Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Консервативное лечение больных с митральным стенозом.




Читайте также:
  1. Quot;Влажное лечение".
  2. R Консервативное лечение больных с трикуспидальной недостаточностью.
  3. R Лечение желудочковой тахикардии.
  4. R Профилактика и лечение фибрилляции желудочков
  5. R Уровень активности больных инфарктом миокарда
  6. А. Регистрация больных ОКИ
  7. Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому.
  8. Адреногенитальный синдром. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение.
  9. Аллергические заболевания конъюнктивы. Их лечение и профилактика.
  10. Анаэробная инфекция ран. Факторы. Ранняя диагностика клинических форм. Профилактика и лечение на этапах медэвакуации.

Консервативное лечение больных с митральным стенозом показано, когда площадь митрального отверстия > 1,5 см2 и сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим больным показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и гемодинамического прогрессирования митрального стеноза. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования стеноза является возникновение микротрещин клапанов в результате разницы градиента давления между левым предсердием и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давления усиливается при уменьшении площади стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, а также при стрессах, физических нагрузках, острых респираторных заболеваниях и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давления между левым предсердием и желудочком.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных митральным стенозом. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики и ингибиторы АПФ. Следует отметить, что сердечные гликозиды до развития трикуспидальной недостаточности обычно малоэффективны.

· Профилактика наджелудочковых нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе наиболее часто наблюдаются пароксизмы мерцания предсердий. Предвестником этой аритмии нередко являются наджелудочковые экстрасистолы. При их появлении показаны небольшие (субтерапевтические) дозы b-адреноблокаторов, например, метопролол в дозе 25-100 мг, соталол - 40-80 мг в сутки или верапамил - 80-160 мг в сутки. Лечение и профилактика пароксизмальной формы мерцания и трепетания предсердий проводится так же, как у больных ИБС (см. выше, главу 5.4.3. «Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий»). У больных митральным стенозом показанием к проведению электрической кардиоверсии (электроимпульсной терапии) для купирования фибрилляции и трепетания предсердий являются: продолжительность аритмии < 6 месяцев, возраст < 45 лет, левое предсердие < 5,0 см., площадь митрального отверстия > 1,5 см2. При неэффективности электроимпульсной терапии показано уменьшить частоту сердечных сокращений путем использования дигоксина с верапамилом или дигоксина с метопрололом. Повторное проведение электрической кардиоверсии возможно через 6 месяцев, при условии, что больной постоянно получает непрямые антикоагулянты, например, фенилин. Следует отметить, что у ряда пациентов, несмотря на проводимую фармакотерапию, уменьшить тахисистолию не удается, что обычно обусловлено гипертензией малого круга кровообращения > 60 мм рт. ст. У этих пациентов показано хирургическое лечение с последующим назначением препаратов, уменьшающих частоту сердечных сокращений.



· Профилактика тромбоэмболий большого и малого кругов кровообращения. Показанием к постоянному приему антикоагулянтов у больных с митральным стенозом являются следующие: 1) постоянная форма фибрилляции предсердий; 2) тромбоэмболии в анамнезе; 3) дилатация левого предсердия (> 4,0 см) и пароксизмальная форма мерцания предсердий. Некоторые авторы выделяют показанием к приему антикоагулянтов снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия (по данным чреспищеводной эхокардиографии) < 25 cм/сек. (Иванова Н.В. и соавт., 1997).



r В настоящее время основным методом лечения митрального стеноза является проведение комиссуротомии.

2 Показание к оперативному лечению:

· Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения (абсолютное показание);· Гемодинамически выраженный (критический) митральный стеноз с площадью митрального отверстия < 1,5 см2;

· Увеличение давления в легочной артерии і 60 мм рт. ст. (по данным, полученным при проведении вентрикулографии и (или) эхокардиографии).

В настоящее время выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

· Баллонная комиссуротомия;

· Открытая комиссуротомия;

· Протезирование митрального клапана.

Эффективность баллонной и открытой комиссуротомии, по результатам разных авторов, сопоставимы между собой: средняя продолжительность хорошего результата после комиссуротомии составляет 10 лет, а после протезирования – 15 лет (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, Braunwald E., 1988, 1997).

2 Показания к баллонной комиссуротомии:

· Гибкие и подвижные створки;

· Отсутствие выраженного (не более I степени) кальциноза створок митрального клапана;

· Отсутствие поражения подклапанных структур левого атриовентрикулярного отверстия;

· Отсутствие митральной регургитации (не более I степени);

· Отсутствие тромбов в полостях сердца;

· Невозможность выполнения открытой митральной комиссуротомии из-за сопутствующих заболеваний или тяжелого состояния пациента.

Противопоказания к проведению баллонной комиссуротомии:

Недавний (< 6 месяцев) эпизод тромбоэмболии, например, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.



Прогноз и послеоперационная летальность после проведения комиссуротомии зависят от исходного состояния кровообращения (смертность возрастает с увеличением функционального класса сердечной недостаточности), сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. По данным разных авторов, послеоперационная летальность после проведения комиссуротомии и протезирования митрального клапана, в среднем, составляет 1% и 8%-10% соответственно. После проведения оперативного вмешательства, при исходном II-III функциональном классе сердечной недостаточности, летальность больных за 20 лет составляет, в среднем, 10%, а без хирургической коррекции этого порока за 5 лет – 40%, за 10 – 65%.

После хирургического вмешательства необходимо проведение мероприятий, описанных выше, в разделе консервативное лечение больных с митральным стенозом.

 


Дата добавления: 2014-11-13; просмотров: 12; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.016 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты