокардиография – признаки «P-mitrale», гипертрофии правого желудочка, а при декомпенсации митрального стеноза – правого предсердия. Алгоритм диагностики гипертрофии предсердий и правого желудочка см. на рис. 7.1., 7.2.

Рис. 7.1. Алгоритм диагностики гипертрофии правого желудочка

RV1 > 7 mm или RV1+ SV5-V6 = 10,5 mm *

Я

RV2 < 2RV1

Я

TV6 > TV2

Я

RaVR > 4 mm

Я

SV1 или SV2 < 2 mm или SV5 > 7 mm

Я

RV5 или RV6 < 5 mm

Я

Гипертрофия правого желудочка

Примечание: * - если нет этого признака, гипертрофия правого желудочка, как привило, отсутствует; гипертрофия правого желудочка диагностируется при наличии первого признака (RV1 > 7 mm или RV1+ SV5-V6 = 10,5 mm) в сочетании с каким-либо критерием, представленным в алгоритме.

Комментарии к рис.7.1.

r Признаки гипертрофии правого желудочка, представленные в алгоритме его диагностики (рис. 7.1.), распределены сверху вниз по наибольшей частоте их встречаемости, причем, без первых двух критериев гипертрофия правого желудочка, как правило, не встречается. r Следует помнить о трех электрокардиографических вариантах гипертрофии правого желудочка.

· rSR’ тип гипертрофии правого желудочка. Этот вариант характеризуется расщепленным комплексом QRS типа rSR’ в отведении V1 с двуми положительными зубцами r и R, причем, последний из них (R) имеет большую амплитуду. Продолжительность комплекса QRS при этом типе, как правило, в пределах нормы.

· R-тип гипертрофии правого желудочка. Этот вариант характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или qR. R-тип гипертрофии обычно наблюдается при выраженной гипертрофии правого желудочка, например, при врожденных пороках сердца, митральном стенозе и т.д.

· S-тип гипертрофии правого желудочка. Этот вариант характеризуется наличием во всех отведениях комплекса QRS rS или RS c выраженным зубцом S. Этот тип гипертрофии обычно встречается при хронических заболеваниях легких с развитием легочного сердца II-IV степени тяжести.

r О степени тяжести гипертрофии правого желудочка обычно судят по количеству выявленных признаков, например, если есть два признака – I , три – II степень тяжести гипертрофии и т.д.

Рис. 7.2. Алгоритм диагностики гипертрофии предсердий.

Комментарии к рис. 7.2.

r При анализе зубца «Р» вначале всегда следует оценить его величину (амплитуду и ширину) во II стандартном отведении. Если амплитуда этого зубца не превышает 2,5 мм, а ширина < 0,11 сек, то гипертрофия предсердий, как правило, отсутствует.

r При гипертрофии левого предсердия («Р-mitrale») амплитуда зубца «Р» в I и II стандартных отведениях > 2,5 мм или ширина этого зубца і 0,11 сек, причем, в отведении V1 преобладает отрицательная фаза зубца «Р» глубиной > 2,5 мм и продолжительностью і 0,04 сек.

r При гипертрофии правого предсердия («Р-pulmonale») амплитуда зубца «Р» во II и III стандартных отведениях > 2,5 мм или продолжительность этого зубца і 0,11 сек, причем, в отведении V1 преобладает положительная фаза зубца «Р» > 2,5 мм и продолжительностью і 0,04 сек.

r При гипертрофии обоих предсердий амплитуда зубца «Р» только во II стандартном отведении > 2,5 мм или ширина этого зубца і 0,11 сек, а в остальных стандартных отведениях может быть в пределах нормы. В отведении V1 двухфазный зубец «Р», причем, «абсолютная» сумма положительной и отрицательной фазы (без учета знака «+» и «-») > 2,5 мм.

Рентгенография грудной клетки. На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клетки изменения могут отсутствовать. Только при рентгеноконтрастном исследовании с барием выявляется отклонение пищевода по дуге радиусом 4-5 см. на уровне левого предсердия. На поздних стадиях развития митрального стеноза на рентгенограммах обнаруживают увеличение 1 и 2 дуг левого контура сердца (1 дуга – левое предсердие, 2 – легочная артерия) и правого желудочка, а также признаки венозного застоя в легких.

Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из наиболее точных неинвазивных методов диагностики митрального стеноза. При исследовании в “В-режиме” выявляются деформированные и (или) кальцинированные створки митрального клапана, уменьшение их расхождения в диастолу, увеличение левого предсердия и правого желудочка, а при поперечном сканировании левого желудочка на уровне митрального клапана можно измерить площадь митрального отверстия. При регистрации эхокардиограммы в “М-режиме” выявляется однонаправленное движение створок митрального клапана, а в ряде случаев – отсутствие их существенного расхождения, т.е. две створки выглядят, как одна. Для иллюстрации приводим эхокардиограмму больного с митральным стенозом в «В-режиме» (рис. 7.3а.) и «М-режиме» (рис. 7.3б.).

Катетеризация сердца. В последние годы с развитием достаточно информативных неинвазивных методов исследования, катетеризация сердца показана в случае несоответствия клинической картины порока и данных эхокардиографии, а также перед комиссуротомией для исключения ИБС. Следует отметить, что критическое сужение коронарных артерий при проведении коронарграфии выявляется, по данным разных авторов, у 25-30% больных с гемодинамически значимым митральным стенозом.

Рис. 7.3а. Эхокардиограмма больного с митральным стенозом в «В-режиме».

Лп – левое предсердие, Ао – аорта, Лж – левый желудочек, Пж – правый желудочек, Мк – створки митрального клапана, Ак – створки аортального клапана, находящиеся в фазу диастолу (сомкнуты). Расхождение сворок митрального клапана в диастолу составляет 6 мм.

Рис. 7.3б. Эхокардиограмма больного с митральным стенозом в «М-режиме». Вверху «М-режитма» представлена аппликация контуров левого желудочка.

Лп – левое предсердие, Ао – аорта, Лж – левый желудочек, Пж – правый желудочек, Пер. – межжелудочковая перегородка, Мк – створки митрального клапана, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка. Расхождение сворок митрального клапана в диастолу составляет 6 мм.