Тактика ведения больных с митральной недостаточностью.

2Консервативное лечение больных с митральной недостаточностью.

Консервативное лечение больных с митральной регургитацией показано при «мягкой» и «умеренной» степени, когда сердечная недостаточность соответствует I-II функциональному классу по NYHA. Этим пациентам показано проведение следующих мероприятий:

· Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и гемодинамического прогрессирования митральной недостаточности. В настоящее время считается, что основной причиной прогрессирования порока является возникновение микротрещин эндотелия (эндокарда) клапанов в результате повреждения створок неравномерным турбулентным током крови регургитации, а также из-за разницы градиента давлений между левым предсердием и желудочком, что приводит к усилению деформации створок клапанов. Повышение градиента давления усиливается при стрессах, физическом перенапряжении и т.д. Поэтому пациентам с этим пороком противопоказаны нагрузки, приводящие к увеличению объемной скорости кровотока и повышению градиента давлений между левым предсердием и желудочком. Кроме того, при малейшей опасности бактериемии (инфицированная ссадина, пневмония, фурункул, удаление кариозного зуба и т.д.) необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита, заключающуюся в использовании коротких курсов современных антибактериальных препаратов.

· Профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных с митральной регургитацией. Для коррекции гемодинамических нарушений показано использование средств, уменьшающих приток крови к сердцу: нитраты, диуретики и ингибиторы АПФ. Следует отметить, что в настоящее время сердечные гликозиды широко используются для улучшения функции левого желудочка при хронической митральной недостаточности, в том числе для уменьшения частоты сердечных сокращений при хронической форме фибрилляции предсердий.

· Профилактика наджелудочковых нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе наиболее часто наблюдаются пароксизмы мерцания предсердий. Предвестником этой аритмии нередко являются наджелудочковые экстрасистолы. При их появлении показаны небольшие дозы b-адреноблокаторов, например, метопролол в дозе 25-50 мг, соталол - 40-60 мг в сутки, реже -верапамил - 80-160 мг в сутки, сердечные гликозиды. Следует отметить, что чем больше расширен левый желудочек, тем с большей осторожностью следует назначать b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Лечение и профилактика пароксизмальной формы мерцания и трепетания предсердий проводится так же, как у больных ИБС (см. выше, главу 5.4.3. «Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий»).

· Профилактика тромбоэмболий большого и малого кругов кровообращения. Показанием к постоянному приему антикоагулянтов у больных с митральной недостаточностью являются следующие: 1) постоянная форма фибрилляция предсердий; 2) тромбоэмболии в анамнезе; 3) дилатация левого предсердия (> 4,0 см) и пароксизмальная форма мерцания предсердий. r В настоящее время основным методом лечения митральной недостаточности является хирургическая коррекция порока.

2 Показание к оперативному лечению:

· Сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

· Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения и сердечная недостаточность I-II функционального класса по NYHA (абсолютное показание);

· Инфекционный эндокардит митрального клапана (с митральной регургитацией) при неэффективности антибиотикотерапии;

· Признаки значительной систолической дисфункции левого желудочка.

+ В настоящее время выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

· Пластика митрального клапана;

· Протезирование митрального клапана.

Прогноз и послеоперационная летальность при митральной недостаточности зависят от исходного состояния кровообращения (смертность возрастает с увеличением функционального класса сердечной недостаточности), сопутствующих заболеваний и опыта хирургической бригады. Оперативное лечение малоэффективно при вторичной митральной недостаточности, например, вызванной дилатационной кардиомиопатией, а также при исходно сниженной фракции выброса левого желудочка - < 30%. Ведение больных с протезами митрального клапана.

2 Антикоагулянтная терапия. После протезирования митрального клапана всем больным показана терапия фенилином в суточной дозе, составляющей до 90 мг при уменьшении содержания протромбина до 50-60%. При отсутствии стойкого снижения протромбина, к этому препарату можно добавить 80-100 мг ацетилсалициловой кислоты или курантил 75 мг в сутки. Следует отметить, что у молодых женщин дозу фенилина необходимо уменьшить вдвое за 5 дней до менструации. В тех случаях, когда антикоагулянтная терапия противопоказана, в том числе из-за геморрагических эпизодов и т.д., можно использовать такие препараты, как вессел-дуе F, фраксипарин, ацетилсалициловую кислоту или курантил.

2 Профилактика возвратных ревмокардитов, вторичных бактериальных эндокардитов и сердечной недостаточности проводится так же, как и до хирургического лечения (см. выше).