Исторические типы смертности. Мировой опыт показывает, что тенденция эволюции здоровья, смертности людей и продолжительности жизни с начала XX века формируется не случайно

Мировой опыт показывает, что тенденция эволюции здоровья, смертности людей и продолжительности жизни с начала XX века формируется не случайно. Несмотря на огромное многообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, повсеместно прослеживается единая направленность изменений, имеющих закономерный характер. Она обнаруживается в сходной динамике показателей смертности и продолжительности жизни, уровня здоровья, в однотипных сдвигах структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов.

Обобщение закономерностей, предопределяющих такую общую направленность изменений, привело к появлению теоретической концепции, которая была названа эпидемиологическим переходом. Суть его заключается в замене «старой» структуры заболеваемости и смертности по причинам, обусловленным преимущественно внешними факторами (инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания и т.п.), «новой» структурой с преобладанием болезней и причин смерти, связанных с естественным старением человеческого организма (болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания). Такое изменение структуры патологии приводит к отодвиганию основной массы заболеваний и смертей к более поздним возрастам и, следовательно, к росту средней продолжительности жизни.

Историческая типология смертности непосредственно основана на концепции эпидемиологического перехода.

В соответствии с общей схемой периодизации демографической истории можно выделить три исторических типа смертности: архетип, традиционный и современный. Такая периодизация позволяет в предельно укрупненном виде рассмотреть основные этапы взаимоотношения человека и смерти, как оно складывалось на протяжении десятков тысячелетий, показать генеральную историческую тенденцию повышения эффективности социального управления смертностью.

С того момента, как человек отделился от животного мира, его смертность стала объектом социального управления, пусть поначалу весьма несовершенного. Тогда и сформировался архетип, сохранявшийся без принципиальных изменений на протяжении десятков тысячелетий. Уже тогда жизнь человека зависела от неблагоприятных внешних факторов намного меньше, чем жизнь животных, но по сравнению с последующими этапами развития человечества эффективность социального управления смертностью в этот период была крайне низкой. И лишь когда развитие производительных сил открыло новые возможности ограждения человеческой жизни от враждебных ей воздействий среды, появились и первые признаки нового типа смертности.

В дальнейшем новые социальные и экономические условия, сложившиеся благодаря «сельскохозяйственной революции» эпохи неолита, создали новую демографическую ситуацию. Основополагающим фактором изменения демографических условий было значительное снижение уровня смертности и соответственно увеличение длительности жизни. Возникновение производящей экономики резко уменьшило зависимость людей от неконтролируемых ими стихийных сил. Более эффективные и надежные способы получения продовольствия, совершенствование орудий труда, переход к оседлости, улучшение жилищ и другие изменения преобразовали материальные условия жизни первобытного общества, расширили кругозор человека, углубили его знания об окружающем мире, повысили его предусмотрительность и активность. Все это послужило мощной материальной основой повышения защищенности человеческой жизни, создало объективные предпосылки удлинения ее сроков.

Одно из важнейших социально-экономических следствий возникновения аграрной экономики связано с появлением прибавочного продукта, а значит, изменением экономической ценности человека, который стал экономически рентабельным, превратился в элемент богатства. Жизнь людей, по крайней мере некоторых, приобрела индивидуальную ценность, что требовало определенных личных и общественных усилий, направленных на ее охрану. Все эти изменения стали одновременно и причиной, и следствием отхода от первобытных демографических отношений. Высокая смертность, свойственная ее архетипу, становится не только материально преодолимой, но и социально неприемлемой. В обществе формируется совершенно иное, чем прежде, отношение к жизни и смерти, которое определяется важнейшим компонентом складывающихся в это время новых демографических отношений. Оно впитывается новой культурой, новой этикой, постепенно закрепляется в разного рода законодательных актах, нравственных и религиозных правилах, регламентировавших отношения между людьми, и в соединении с изменившимися материальными условиями человеческого существования приводит к повышению эффективности социального управления смертностью.

Значение контроля над экзогенными факторами смертности, установленного на этой стадии развития и бывшего для своего времени огромным шагом вперед, ни в коем случае не следует переоценивать. Он осуществлялся полуосознанно и не мог быть ни последовательным, ни всеобъемлющим, ни достаточно эффективным. Тем не менее шаг был сделан, и целая пропасть отделила смертность традиционного типа, свойственную всем аграрным классовым обществам, от смертности, характерной для ее архетипа, господствовавшего на протяжении десятков тысячелетий у донеолитических первобытных собирателей и охотников.

Смертность традиционного типа складывалась из двух компонентов: из нормальной смертности, наблюдавшейся в относительно благоприятные периоды при отсутствии каких-либо пертурбационных событий, и катастрофической смертности, свойственной периодам, особо неблагоприятным (засуха, эпидемии, войны), годам демографических кризисов.

Главная причина нормальной смертности — болезни, причем не эпидемии, которые возникали местами, а затем распространялись на огромные территории, а болезни, ежедневно и ежечасно порождавшиеся самими условиями существования людей: плохим питанием, тяжелым трудом, антисанитарным состоянием жилищ, отсутствием правильных санитарно-гигиенических представлений и т.п. Обычные социально-экономические и санитарно-гигиенические условия жизни людей во всех аграрных обществах позволяли лишь немногим родившимся дожить до того возраста, когда исчерпывалась естественная жизнеспособность человеческого организма. Большинство людей погибало от внешних причин, которые при других жизненных условиях могли бы быть устранены.

В вопросах жизни и смерти человек традиционного общества полагался больше на Бога, чем на самого себя, вел себя пассивно, неизбирательно. Он подчинялся некоторым переходящим из поколения в поколение и обязательным для всех правилам, регламентирующим, скажем, способы ухода за младенцами, особенности питания и т.п., не задавая себе вопроса о том, вредны они для здоровья или полезны. Среди этих правил могли быть и рациональные с точки зрения борьбы со смертью, но каждый отдельный человек выполнял их, не осознавая их рационального смысла. По словам русского гигиениста Г.В. Хлопина, сознание, что здоровье есть общественное благо, подлежащее защите общества или государства, явилось прежде, чем каждый член общества из развитого чувства самосохранения научился ценить здоровье для себя лично.

Историко-демографический анализ смертности не позволяет увидеть в ее динамике на протяжении тысячелетий никакой сколько-нибудь определенной тенденции. В Европе XVII века смертность была столь же высокой, а средняя продолжительность жизни столь же низкой, как в Древнем Риме или в Древнем Египте. Традиционный тип смертности безраздельно господствовал во всем мире вплоть до XVIII века, хотя предпосылки его преодоления складывались на протяжении предшествующих столетий, начиная по крайней мере с эпохи Великих географических открытий XVI в., резко ускоривших изменения как материальных условий существования европейского общества, так и социальных отношений внутри него. Но только победа буржуазного способа производства и появление на исторической арене промышленного капитализма сделали возможным скачкообразное повышение эффективности социального управления смертностью, проявившееся в резком ограничении действия ее экзогенных факторов. С этого момента и начался, собственно, переворот в смертности, смена ее исторического типа.

Можно предположить, что уже в XVIII в., когда впервые было значительно ограничено действие причин катастрофической смертности, намечались и первые перемены в структуре причин нормальной смертности в спокойные, некризисные годы. Они, естественно, вытекали из всех перемен в экономических и социальных условиях жизни западноевропейского общества, которые к XVIII в. стали уже достаточно ощутимыми.

Развитие крупной промышленности сделало возможным техническое переустройство жизни людей, строительство более благоустроенных жилищ, развитие санитарной техники и оздоровление населенных мест. Уже в начале XIX в. стали осуществляться первые мероприятия по реконструкции городов, созданию централизованных систем водоснабжения, канализации, очистки. Впоследствии они принесли плоды в виде резкого сокращения смертности от таких болезней, как сыпной тиф, чума, холера, дизентерия и других желудочных заболеваний. Большое значение имели новые методы очистки питьевой воды, стерилизации пищевых продуктов, отопление и освещение жилищ и производственных помещений, постепенное изменение условий труда, развитие техники безопасности и т.д. Развитие технологии изменило требования, которые производство предъявляло к квалификации, культуре и уровню здоровья работника. Это и послужило толчком к некоторому улучшению условий жизни и росту ее продолжительности.

Снижение смертности тесно связано не только с материальным производством, но и с производством самих людей. Для того чтобы при малой средней продолжительности жизни поддерживалась неизменная численность населения, необходимо, чтобы каждая женщина рождала в среднем 4,5 ребенка, так как высокая смертность приводит к тому, что к концу детородного периода мать будет иметь в среднем двух живых детей. При средней продолжительности жизни 68 лет тот же результат, как в смысле поддержания неизменной численности населения, так и в смысле числа живых детей к 55—59 годам, достигается примерно ценой 2,2 рождения в среднем на одну женщину. Буржуазное государство, как правило, было заинтересовано в поддержании стабильной численности населения или даже медленном ее росте. И ситуация «низкая смертность — низкая рождаемость» оказалась для него более «выгодной», чем прежняя — «высокая смертность — высокая рождаемость».

В снижении смертности сыграло роль также осознание самоценности человеческой жизни, которое возникло еще в эпоху Возрождения и крепло по мере прогресса науки и перестройки общественного сознания. Уже к XIX веку проблема смерти была осмыслена и прочувствована (по крайней мере в Западной Европе) как проблема собственной кончины, «своей» смерти. На смену невозмутимому «все умрем» пришло трагическое осознание неизбежной гибели собственной личности, уникальной и неповторимой. Это новое видение смерти оказало огромное влияние на все мироощущение людей той эпохи, но особенно важно то, что новое отношение к смерти не могло не пробудить активности человека, его стремления противостоять смерти и если не устранить ее совсем, то отодвинуть как можно дальше.

В XIX столетии ускорились начавшиеся еще в XVII—XVIII вв. изменения в личной гигиене. На протяжении XVII—XVIII вв. обычаи не есть руками, ежедневно умываться, менять белье и т.п. постепенно распространялись среди богатой части населения европейских стран, но только в XIX веке они стали прочно входить в быт народа. Этому способствовали, с одной стороны, преодоление замкнутости сельской жизни и ускорившееся распространение новых культурных навыков, с другой — серийное производство более рациональной и гигиеничной одежды, дешевых товаров массового потребления (белья, посуды), доступных гигиенических средств (мыла и прочих), медикаментов и т.п.

Огромную роль в борьбе с экзогенной смертностью сыграл прогресс медицины, который в значительной степени базировался на развитии и успехах химии и биологии. Еще в конце XVIII в. Э. Дженнер открыл метод создания надежного иммунитета против одной из самых страшных болезней — оспы, что не только сделало возможным полную ликвидацию этой болезни, но впервые показало огромную эффективность принципа, которому суждено было стать одним из краеугольных камней профилактической медицины — принципа индивидуальной защиты человеческого организма.

Применение этого принципа в борьбе с оспой оставалось исключением в медицинской практике до последней трети XIX в., когда, прежде всего благодаря работам Л.Пастера, была создана бактериологическая теория болезней и указан принципиальный путь борьбы с ними. Этот путь вел не только к надежной профилактике инфекционных заболеваний с помощью вакцинации, но, как показало развитие микробиологии уже в XX веке, и к чрезвычайно эффективному лечению многих из них, в том числе таких опасных, как сифилис, туберкулез, полиомиелит. Важное место занимает разработка современных методов антисептики, рентгенодиагностики и ряд других достижений медицинской науки. О некоторых успехах медицины можно судить, прослеживая динамику ряда причин смерти с середины XIX века на примере Англии и Уэльса (табл. 7).

Таблица 7