Патофизиология аортальной недостаточности.

В настоящее время ориентиром в оценке степени тяжести аортальной недостаточности является степень регургитации крови из аорты в левый желудочек, определяемая с помощью допплерэхокардиографии по величине полуспада давления в корне аорты (aortic insuffision). Аортальная недостаточность, согласно изменениям этого критерия, подразделяется на три степени тяжести:

I степень (мягкая) - aortic insuffision > 450 мс;

II степень (умеренная) - aortic insuffision от 200 до 450 мс;

III степень (тяжелая) - aortic insuffision < 200 мс.

Примечание: * - градиент давления определяется с помощью эхокардиографии или ветрикулографии.

2 Регургитация крови в диастолу из аорты в левый желудочек приводит к гипертрофии и дилатации желудочка и при объективном обследовании отмечается увеличение границы сердца влево. При пальпации верхушечный толчок усилен, разлитой, смещен влево. Гипертрофия и дилатация левого желудочка может десятки лет поддерживать ударный и минутный объем крови в пределах нормальных величин, несмотря на регургитацию крови в желудочек. Следует отметить, что у пациентов с резко выраженной недостаточностью аортального клапана параметры гемодинамики в покое часто отмечаются в пределах нормы. Другим механизмом компенсации является увеличение частоты сердечного ритма, ограничивающей вследствие уменьшенной диастолы возврат крови из аорты в левый желудочек. 2 При регургитации крови из аорты в левый желудочек отмечаются «завихрения» крови и турбулентный кровоток в аорте, а также часто колебания стенок аорты в диастолу передаются на межжелудочковую перегородку. При аускультации над аортой и в точке Боткина выслушивается, как правило, мягкий, а реже - грубый диастолический шум. Вследствие снижения сократительной функции сердца при аускультации также отмечается ослабление I тона на верхушке. Кроме того, в позднем периоде диастолы ток крови, возвращающейся в левый желудочек, может открыть переднюю створку митрального клапана и войти в предсердие, вследствие чего на верхушке перед систолой выслушивается пресистолический шум (Флинта).

2 Увеличение ударного объема левого желудочка вследствие обратного поступления крови в желудочек в диастолу приводит к повышению систолического артериального давления, а из-за отсутствия периода замкнутых аортальных клапанов снижается диастолическое артериальное давление. В результате повышения пульсового давления в аорте и периферических артериях и быстрого его спада вследствие регургитации крови пульс «высокий и быстрый». При легком сдавлении ногтевого ложа наблюдается пульсация в «такт с работой сердца» на границе белой и красной зоны (в области нажатия на ноготь кровь «выдавливается» из капилляров и эта зона становится белой, вследствие чего визуально отмечается линия, разграничивающая белую и розовую зоны, которая переполнена кровью) (симптом Квинке). Кроме того, можно видеть переполнение в систолу периферических артерий (лучше всего видны каротидные артерии), что получило название «пляска каротид». При аускультации крупных периферических артерий определяется «двойной» тона Траубе и «двойной» шум Дюрозье. Шум и тон лучше выслушивается при сдавлении фонендоскопом аускультируемую артерию и чаще всего выявляются на бедренной артерии. Следует отметить, что вследствие пониженного давления в период диастолы уменьшается кровоснабжение гипертрофированного миокарда, что объясняет часто наблюдающиеся стенокардитические боли при недостаточности клапанов аорты.

2 При продолжительной аортальной недостаточности дилатация левого желудочка приводит к развитию относительной митральной недостаточности, вследствие чего возникает застой в малом кругу кровообращения. Следует отметить, что при первых приступах сердечной астмы (без хирургического лечения) продолжительность жизни больных с аортальной недостаточностью, как правило, не превышает 1-3 лет.